Rehabilitacja bezzębnej żuchwy w trudnych warunkach anatomicznych – opis przypadku

Leczenie bezzębnej żuchwy należy do najbardziej wymagających pod względem technicznym terapii – zarówno dla lekarzy dentystów, jak i techników dentystycznych. Z badań przeprowadzonych przez Mischa1 wynika, iż większość pacjentów zgłasza utrudnioną akceptację związaną głównie z ruchomością protezy dolnej. Zastosowanie implantów stomatologicznych jako pojedynczych, wolnostojących filarów protez nakładkowych jest korzystne zarówno z punktu widzenia pacjentów, jak i lekarzy.

Obecnie stosowane implanty śródkostne stały się nieodłączną częścią protetyki stomatologicznej. Ten rodzaj rehabilitacji protetycznej stosowany jest u pacjentów z częściowymi brakami w uzębieniu oraz u pacjentów bezzębnych. Badania kliniczne dowodzą wysoki procent powodzenia i trwałości stosowania wszczepów w jamie ustnej.2 Od uzupełnień na implantach oczekuje się poprawy funkcji, fonetyki i estetyki. Leczenie implantoprotetyczne jest obecnie uznaną metodą rehabilitacji narządu żucia i pozwala na odtworzenie ciągłości łuków zębowych nawet w trudnych terapeutycznie przypadkach bezzębia, których rozwiązanie często przekracza możliwości systemu powszechnej opieki zdrowotnej.

Prawidłowe leczenie protetyczne pacjentów nie jest prostym procesem. Wymagane są od lekarza profesjonalizm, specjalistyczna wiedza, doskonała komunikacja z technikiem dentystycznym, a od pacjenta – cierpliwość. Wynika to z faktu, że efekt końcowy nie tylko musi zaspokajać oczekiwania pacjenta dotyczące estetyki, ale również odtwarzać prawidłowe funkcje brakującego uzębienia.3

Największym wyzwaniem dotyczącym rehabilitacji stomatologicznych jest odtworzenie uzębienia bezzębnej szczęki i żuchwy w postaci uzupełnienia protetycznego ruchomego. Dotychczas do wysokich wymagań związanych z wykonawstwem uzupełnień protetycznych, jak np. określenie relacji szczęki i żuchwy, odtworzenie estetyki i funkcji, dołączają implantologiczne, również o dużym stopniu trudności.4 Uwarunkowane są one wieloma kryteriami na każdym etapie leczenia implantoprotetycznego, począwszy od planowania rozmieszczenia implantów z uwzględnieniem odpowiedniej ilości masy kostnej, a skończywszy na kształtowaniu linii dziąseł. Prawidłowe określenie miejsc implantacji to najważniejsze zadanie lekarza przed zabiegiem chirurgicznym. Tok indywidualnego postępowania w stosunku do każdego pacjenta wyznaczany jest przez różnorodność warunków anatomicznych jamy ustnej. Specjalnie dobrana technika zabiegowa powinna dawać jak najprostsze rozwiązanie w procesie klinicznym i laboratoryjnym oraz umożliwić jak najszybszą rehabilitację.

Współczesna implantologia stomatologiczna oferuje coraz więcej systemów i technik, dających możliwości rehabilitacji implantoprotetycznej pacjentów bezzębnych. W tego typu przypadkach implantologia stwarza szansę na pełną rekonstrukcję uzębienia bliską naturze poprzez uzyskanie estetycznego wyglądu, odtworzenie funkcji oraz komfortowe mocowanie. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że postrzeganie estetyki jest cechą bardzo subiektywną.5 Często wyobrażenia lekarza, technika i pacjenta znacznie różnią się od siebie. Wspólne wysiłki lekarza i technika dentystycznego są okazją do przywrócenia pięknego uśmiechu pacjenta i podniesienia jego samooceny. Tak ambitne podejście do problemu zobowiązuje do rzetelnej współpracy implantologa i protetyka w zakresie zastosowania jak najlepszych materiałów, procedur i technik implantoprotetycznych.6,7

Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie możliwości pełnej rehabilitacji bezzębnej żuchwy w trudnych warunkach anatomicznych. Problemem było wykonanie implantacji przy niekorzystnych czynnikach w postaci dużych zaników kości oraz specyficznym położeniem nerwu zębodołowego dolnego.

_Opis przypadku

Zaprezentowany przypadek opisuje procedurę pozwalającą na rehabilitację pacjenta bezzębnego. Do gabinetu zgłosiła się 65-letnia pacjentka użytkująca od lat protezy ruchome w obu łukach. Oczekiwania pacjentki jasno wskazywały na wykonanie stałego uzupełnienia dolnego. W wywiadzie nie stwierdzono obciążeń internistycznych.

