CBCT w diagnostyce i planowaniu leczenia nieswoistego przewlekłego zapalenia żuchwy – opis przypadku

Zapalenie kości (osteomyelitis) jest procesem chorobowym dotyczącym wszystkich części składowych kości. Rozpoczyna się w jamie szpikowej jako przekrwienie i wzrost przepuszczalności drobnych naczyń krwionośnych. Pojawiają się nacieki granulocytarne. W kolejnych etapach reakcji zapalnej, na skutek proteolizy i fagocytozy dochodzi do martwicy tkanek oraz wytworzenia wysięku ropnego, powodującego wzrost ciśnienia w jamie szpikowej oraz zastój krwi, skutkujący rozwojem niedokrwiennej martwicy kości. Bogate i wielokierunkowe ukrwienie tkanki kostnej, przy jednoczesnym braku możliwości wytworzenia krążenia obocznego sprawia, że kluczową rolę w patomechanizmie schorzenia odgrywa czynnik zakrzepowo-zatorowy. Proces zapalny szerzy się kanałami Haversa, ostatecznie obejmując także okostną chorobowo zmienionej kości.^1,2 Zgromadzony podokostnowo wysięk ropny przedostaje się kolejno do przestrzeni podśluzówkowej lub podskórnej, w wyniku czego dochodzi do tworzenia przetok wewnętrznych lub zewnętrznych.

Wśród najczęstszych przyczyn nieswoistego zapalenia kości szczęk wymienia się czynniki miejscowe takie, jak: infekcje zębopochodne, w tym dotyczące ran poekstrakcyjnych, urazy wypadkowe i operacyjne. Rzadziej spotykanymi przyczynami zapalenia kości u dorosłych są krwiopochodne zakażenia drobnoustrojami pochodzącymi z odległych ognisk zakażenia w organizmie oraz choroby wpływające na stan ukrwienia kości i obniżające odporność. Wśród tych ostatnich wymienia się cukrzycę, niedokrwistość oraz niedożywienie.^1,6 W wieku dziecięcym, z uwagi na inną morfologię szkieletu kostnego, dominują krwiopochodne zapalenia kości.

Badaniem umożliwiającym dokładną diagnostykę obrazową oraz precyzyjne zaplanowanie zabiegu chirurgicznego u pacjenta z klinicznym podejrzeniem przewlekłego zapalenia kości jest tomografia wolumetryczna (CBCT). Badanie pozwala wykryć szereg radiologicznych objawów towarzyszących przewlekłemu zapaleniu kości oraz dokładnie określić granice chorobowo zmienionej tkanki. Do wspomnianych objawów należy występowanie ognisk osteolitycznych pojedynczych lub mnogich, ognisk osteosklerotycznych, martwaków kostnych, odczynów okostnowych i obrzęku tkanek miękkich. Zaletą obrazowania tych zmian w CBCT jest wysoka jakość uzyskiwanego obrazu – porównywalna do okna kostnego w tomografii komputerowej (CT). Artefakty ruchowe i wynikające z utwardzenia wiązki promieniowania są w porównaniu do CT mniej nasilone w CBCT. Jednocześnie dawka promieniowania jonizującego, którą pacjent jest obciążony w wyniku przeprowadzenia badania CBCT jest 10-15 razy niższa niż w przypadku CT (zależy od rodzaju aparatu i zakresu badania).^3,9

_Opis przypadku

62-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej z powodu czynnej przetoki skórnej w okolicy podżuchwowej lewej. Pacjentka skarżyła się także na występowanie halitozy, złe samopoczucie oraz incydenty podwyższenia temperatury ciała. Z wywiadu uzyskano informacje o występowaniu opisanych dolegliwości od 4 miesięcy.

