DT News - Poland - Leczenie chirurgiczne torbieli żuchwy – opis przypadków

Search Dental Tribune

Leczenie chirurgiczne torbieli żuchwy – opis przypadków

D. Dudek, E.Reichman-Warmusz, K. Helewski, M. Matusek, K. Sołtykiewicz, G. Kowalczyk-Ziomek , G. Wyrobiec, R.Wojnicz

D. Dudek, E.Reichman-Warmusz, K. Helewski, M. Matusek, K. Sołtykiewicz, G. Kowalczyk-Ziomek , G. Wyrobiec, R.Wojnicz

pią. 25 kwietnia 2014

ratować

Autorzy prezentują 2 przypadki wystąpienia torbieli korzeniowych u 27-letniego mężczyzny i 26-letniej kobiety. Powolny i rozprężający wzrost zmian nie dawał żadnych objawów klinicznych. Torbiele wykryto przypadkowo. Wykonano zabiegi operacyjne ich wyłuszczenia w połączeniu z leczeniem endodontycznym i augmentacją ubytków kostnych.

Torbiele korzeniowe powstają w wyniku martwicy miazgi zębów spowodowanej przez czynniki zapalne, urazowe lub jatrogenne. Procesy komórkowe o charakterze zapalnym zachodzące poza wierzchołkiem martwego zęba doprowadzają po pewnym czasie do powstania torbieli. Rozprężający i powolny wzrost zmiany może być często bezobjawowy3,4.
Rozwój endodoncji jako gałęzi stomatologii z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi, technik i materiałów wypełniających pozwala na znaczne zredukowanie występowania okołowierzchołkowych zmian zapalnych na różnych etapach morfologicznych. Zapobiega to powstawaniu torbieli korzeniowych. Także znaczny odsetek wykrywanych zmian jest z powodzeniem leczony endodontycznie. Jednak w pewnej liczbie przypadków powikłań zapalnych, jatrogennych i urazowych możliwe jest bezobjawowe powstawanie i wzrost torbieli dochodzących do znacznych rozmiarów. Powoduje to konieczność wdrożenia leczenia chirurgicznego w połączeniu z terapia endodontyczną1-5.

Leczenie operacyjne torbieli kości szczękowych jest w przedmiocie chirurgii stomatologicznej powszechnie znane i praktykowane. Liczne doniesienia z literatury potwierdzają, iż najskuteczniejszą metodą jest doszczętne wyłuszczanie zmian1,3. Dodatkowe wykorzystanie technik mikrochirurgii endodontycznej pozwala m.in. na bardziej atraumatyczną operację oraz zachowanie zębów w obszarze zmian. Jest to niezwykle ważne postępowanie mające na celu zachowanie funkcji i estetyki obszaru operowanego.

Niekiedy ze względu na znaczne zniszczenie tkanki kostnej wskazane jest zastosowanie jej augmentacji z wykorzystaniem substytutów kostnych auto-, hetero-, ksenogennych lub syntetycznych. Zastosowanie ich wspomaga uzyskanie możliwie optymalnych efektów estetycznych i funkcjonalnych w obszarze zasięgu torbieli.

Przypadek 1
27-letni pacjent zgłosił się do poradni chirurgii stomatologicznej na rutynową wizytę. Po wykonaniu rtg pantomograficznego i tomografii komputerowej stwierdzono w odcinku przednim żuchwy obecność rozrzedzenia struktury kostnej, której obraz odpowiadał torbieli korzeniowej (Ryc. 1-4). Pacjent podawał, iż ok. 2 lat wcześniej doznał urazu tej okolicy, w wyniku którego doszło do rozchwiania siekaczy przyśrodkowych. Zostały one zaopatrzone endodontycznie. Pacjent nie podawał żadnych dolegliwości bólowych w tej okolicy. Ustalono badaniem żywotności martwicę miazgi zębów 42 i 43. Określono przybliżone wymiary zmiany na ok. 30/20/25 mm. Zęby 42 i 43 przeleczono endodontycznie. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artycainy. Cięcie trapezowate poprowadzono w przedsionku jamy ustnej od okolicy 33 wzdłuż brodawek dziąsłowych 32-42 do zęba 43.

Po odreparowaniu płata uwidoczniono zmianę o charakterze torbieli oraz zniszczenie blaszki kostnej przedsionkowej w jej obszarze (Ryc. 5). Zmianę wyłuszczono w całości i przesłano do badania histopatologicznego (Ryc. 6 i 7). Następnie zresekowano ok. 3 mm wierzchołki korzeni zębów 31,41 i 42 (Ryc. 8). Kanały korzeniowe opracowano na głębokość 3 mm i wypełniono wstecznie MTA (Mineral Trioxide Aggregate®, Angelus®, Ryc. 9). Ze względu na znaczny defekt tkanki kostnej oraz częściowe zniszczenie blaszki językowej, ubytek wypełniono materiałem Easy-Graft® CRYSTAL (Ryc 8). Jest to dwufazowy fosforan wapnia, zawierający mieszaninę 60% hydroksyapatytu (HA,Ca10(PO4)6(OH)2) i 40% trójfosforanu wapniowego (β-TCP). Granule są otoczone płaszczem z kopolimerów kwasu mlekowego i glikolowego (PLGA). Porowatość granulek wynosi 70%. Miesza się je z rozpuszczalnikiem organicznym (Biolinker) w celu wywołania reakcji zmieniającej konsystencję materiału i powodującej jego twardnienie. Materiał jest częściowo resorbowalny: β-TCP ulega stopniowemu wchłanianiu, a hydroksyapatyt utrzymuje objętość i stanowi rusztowanie dla nowej tkanki kostnej6.