Badanie fizykalne wykazało dobrą retencję protezy górnej. Pacjentka była zadowolona z powierzchni zębów widocznych przy uśmiechu, a także z układu ust w pozycji spoczynkowej. Proteza dolna była stabilna, lecz charakteryzowała się słabą retencja. Pacjentka stosowała kleje dentystyczne do mocowania protezy dolnej.

Badanie wewnątrzustne wykazało bezzębny wyrostek zębodołowy szczęki z umiarkowaną poziomą i pionową resorpcją. Żuchwa miała dużą pionową i policzkowo-językową resorpcję z wysoko uniesionym dnem jamy ustnej. Stwierdzono wysoką strefę dziąsła zrogowaciałego.

Uzupełnieniem badań klinicznych był zewnątrzustny status rtg, ponieważ na jego podstawie można było ocenić przebieg kości i innych struktur. W fazie planowania leczenia wykonano zdjęcie panoramiczne oraz tomografię komputerową (TK) w celu trójwymiarowej oceny lokalizacji dolnego nerwu zębodołowego dolnego i bródkowego oraz przekrojów poprzecznych żuchwy w miejscu planowanych implantów (Ryc. 1).

Badania uwidoczniły masywny zanik części zębodołowej żuchwy do jej trzonu oraz bardzo wysoki przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego. Te trudne warunki anatomiczne dyskwalifikowały wprowadzenie wszczepów w sposób konwencjonalny. Po wnikliwej analizie zdjęć TK zaznaczono przebieg nerwu zębodołowego dolnego w trybie tomograficznym (Ryc. 2).

Bezzębna szczęka miała poprawną anatomię, nowa proteza powinna więc dobrze spełniać wymagania w zakresie funkcjonalności, retencji, stabilności i estetyki, natomiast wymagania dotyczące żuchwy mogły zostać spełnione tylko poprzez leczenie z wykorzystaniem implantów.

Uznano, że uzębienie pacjentki nie nadaje się do odbudowy i wszystkie zęby zakwalifikowano do ekstrakcji. Stwierdzono, że można zastosować natychmiastowe wprowadzenie implantów. Protokół implantacji natychmiastowej gwarantował dobrą pozycję implantu oraz szybkie gojenie.

Zrozumienie potrzeb estetycznych pacjentki staje się kluczowym etapem planowania leczenia, jednak bez skrupulatnej analizy dużą trudność sprawia jednoznaczne określenie i wskazanie, które elementy należy zmienić lub poprawić i w jakim zakresie. Aby uzyskać przewidywalny i efektowny rezultat estetyczny, lekarz powinien opracować i zdefiniować wzór odbudowy na wczesnym etapie postępowania. Dane te pozwolą pokierować kolejnymi fazami rehabilitacji, w znaczący sposób integrując oczekiwania i pragnienia pacjenta z zagadnieniami biologicznymi, strukturalnymi i funkcjonalnymi. Lekarz prowadzący pacjentki podejmował wielokrotnie próby zaopatrzenia jej w uzupełnienie ruchome. Pacjentka nie była w stanie ich zaakceptować. Podczas planowania rehabilitacji implantoprotetycznej zaproponowano pacjentce następujące rozwiązania wariantowe:

1_wszczep podokostnowy oraz stałe uzupełnienie protetyczne,
2_2 lub 3 wszczepy w odcinku bródkowym oraz ruchome uzupełnienie protetyczne z dodatkowymi elementami retencyjnymi w postaci belki, zatrzasków kulkowych, koron teleskopowych i innych,
3_klasyczny protokół wg Branemarka – 6 wszczepów w odcinku bródkowym oraz uzupełnienie protetyczne z dowieszonymi zębami w odcinku bocznym,
4_system All-on-four,
5_transpozycja nerwu zębodołowego dolnego, wprowadzenie implantów, wykonanie stałej rekonstrukcji protetycznej.

Po rozmowie z pacjentką uzgodniono zastosowanie wariantu 3: rehabilitacji implantologicznej w żuchwie – wprowadzenie 6 wszczepów w odcinku bródkowym oraz wykonanie stałej konstrukcji ceramicznej z dowieszonymi zębami bocznymi. Uzyskanie znakomitych efektów leczenia rzadko jest dziełem przypadku, to raczej efekt konsekwentnego i systematycznego podejścia nie tylko do procedur leczniczych, ale przede wszystkim do diagnostyki, komunikacji i planowania.