10 miesięcy wcześniej, w poradni ogólnostomatologicznej przeprowadzono u pacjentki zabieg ekstrakcji zęba 38, po którym wystąpiły zaburzenia gojenia rany poekstrakcyjnej przebiegające z podwyższeniem temperatury ciała oraz znacznym nasileniem dolegliwości bólowych po lewej strony żuchwy. Kontrolujący pacjentkę lekarz zakwalifikował dolegliwości jako utrudnione gojenie wynikające z niedostatecznej higieny jamy ustnej i palenia tytoniu. Zastosowano wówczas, trwającą 6 dni antybiotykoterapię, w wyniku której objawy subiektywne ustąpiły, dlatego pacjentka nie zgłaszała się na kolejne kontrole. W badaniu podmiotowym uzyskano także informację o utrzymywaniu się od czasu zabiegu usunięcia zęba 38 niedoczulicy wargi dolnej po stronie lewej.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność czynnej przetoki skórnej w okolicy podżuchwowej lewej (Ryc. 1 i 2), mierne powiększenie i brak bolesności węzłów chłonnych podżuchwowych lewych, rozpulchnienie i zaczerwienienie błony śluzowej przedsionka jamy ustnej w okolicy zębów 33-36, ubytki próchnicowe zębów 34 i 35 oraz parezę nerwu bródkowego lewego ze zniesieniem czucia jednoimiennego obszaru.

Diagnostyka obrazowa obejmowała wykonanie tomografii wolumetrycznej. Badanie przeprowadzono aparatem Cefla Sc MyRay Hyperion X9. W badaniu ujawniono obecność osteolitycznego ogniska w kości trzonu żuchwy poniżej korzeni zębów 33-36, wewnątrz którego uwidoczniono strukturę o dużym wysyceniu, nieregularnym kształcie i najdłuższym wymiarze wynoszącym 15 mm, odpowiadającą obrazowi martwaka kostnego. Obraz sekwestromu na tle zniszczonej kości, widoczny jako twór o dużym wysyceniu otoczony strefą przejaśnienia odpowiadającą demarkacyjnemu wałowi ziarniny nazywany bywa trumienką kostną⁶ (Ryc. 3 i 4).

Plan leczenia uwzględniał przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia martwaka kostnego, wyłyżeczkowanie zmian kostnych oraz usunięcie przetoki skórnej z następczą farmakoterapią o szerokim spectrum.

Zabieg sekwestrektomii przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym z dostępu wewnątrzustnego w dnie przedsionka jamy ustnej. W wyniku procesu zapalnego destrukcji uległa blaszka przedsionkowa kości w rejonie ogniska osteolizy, blaszka językowa pozostała nienaruszona. W czasie zabiegu doszczętnie usunięto ziarninę oraz martwą tkankę kostną. Usunięto pojedynczy sekwestrom (Ryc. 5). Materiał przekazano do badania histopatologicznego (Ryc. 6). Po wyłyżeczkowaniu zmian kostnych, w obręb ubytku osteolitycznego zaimplantowano miejscowo antybiotyk w postaci gąbki garamycynowej Collatamp EG. W ostatniej fazie zabiegu wycięto przetokę skórną.

W ramach postępowania pozabiegowego zlecono skojarzoną antybiotykoterapię celowaną na podstawie wykonanego uprzednio antybiogramu oraz terapię przeciwbólową. Pacjentka przyjmowała przez 14 dni doustnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym 2g/dobę w 2 dawkach podzielonych oraz metronidazol 1 g/dobę w 2 dawkach podzielonych. Ponadto, zlecono stosowanie odpowiedniej diety, lek osłonowy, nawodnienie oraz odpoczynek.

W czasie pierwszej wizyty kontrolnej nie stwierdzono żadnych zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej. W 7. dobie po zabiegu zdjęto szwy wewnątrzustne i zewnątrzustne. Stan zdrowia pacjentki kontrolowano kilkakrotnie w czasie 6 miesięcy po zabiegu. Nie stwierdzono żadnych objawów klinicznych nawrotów stanu zapalnego ani wystąpienia powikłań. W okresie 6-miesięcznych obserwacji pozabiegowych nie stwierdzono ustąpienia objawów parestezji wargi dolnej strony lewej. W związku z powstałą po wyciętej przetoce blizną (Ryc. 7), ustalono termin zgodnego z wymogami chirurgii plastycznej zabiegu usunięcia blizny.

W kontrolnym badaniu tomograficznym CBCT przeprowadzonym 6 miesięcy po zabiegu zaobserwowano zmniejszenie przepuszczalności dla promieniowania w obrębie ogniska osteolitycznego oraz – w niektórych z analizowanych przekrojów osiowych i transsektalnych – zmniejszenie wymiarów ogniska w porównaniu do badania przedoperacyjnego (Ryc. 8). Zaobserwowane zmiany wskazują na osteogenezę w kości wolnej od stanu zapalnego.