Po dopasowaniu do kształtu loży kostnej, materiał pokryto membraną Ez-cure®, techniką podwójnej membrany. Ranę zaopatrzono szwami nylon 6-0. Po zabiegu pacjent zażywał Clindamycynę w dawce 1200 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 6 dni oraz przeciwbólowo niesterydowe leki przeciwzapalne. Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań. Szwy usunięto w 7. dobie. Obserwacja pacjenta w okresie 12 miesięcy nie wykazała nieprawidłowości w zakresie gojenia kości oraz tkanek miękkich zarówno w badaniu klinicznym, jak i radiologicznym (Ryc. 10-13).

Przypadek 2
28-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni w celu rutynowej konsultacji. Po wykonaniu standardowego rtg pantomograficznego stwierdzono w odcinku przednim żuchwy rozrzedzenie struktury kości sugerujące obecność torbieli. Zakres patologii określono dokładnie w badaniu tk (Ryc. 14-16). Struktura obejmowała siekacze przyśrodkowe i boczny prawy, dochodząc do rozmiaru 18/16/10 mm. Pacjentka nie podawała żadnych dolegliwości bólowych ani urazu tej okolicy. Ustalono badaniem żywotności martwicę miazgi zębów 32,31,41. Ząb 31 przeleczono endodontycznie, natomiast w zębach 32 i 41 ze względu na obliterację kanałów odstąpiono od ich udrażniania.

Zabieg wykonano analogicznie w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artycainy. Po odreparowaniu płata uwidoczniono zmianę o charakterze torbieli oraz częściowe zniszczenie blaszki kostnej przedsionkowej w jej obszarze (Ryc. 17). Otwór trepanacyjny poszerzono w obszarze zniszczenia blaszki zewnętrznej. Zmianę wyłuszczono w całości i przesłano do badania histopatologicznego. Następnie zresekowano ok. 3 mm wierzchołki korzeni zębów 32,31 i 41. (Ryc. 18). Kanały korzeniowe opracowano na głębokość 3 mm i wypełniono wstecznie MTA (Mineral Trioxide Aggregate®, Angelus®). Także tutaj do augmentacji ubytku zastosowano Easy-Graft® CRYSTAL (Ryc. 19). Po dopasowaniu do kształtu loży kostnej, materiał pokryto membraną Evolution (Osteobiol, Tecnoss®). Membranę ufiksowano dwoma pinami tytanowymi 3 mm (Helmut Zepf GmbH, Ryc. 20). Ranę zaopatrzono szwami nylon 6-0. Zastosowano analogiczną farmakoterapię pooperacyjną, jak w pierwszym przypadku. Gojenie pooperacyjne także przebiegało bez powikłań. Szwy usunięto w 7. dobie. Obserwacja pacjenta w okresie 12 miesięcy nie wykazała nieprawidłowości w gojeniu kości oraz tkanek miękkich zarówno w badaniu klinicznym, jak i radiologicznym (Ryc. 21-23).

Dyskusja
Rozpoznanie i leczenie torbieli kości szczękowych, w tym torbieli korzeniowych to znaczny odsetek przypadków poradni chirurgii stomatologicznej. Dzięki szeroko rozwiniętej endodoncji, niektóre z tych zmian, o małych rozmiarach, mogą być z powodzeniem leczone zachowawczo z dobrymi efektami. Jednak ogromna ich liczba wymaga radykalnego wyłuszczenia. W zaprezentowanych przypadkach doszło do procesów patologicznych okolicy okołowierzchołkowej zębów przednich oraz następowej martwicy ich miazgi. Powstały torbiele korzeniowe potwierdzone badaniem histopatologicznym. Wykonano jednoczasowe radykalne wyłuszczenie zmian połączone z resekcją wierzchołków zębów i augmentacją ubytku kostnego. Zdaniem autorów, zastosowany materiał augmentacyjny znakomicie utrzymuje swoją objętość i jest wysoce plastyczny. Ponadto bardzo dobrze dopasowuje się do kształtu ubytku i nie zmienia swojego ułożenia po aplikacji. Materiał zachował stabilność w ubytku kostnym przez cały czas obserwacji. Jest to niezwykle ważne w podobnych do zaprezentowanych ubytkach kostnych o dużej objętości. Pozostawienie obszaru poresekcyjnego o zbliżonych wymiarach bez wypełnienia mogłoby doprowadzić do utraty resekowanych zębów oraz defektu estetycznego. Autorzy we własnych doświadczeniach stosowali w chirurgii endodontycznej ksenograft Bio-oss® i membranę zaporową Bio-gide®, jednak były to ubytki kostne nie większe niż 15-20 mm5.
Jednoczasowa augmentacja ubytków kości szczęk jest szeroko stosowaną procedurą w chirurgii stomatologicznej.