Zabiegi chirurgiczne przeprowadzono w osłonie antybiotykowej Clindamycin MIP 600 g. Ekstrakcję resztkowego uzębienia przeprowadzono w sposób atraumatyczny przy umiarkowanym krwawieniu zębodołu. Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości (od przedsionka oraz od dna jamy ustnej) w znieczuleniu miejscowym Ubistesin forte. Po przecięciu i odwarstwieniu błony śluzowej wraz z okostną, wykonano preparację kości części zębodołowej żuchwy – wykonano plastykę podłoża kostnego wyrostka zębodołowego. Uwidoczniono tym samym otwory bródkowe. Miejsce wprowadzenia implantów wyznaczyło docelową pozycję odbudowy protetycznej, uwzględniając uwarunkowania zachowania odpowiedniego poziomu kości i profilu tkanek miękkich. Wszczepiono 6 implantów Bego Semados (RSX o średnicy 4,1 mm i długości 8,5 mm) w okolicach 33/34, 32, 31, 41, 42, 43/44, omijając przebieg kanału trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Uzyskano dobrą pierwotną stabilizację wszystkich implantów. Płat zamknięto szwami niewchłanianymi.

Sporządzono dokumentację operacyjną (Ryc. 3-6) jak przy każdej implantacji w celu spełnienia wymogów systemu zarządzania jakością. Obraz 2-wymiarowy (Ryc. 3) sugeruje, że implanty wchodzą w kanał nerwu zębodołowego dolnego. W rzeczywistości zabieg przeprowadzono omijając te struktury, co potwierdza rycina 6. Minimalnie inwazyjna natychmiastowa implantacja zapobiegła zapadnięciu tkanek miękkich wokół implantu oraz uwarunkowała oczekiwane rezultaty czynnościowe i estetyczne. Natychmiastową protezę podścielono kondycjonerem tkankowym. Pacjentkę zwolniono z zaleceniem, aby zdejmowała protezę na noc i przestrzegała diety z wykluczeniem twardych produktów spożywczych. Ustalono 6-miesięczny okres gojenia i kontrolę co 4 tygodnie. Zlecono osłonę antybiotykowa Clindamycin MIP 600 x 2, Febrofen przeciwbólowo.

Okres gojenia przebiegał bez powikłań. Pacjentka nie skarżyła się na jakikolwiek dyskomfort. Wystąpił tylko nieznaczny obrzęk, który po 3 dniach ustąpił.

W trakcie osteointegracji wszczepów pacjentka zrezygnowała z zaplanowanego protokołu protetycznego i postanowiła, że dla jej stylu życia najodpowiedniejsza będzie opcja związana z protetyką ruchomą, tzn. proteza z dodatkowymi elementami retencyjnymi w postaci belki.

Po 6 miesiącach odsłonięto implanty i założono śruby gojące kształtujące dziąsło na kolejne tygodnie, dopasowano istniejącą protezę do śrub gojących. Ten schemat postępowania umożliwił dziąsłom wykształcenie nowej linii, zasadniczo wpływającej na uzyskanie estetycznego efektu końcowego rekonstrukcji. Wynika to z wytworzenia wokół szyjki implantu dostatecznej liczby włókien kolagenowych, tworzących barierę przeciwbakteryjną, chroniącą niżej kość przed stanem zapalnym.

Pobrano wycisk precyzyjny metodą łyżki otwartej („pick-up”) z wykorzystaniem dedykowanych transferów wyciskowych. Wyciski przesłano do laboratorium techniki dentystycznej w celu wykonania cyrkonowej belki przykręcanej, stanowiącej mezostrukturę dla planowanej protezy overdenture.

W pierwszej kolejności wykonano wzorniki zwarciowe, by otrzymać wzajemną relację szczęk, linii pośrodkowych, linii wargowych, linii kłowych, wielkości wysunięcia przednich zębów górnych oraz konieczności wykonania podparcia dla warg i policzków. Rejestracja zwarcia została użyta do orientacji modeli przy montażu w artykulatorze. Zaprojektowano suprastrukturę w CAD i wycięto w CAM z tlenku cyrkonu. Zęby protezy zostały wybrane przez technika i zaakceptowane przez pacjentkę w czasie pierwszej przymiarki protezy woskowej. W czasie przymiarki klinicznej zwróconą szczególną uwagę na następujące elementy: przymiarkę suprastruktury, sprawdzenie rejestracji zwarcia, zatwierdzenie estetyki.

Ostatnia wizyta pacjentki była poświęcona oddaniu protez. Usunięto wszystkie śruby gojące. Protezę górną założono bez problemu. Dolną belkę pierwotną połączono bezpośrednio z implantami, posługując się śrubami z momentem 20 Ncm za pomocą odpowiedniego klucza. Następnie założono protezę nakładkową dolną. Uzyskano dobrą stabilizację protez. Żadna korekta zwarcia nie była potrzebna, co wskazywało na wysoki poziom precyzji utrzymywanej przez cały czas tego złożonego leczenia. Pacjentka była bardzo zadowolona z estetyki wykonanej pracy protetycznej.

Zaletą protez typu overdenture jest (często konieczne) podparcie śluzówkowe. Bezzębność jest niejednokrotnie skutkiem schorzeń periodontologicznych, którym towarzyszy znaczny zanik tkanek twardych i miękkich, często augmentacja jest niemożliwa. Dostęp środków higieny do wszystkich obszarów jamy ustnej jest w przypadku protez ruchomych ułatwiony. Protezy typu overdenture, dzięki rozwojowi implantologii, stanowią we współczesnej protetyce stomatologicznej ważną alternatywę leczenia bezzębia, szczególnie u pacjentów z grup trudnych terapeutycznie.6

_Wnioski

Zaprezentowany w niniejszej pracy przypadek rehabilitacji w trudnych warunkach anatomicznych pokazuje, że pomimo masywnego zaniku kości i bardzo wysokiego przebiegu kanału zębodołowego udaje się z powodzeniem przeprowadzić implantację i wykonać prace protetyczne z satysfakcjonującym efektem końcowym.

Wykonawstwo protez całkowitych, które łączy estetykę z komfortowym użytkowaniem i zadowoleniem pacjenta wymaga od lekarza implantologa i protetyka dużej wiedzy, zaangażowania, kompetentności i staranności zarówno w procesie klinicznym, jak i laboratoryjnym.

Sukces kliniczny przedstawionego uzupełnienia protetycznego wymagał klinicznej wiedzy i doświadczenia, jednak decydujące były: szczegółowa diagnostyka i planowanie leczenia. Tak złożony przypadek wymaga dobrze zorganizowanej pracy zespołowej w zakresie ortodoncji, periodontologii i implantologii, protetyki oraz techniki dentystycznej. Połączenie nowoczesnych systemów CAD/CAM i nowego podejścia chirurgicznego pomaga zoptymalizować uzupełnienie pod kątem tkanek miękkich i kości. Zapewnia także satysfakcjonujące i długoczasowe efekty estetyczne.

Piśmiennictwo:
1. Misch IS, Misch CE: Denture satisfaction: a patient’s perspective. Int.J. Oral Implant. 1991:8.
2. Balashi SF, Wolfinger GJ, Balashi TJ: An examination of immediately loaded dental implant stability in the diabetic patient using resonance frequency analysis (RFA). Quintes. Int. 2007:4.
3. Awad MA, Lund JP, Shapiro SH: Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. Int. J.Prosthodont. 2003:16/4.
4. Bader HI: Treatment planning for implants versus tooth retention: a contemporary dilemma. Dent. Today 2001:11.
5. Wysokińska-Miszczuk J, Sitarski O, Michalak M: Periimplantitis – diagnostyka, leczenie, przykład kliniczny, Implantologia Stomatologiczna, PSI Implant Dentistry 02 2012:2.
6. Thomason JM, Lund JP, Chehade A, Feine JS: Patients satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures 6 months after delivery. Int. J. Prosthodont. 2003:16.
7. Schmitt A, Zarb G, The notion of implant-supported overdentures. J.Prosthet. Dent.1998:79.
8. Sadowsky SJ: Mandibular implant retained overdentures: A literature review. J.Prosthet. Dent. 2001:86.

Autorzy:
Prof. dr hab. Joanna Wysokińska-Miszczuk – specjalista I st. stomatologii ogólnej, II st. stomatologii zachowawczej, periodontologii i zdrowia publicznego. Kierownik Katedry i Zakładu Periodontologii UM w Lublinie, konsultant wojewódzki ds. periodontologii. Uczestniczka uczelnianych i ogólnopolskich programów badawczych. Autorka i współautorka prawie 400 prac naukowych, w tym 3 książek, 21 rozdziałów w książkach, cyklu 11 artykułów popularnonaukowych, prawie 200 doniesień zjazdowych. Członkini Zarządu PSI oraz Rad Naukowych w wielu czasopismach.
Kontakt:
Katedra i Zakład Periodontologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
ul. Karmelicka 7
20-081 Lublin

Lek. dent. Paweł Baranowicz – specjalista I st. chirurgii stomatologicznej. Absolwent Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi (1991-1996). Członek PSI, ICOI oraz DGOI. Od 2000 r. prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną w NZOZ „Ekstradent” w Kielcach, gdzie zajmuje się chirurgią stomatologiczną, implantologią oraz implantoprotetyką. Jest konsultantem systemu Biomet 3i oraz konsultantem krajowym systemu BEGO Semados.
Kontakt:
NZOZ „Ekstradent” Paweł Baranowicz, Wojciech Baranowicz Sp. j.
ul. Juliusza Słowackiego 21/1U
25-365 Kielce