Dyskusja

Przewlekłe wtórne nieswoiste zapalenie kości szczęk jest chorobą infekcyjną przebiegającą z zaburzeniami ukrwienia kości skutkującymi martwicą tkanki oraz wydzielaniem się mnogich lub, jak w przedstawionym przypadku, pojedynczych dużych martwaków kostnych.
Częstą przyczyną rozwoju zapalenia przewlekłego wtórnego bywa zignorowanie objawów zapalenia ostrego. W literaturze znaleźć można doniesienia dotyczące spadku częstości występowania przewlekłego zębopochodnego zapalenia kości w krajach rozwiniętych w związku z rozpowszechnieniem stosowania antybiotyków. Z drugiej jednak strony, zauważa się, że powszechne i nagminne stosowanie antybiotyków w stomatologii ogólnej może przyczyniać się do bagatelizowania objawów zapalenia ostrego i występowania przypadków hipodiagnozy.^2,7,8

Wśród czynników powodujących wystąpienie stanu zapalnego wymienia się m.in. infekcje zębopochodne oraz operacyjne urazy związane z zabiegami takimi jak ekstrakcja 3. trzonowca żuchwy. Objawy ostrego zapalenia kości mogą zostać błędnie zinterpretowane jako utrudnione gojenie rany poekstrakcyjnej. Zastosowanie w takim przypadku nieprawidłowego leczenia – antybiotykoterapii empirycznej prowadzonej w zbyt krótkim czasie i w zbyt niskich dawkach – powoduje przytłumienie objawów ostrego stanu zapalnego. Poprawa stanu klinicznego pacjenta interpretowana bywa jako sukces leczniczy, podczas gdy faktycznie oznacza przejście ostrej fazy zapalenia w stan zapalny przewlekły. W opisanym przypadku najpewniej zaistniały przedstawione powyżej okoliczności.

Należy zauważyć, że istnieją badania wykazujące pozytywną korelację ryzyka wystąpienia bezobjawowego zapalenia kości wokół 3. trzonowca żuchwy z wiekiem pacjenta, dlatego ekstrakcja dolnego zęba 8. u pacjenta w podeszłym wieku powinna być traktowana jako zabieg trudny. Przemawiają za tym sklerotyzacja kości, a także mniejsza liczba osteocytów i zredukowane unaczynienie kości mogące mieć negatywny wpływ na gojenie rany poekstrakcyjnej u pacjentów po 61 r.ż.⁵

W badaniu podmiotowym uzyskano informację o pojawieniu się zaburzeń czucia wargi dolnej po stronie lewej tuż po przeprowadzonej ekstrakcji (relacjonowane przez pacjentkę jako niepokojące utrzymywanie się znieczulenia przez długi czas po zabiegu). Dalsze występowanie parestezji w okresie 6-miesięcznej obserwacji stanu pacjentki po zabiegu sekwestrektomii wskazuje na prawdopodobne wystąpienie bezpośredniego urazu neurologicznego podczas zabiegu usunięcia zęba 38.

W przypadku pacjentki z kliniczną diagnozą przewlekłego zapalenia kości zdecydowano o wykonaniu tomografii wolumetrycznej, rezygnując z uprzedniego przeprowadzenia dwuwymiarowego badania radiologicznego. Pozwala to zmniejszyć dawkę promieniowania jonizującego obciążającego pacjentkę z tak postawioną diagnozą kliniczną, u której analiza pantomogramu i tak najpewniej skłonić musiałaby do następczego poszerzenia diagnostyki o CBCT. Programy obsługujące tomografię stożkową pozwalają na cyfrową obróbkę uzyskanego obrazu, w tym na wykonanie rekonstrukcji obrazu zbliżonego do pantomogramu w wybranej warstwie obrazowania.