Materiał Easy-Graft® CRYSTAL ze względu na swoje właściwości fizyczne może być alternatywą dla substancji pochodzenia zwierzęcego i przeszczepów autogennych. Liczne doniesienia potwierdzają skuteczność kliniczną materiału oraz jego poszczególnych składników. I tak, Buser i wsp. przeprowadzili na modelu zwierzęcym analizę efektywności różnych materiałów wypełniających ubytki kostne w żuchwie. W grupie badanych substancji znalazł się m.in. trójfosforan wapniowy(TCP) i hydrokdyapatyt (HA). Autorzy stosowali membrany zaporowe. Po 24 tygodniach gojenia największy poziom wypełnienia ubytków kostnych wykazał TCP (69%) w porównaniu do przeszczepów autogennych (53%)7.

Skuteczność materiału o podobnych właściwościach biologicznych zawierającego β-TCP i PLGA w zamykaniu połączeń ustno-zatokowych wykazali Thoma et al. W grupie 20 pacjentów ze stwierdzonymi połączeniami ustno-zatokowymi zastosowano Root Replica Granules (Degradable Solutions AG, Switzerland). 14 osób otrzymało sam materiał, a u pozostałych 6 wykonano dodatkowo plastykę płatową. Kliniczna i radiologiczna obserwacja 3-miesięczna wykazała dobre efekty gojenia tkanek miękkich i twardych. Obrzęk i ból zostały odnotowane jedynie u pacjentów z wykonaną plastyką płatową8.

Materiał Root Replica był także obserwowany przez Nair PNR et al. Gojenie zębodołów po ekstrakcjach u świń było analizowane radiologicznie i w mikroskopie elektronowym w czasie do 60 tygodni. Stwierdzono całkowitą przebudowę β-TCP z nieznacznymi zmianami histologicznymi w porównaniu z grupą kontrolną. Po okresie 60 tygodni w grupie badanej znaleziono w cytoplazmie na obrzeżach przebudowanej kości wielojądrzaste komórki olbrzymie. Gojenie ran w obu grupach przebiegało prawidłowo, z niewielkim opóźnieniem przy zastosowaniu Root Replica9.
Dwufazowy fosforan wapnia był także używany z dobrymi efektami w zabiegach augmentacji dna zatoki szczękowej, leczeniu ubytków przyzębia i augmentacji zębodołów po ekstrakcjach10-12.

Wysoka zdolność samego hydroksyapatytu w długotrwałym utrzymywaniu objętości nowo wytworzonej tkanki kostnej została także szeroko udokumentowana. Materiał był stosowany np. w zabiegach sinus lift m.in. przez Cordaro et al. W obserwacji 6-8-miesięcznej nie odnotowano istotnych klinicznie różnic między hydroksyapatytem a dwufazowym fosforanem wapniowym. Ponadto odnotowano porównywalną odbudowę tkanki kostnej10. Również w obserwacji Weissa i wsp. nie zostały odnotowane żadne widoczne makroskopowo zaniki tkanki kostnej po 3 latach od augmentacji materiału zawierającego 60% HA i 40% β-TCP12. Także 11-letnie badania kliniczne Mordenfelda i wsp. nie wykazały istotnych zmian objętości w strukturze augmentowanej kości po zastosowaniu hydroksyapatytu po zabiegach augmentacji dna zatoki szczękowej13.

Podsumowując zaprezentowane przypadki kliniczne oraz cytowane wyniki badań można zauważyć, iż materiał Easy-Graft® CRYSTAL może być z powodzeniem stosowany w różnych procedurach augmentacji kości szczękowych, w tym także – co istotne – augmentacji ubytków o znacznych rozmiarach. Pozwala na to długotrwała i przewidywalna objętość materiału w procesie przebudowy nowej tkanki kostnej. Ponadto unikalne właściwości biologiczne i fizykochemiczne składników tego materiału czynią go istotną alternatywą dla autogennych przeszczepów kości i ksenograftów zwierzęcych.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1194",1194, "large");

Autorzy:
Damian Dudek – Private Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Toruń, Poland oraz Department of The Histology and Embryology Silesian University of Medicine, Zabrze-Rokitnica, Poland.

Michał Matusek, Katarzyna Sołtykiewicz – Private Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Toruń, Poland.

Edyta Reichman-Warmusz, Krzysztof Helewski, Grażyna Kowalczyk-Ziomek, Grzegorz Wyrobiec, Romuald Wojnicz – Department of The Histology and Embryology Silesian University of Medicine, Zabrze-Rokitnica, Poland.
 

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement