Usuwanie złamanych narzędzi –opis przypadków klinicznych

Niepowodzenia związane z usuwaniem złamanych narzędzi nie wiążą się automatycznie z niepowodzeniem ostatecznego leczenia zęba. Operator może wciąż starać się ominąć złamany instrument, wybrać metodę chirurgiczną leczenia lub poczekać i obserwować ząb. Jednak, działając wg zasady „kto nie ryzykuje, ten nie wygrywa”, trzeba zawsze przynajmniej spróbować usunąć z kanału złamane narzędzie.

Przypadek 1
Do naszego gabinetu została skierowana 27-letnia kobieta. Była ogólnie zdrowa i zgodnie ze skalą Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) uzyskała ocenę 1 pkt. Z powodu zapalenia ozębnej przywierzchołkowej pacjentka miała nieznacznie nasilone objawy kliniczne zęba #30 (46). Została poinformowana przez kierującego ją dentystę, że w jej zębie znajduje się złamany instrument i aby umożliwić prawidłowe wyleczenie zęba, w pierwszej kolejności trzeba usunąć narzędzie.

Przed rozpoczęciem leczenia wykonano aktualne zdjęcie diagnostyczne. W tym wypadku badanie
radiologiczne (Ryc. 1) wykazało nie jeden, lecz 2 złamane narzędzia w korzeniu mezjalnym – po jednym w każdym z kanałów mezjalnych. Następnie na ząb założono koferdam i usunięto wypełnienie z korony zęba. Uzyskano dostęp do kanałów w linii prostej. Jest to niezbędne w celu odsłonięcia i wizualizacji złamanego narzędzia. Do powiększenia ujść kanałów mezjalnych zastosowano wiertła Gates- Glidden (DENTSPLY Maillefer). Po odsłonięciu instrumentu w kanale mezjalnym policzkowym zmodyfikowano wiertło Gatek Glidden nr 3 poprzez usunięcie jego wierzchołka (Ryc. 2). W ten sposób udało się uzyskać „agresywne” wiertło, które umożliwiło opiłowanie złamanego narzędzia. Po tej operacji instrument stał się dobrze widoczny (Ryc. 3). Następnie zastosowano ultradźwięki, aby poluzować złamany fragment. Użyto do tego celu końcówki ProUltra tips (DENTSPLY Maillefer) wykonanej z azotku cyrkonu i tytanu.

Ok. 1,5 godz. po rozpoczęciu leczenia fragment został poluzowany, ale nadal tkwił w kanale. Postanowiliśmy pozostawić go na miejscu i umówić pacjentkę na kolejną wizytę. Do części koronowej kanałów mezjalnych wprowadzono pastę z wodorotlenku wapnia (UltraCal XS, Ultradent), a ząb został zabezpieczony cementem szkło-jonomerowym (Fuji IX GP Fast, GC) i kulką z waty. Podczas następnej wizyty ząb został ponownie odizolowany od środowiska jamy ustnej i otwarty. Wodorotlenek wapnia usunięto przy pomocy 10% kwasu cytrynowego i pasywnych ultradźwięków końcówką IRRISAFE tip (Satelec). Po raz kolejny zastosowano ultradźwięki. Po 5 min z kanału mezjalnego policzkowego został usunięty fragment narzędzia. Po kolejnych 5 min usunięto złamany fragment z kanału mezjalnego językowego. Podczas, gdy usuwanie instrumentu z kanału mezjalnego policzkowego było bardzo czasochłonne, usuniecie narzędzia z kanału mezjalnego językowego było zaskakująco łatwe. To jasno uwydatnia wspomniany zakres stopnia trudności usuwania złamanych instrumentów.

Po usunięciu obu narzędzi wyznaczono długość roboczą w kanałach mezjalnych przy pomocy endometru (Root ZX Mini, Morita). Stworzono tor wprowadzania narzędzia i kanały mezjalne zostały wstępnie opracowane przy pomocy ProTaper S1 (DENTSPLY Maillefer). Kanały zostały obficie przepłukane 3% podchlorynem sodu. Następnie usunięto gutaperkę z kanału dystalnego przy pomocy narzędzia ProFile rozmiaru 25.06 (DENTSPLY Maillefer) z prędkością obrotową 500 rpm, stosując Xsmart Easy endodontic motor (DENTSPLY Maillefer). Do zmiękczenia gutaperki nie było konieczne użycie środków chemicznych. Ścianki kanału zostały oczyszczone przy pomocy Micro-Debriders (DENTSPLY Maillefer) w celu usunięcia pozostałości gutaperki. Wszystkie kanały opracowano narzędziami ProFile do rozmiaru 40.06. Ostateczne opracowanie części wierzchołkowej wykonano przy pomocy K-Flexo files (DENTSPLY Maillefer). Warstwę mazistą usunięto poprzez płukanie kanału 10% kwasem cytrynowym. Do ostatniego płukania zastosowano sterylną sól fizjologiczną. Dopasowano ćwieki gutaperkowe o odpowiednim stopniu rozbieżności (Ryc. 4) i sprawdzono ich zaklinowanie w kanale. Jako uszczelniacz zastosowano Topseal (DENTSPLY Maillefer).