CBCT w prezentowanym przypadku pozwoliła na potwierdzenie klinicznego rozpoznania zapalenia kości oraz zróżnicowanie go z innymi jednostkami chorobowymi, mogącymi przebiegać z podobnymi objawami. Dzięki badaniu można zlokalizować zmiany zapalne w kości, określić ich rozległość, prześledzić zasięg ubytku osteolitycznego oraz jego położenie względem struktur anatomicznych takich jak, w przypadku żuchwy, kanał żuchwy, wewnątrz którego przebiega nerw zębodołowy dolny. Analiza CBCT pomogła w zaplanowaniu zabiegu, określeniu jego urazowości oraz ustaleniu prognozy wyników leczenia. Możliwości obróbki obrazu w CBCT w omawianym przypadku przyczyniły się także do lepszej komunikacji z pacjentką, tj. informowania o istocie choroby, zasadności i planowanej metodzie leczenia. Należy podkreślić, że rekonstrukcje trójwymiarowe obrazu w tym względzie stanowią jedynie dodatkową możliwość stwarzaną przez wykonane badanie i (w naszej ocenie) uzyskanie ich samo w sobie nigdy nie może stanowić o celowości wykonania CBCT.

Przedstawiony przypadek kliniczny pokazuje, jak cennym narzędziem diagnostycznym w praktyce chirurga stomatologicznego i chirurga szczękowo-twarzowego jest tomografia wiązki stożkowej. CBCT stwarza możliwości dokładnego obrazowania zmian patologicznych dla klinicysty diagnozującego pacjenta i precyzyjnie planującego zabieg w ramach chirurgicznej fazy leczenia przewlekłego nieswoistego zapalenia kości. Warunkiem uzyskania sukcesu leczniczego jest dalsze staranne zaplanowanie i przeprowadzenie etapu drugiego, jakim jest pozabiegowa antybiotykoterapia. Należy podkreślić, iż w dobie szerokiego rozpowszechnienia antybiotyków, ostrożne ich ordynowanie staje się obowiązkiem każdego lekarza. Ważne nie tylko ze względu na ryzyko powstania antybiotykoopornych szczepów bakterii, ale także, jak pokazuje przypadek naszej pacjentki, nieostrożne stosowanie antybiotyków może spowodować przeoczenie ostrej fazy stanu zapalnego, który zdiagnozowany późno – w fazie przewlekłej, staje się trudniejszym w leczeniu, niosąc za sobą ryzyko większych powikłań oraz powodując długoczasowe lub nawet trwałe zmniejszenie komfortu funkcjonowania pacjenta.

 

Autorzy:
dr n. med. Sławomir Sobczyk, lek. dent. Agnieszka Kierat – NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna E&S Sobczyk, ul. Lubliniecka 9, Częstochowa.

dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec, dr n. med. Patryk Kownacki – Zakład Chirurgii Stomatologicznej Katedry Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

lek. dent. Ewelina Kopczyńska – NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Lekarsko-Stomatologiczna „Comfortmed”, ul. Zabrska 14/1, Katowice.

Piśmiennictwo:

1. Pincus DJ, Armstrong MB, Thaller SR. Osteomyelitis of the Craniofacial Skeleton, Semin Plast Surg., 2009 May, 23(2),73-79.
2. Sporniak-Tutak K, Myśliwiec L. Zapalenia kości szczęk – stały problem kliniczny, Czasopismo Stomatologiczne, 2006, LIX, 2.
3. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK.Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej, Czelej, Lublin 2011, 2-8, 270.
4. Kumar M i wsp. Cone Beam Computed Tomography – Know its Secrets, Journal of International Oral Health, 2015, 7(2), 64-68.
5. Miyamoto I i wsp. Potential Risk of Asymptomatic Osteomyelitis around Mandibular Third Molar Tooth for Aged People: A Computed Tomography and Histopathologic Study, PLoS One, 2013, 8(9), e73897.
6. Mlosek K, Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, Meddentpress, Warszawa, 1995, 158-164.
7. Gaetti-Jardim EJ i wsp. Microbiota associated with chronic osteomyelitis of the jaws, Brazilian Journal of Microbiology, 2010 Oct-Dec, 41(4), 1056-1064.
8. Prasad KC i wsp, Osteomyelitis In the head and Neck, Acta Otolaryngologica, 2007, 127, 194-205.
9. Jaju P, Jaju S. Clinical utility of dental cone beam computer tomography: current perspectives, Clinical Cosmetic and Investigational Dentistry, 2014, 6, 29-43.