Wypełnienie kanałów wykonano metodą kondensacji ciągłej fali (continuous wave of condensation technique) przy pomocy Elements Obturation Unit (SybronEndo). Po wypełnieniu kanałów (Ryc. 5) wykonano wypełnienie tymczasowe z cementu szkło-jonomerowego (Fuji IX GP Fast). Zdjęcia rtg po ostatecznym wypełnieniu (Ryc. 6, 7) zrobiono w projekcji skośnej i metodą równoległą. Na zdjęciach widać 2 całkowicie oddzielne kanały mezjalne, a to oznacza, że zabieg usunięcia złamanych instrumentów z tych kanałów zakończył się sukcesem. Rokowanie w tym przypadku było pomyślne i pacjentka została skierowana z powrotem do lekarza prowadzącego w celu ostatecznej odbudowy korony.
embedImagecenter("Imagecenter_1_372",372, "large");

Przypadek 2
Do naszego gabinetu został skierowany 19-letni mężczyzna. Był on ogólnie zdrowy, jego stan oceniono na 1 pkt. w skali ASA. Dentysta, który skierował pacjenta, podczas wykonywania zabiegu leczenia endodontycznego zęba #4 (15) złamał w kanale wąski instrument – zgodnie ze skierowaniem
najprawdopodobniej pilnik K rozmiar 10 lub 15. Leczenie było niezbędne z powodu urazu, któremu pacjent uległ. Guzek policzkowy zęba uległ odłamaniu i doszło do obnażenia miazgi.

Wykonano aktualne zdjęcie diagnostyczne (Ryc. 8), na podstawie którego stwierdzono, że złamany fragment znajduje się ok. 5 mm od wierzchołka. Ząb odizolowano za pomocą koferdamu i stworzono dostęp przez wypełnienie czasowe, które zostało założone przez kierującego dentystę.

Po otwarciu zęba, przy pomocy 10% kwasu cytrynowego i pasywnych ultradźwięków usunięte zostały pozostałości wodorotlenku wapnia. Ponieważ kanał w części środkowej i koronowej był bardzo szeroki, złamany instrument uwidoczniono od razu (Ryc. 9). Pozwoliło to na postępowanie bardzo zachowawcze i oszczędzające tkanki. Znając pozycję w kanale i kształt kanału, spodziewano się podzielenia kanału w części wierzchołkowej. Po zbadaniu przy pomocy wąskiego pilnika K potwierdzono drożność części podniebiennej.

Narzędzie zostało złamane w kanale policzkowym. Do poluzowania go zastosowano tytanową końcówkę ProUltra tip #8 (DENTSPLY Maillefer). Kanał obficie przepłukano 5% podchlorynem
sodu. Złamany instrument został usunięty (Ryc. 10), następnie wyznaczono długość roboczą i rozpoczęto opracowywanie kanałów przy pomocy narzędzi niklowo-tytanowych (Twisted Files, SybronEndo). Oba kanały opracowano do rozmiaru 25.08 Twisted File. Wybrano pilnik główny niewielkiej średnicy z powodu podzielenia kanału blisko wierzchołka (Ryc. 12) i w celu zminimalizowania ryzyka złamania kolejnego instrumentu ze względu na naprężenia wyczuwane podczas opracowywania.

Ostateczne opracowanie części wierzchołkowej wykonano przy pomocy K-flexofiles rozmiar 25.
Warstwa mazista została usunięta z użyciem 10% kwasu cytrynowego. Ostatnie płukanie kanału wykonano sterylną solą fizjologiczną. Dopasowano ćwieki gutaperkowe o odpowiednim stopniu rozbieżności i sprawdzono ich zaklinowanie (Ryc. 13). Jako uszczelniacza użyto Topseal. Oba kanały wypełniono zgodnie z techniką kondensacji fali ciągłej przy pomocy Elements Obturation Unit.

Po wypełnieniu kanałów (Ryc. 14, 15) założono tymczasowe wypełnienie z cementu szkło-jonomerowego wraz z kulką z waty, która została zamoczona w mieszaninie alkoholu i chlorheksydyny, a następnie wysuszona sprężonym powietrzem przed wprowadzeniem do ubytku. Po ostatecznym wypełnieniu kanałów wykonano zdjęcia rtg (Ryc. 16, 17) w projekcji skośnej i metodą równoległą. Rokowanie dla tego przypadku było pomyślne i pacjent został skierowany do swojego lekarza prowadzącego w celu wykonania odbudowy korony.

Podsumowanie
Usuwanie złamanych narzędzi może być bardzo trudne i zajmować dużo czasu. Dr Marga Ree napisała kiedyś na forum ROOTS, że nauczyła się, iż w endodoncji chodzi o 3 rzeczy: pasję , wytrwałość i cierpliwość – to bardzo trafne określenie w przypadku usuwania złamanych
narzędzi.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.