Rehabilitacja uzębienia za pomocą protez teleskopowych – opis przypadku

Umocowanie protez całkowitych, szczególnie w żuchwie jest nadal aktualnym problemem, pomimo rozwoju implantologii. Pojawienie sie nowych technologii i materiałów, rozwój technik odtwórczych, a w szczególności GBR, przeszczepów bloków kostnych czy osteodystrakcji stawia nam, lekarzom pytania:

• jaka jest granica pomiędzy chirurgiczną interwencją a protetyczną formą?
• gdzie należy stawiać granicę pomiędzy bezwzględnie nieuniknionym działaniem chirurgicznym a rezygnacją z niego?
• czy „mniej” czasami nie oznacza „więcej”?

Wszyscy – zarówno lekarze, jak i pacjenci, muszą zdawać sobie sprawę, że wraz ze wzrostem ilości oraz rozległości procedur chirurgicznych, zwiększa się ryzyko powikłań i tym samym niepowodzenia. Podobnie jest w przypadku leczenia implantoprotetycznego, rozwiązania proste i sprawdzone od lat niosą ze sobą szansę na sukces i zadowolenie ze strony pacjentów. Stąd też zauważalna w ostatnich latach tendencja do ograniczania lub wręcz rezygnacji z niektórych procedur chirurgicznych na rzecz wykorzystania krótkich implantów.

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie rehabilitacji protetycznej szczęki i żuchwy za pomocą 2 protez teleskopowych opartych na uzębieniu resztkowym i 4 krótkich implantach Bicon.

Opis przypadku
60-letnia pacjentka zgłosiła się do naszej praktyki z powodu niezadawalających efektów dotychczasowego leczenia. Skarżyła się na nawracające, uporczywe bóle i obrzęki prawej okolicy podżuchwowej oraz niesatysfakcjonujący efekt kosmetyczny i funkcjonalny wykonanych mostów (Ryc. 1 i 2). Plan leczenia, zdeterminowany zaawansowana chorobą przyzębia, ruchomością mostu górnego, rozległym ropniem okolicy 42-44 oraz znaczna atrofią wyrostków zębodołowych żuchwy w okolicach bocznych zakładał:

• w szczęce: usunięcie zniszczonych próchnicowo i rozchwianych zębów 17,12 i 26, leczenie periodontologiczne i zachowawcze, rekonstrukcję uzębienia za pomocą protezy overdenture opartej na 5 koronach podwójnych 15, 13, 22, 23, 25.
• w żuchwie: czasowe utrzymanie zęba 34 celem osadzenia mostu prowizorycznego, docelowo usunięcie niewydolnego uzębienia 34, 33, 32 i 43 (Ryc. 3), wszczepienie maksymalnej liczby implantów, odtworzenie uzębienia za pomocą protezy overdenture opartej na koronach teleskopowych.

Wykonanie protez ruchomych było podyktowane potrzebą poprawy profilu twarzy na skutek zapadnięcia się okolicy 13-23 oraz nieleczonej, dotylnej wady zgryzu. Nie można było tego osiągnąć bez akrylowej maski dziąsłowej uwypuklającej okolicę podnosową i podpierającej obie wargi.

Rekonstrukcja uzębienia w żuchwie
Pierwszy etap leczenia polegał na usunięciu zębów 33,32,43 oraz augmentacji jam poekstrakcyjnych materiałem Cerabone. Po 6 miesiącach wykonano kontrolne badanie TC celem oceny ilości kości pod przyszłą implantację. Ze względu na atrofię wyrostków V klasy wg Lekholma w odcinkach bocznych, zaplanowano wprowadzenie 4 implantów Bicon w okolicę bródkową. Wybór systemu implantologicznego podyktowany był małym wolumenem pozostałej tkanki kostnej (Ryc. 4-7), a tym samym koniecznością zastosowania krótkich implantów. Wybrano implanty Bicon, które dzięki swoim wyjątkowym cechom1,2 gwarantują długoterminowe utrzymanie poziomu kości3, nawet w przypadku, gdy wysokość suprastruktury przewyższa długość implantu 5-krotnie4. W prezentowanym przypadku osadzono 4 wszczepy Bicon 3,0/8 mm w pozycje 33, 32, 41 i 43 z jednoczesną vestibuloplastyką. Na okres 3-miesięcznego gojenia pacjentka otrzymała most prowizoryczny osadzony na zębie własnym 34 i implancie prowizorycznym Miss w miejscu 44.

Osteointegracja przebiegała bez powikłań, a fazę protetyczna rozpoczęto, usuwając prowizorium i montując śruby gojące (Ryc. 8). Do wycisków użyto transferów z plastikowymi czapkami (Ryc. 9), które umożliwiają pobranie wycisków nawet przy dużej rozbieżności osi wszczepów (Ryc. 10).

W laboratorium oszlifowano łączniki standartowe, opierając się na zasadzie, że ściany prowadzące koron podwójnych powinny mieć maksymalną długość (wymagane minimum wynosi 5 mm) z jednoczesnym stożkowym ścięciem czubka. Zwiększa się w ten sposób pole manewru protezą przed uzyskaniem kontaktu ścian prowadzących, co ułatwia pacjentowi założenie protezy na kilka filarów równocześnie. Jednocześnie, dla tzw. mocowań normalnych kąt zbieżności frezowania teleskopu powinien wynosić 6’ przy dokładności kąta zbieżności rzędu 0,1’-0,5’.

Niestety, w tym przypadku klinicznym łączniki standartowe okazały się niewystarczająco długie dla uzyskania odpowiedniej frykcji (Ryc. 11). W tej sytuacji technik przygotował dodatkowe czapki poprawiające retencję (Ryc. 12). Założono je na standartowe abutmenty (Ryc. 13) i przetransferowano masą impregum (Ryc. 14).Czapki te zostały następnie oszlifowane i wypolerowane wg wymienionych wyżej zasad. W ten sposób uzyskano gotowe teleskopy pierwotne (Ryc. 15). Następnie zeskanowano je i na tej podstawie wycięto wtórne teleskopy z teflonu (w systemie CAD/CAM). Proces wytwarzania teleskopów teflonowych niesie ze sobą wiele korzyści: eliminuje ryzyko powstania błędów wynikających z pracy ludzkiej oraz skraca czas produkcji do niezbędnego minimum. Wtórne teleskopy teflonowe są ponadto estetyczne (transparentne dla światła) oraz gwarantują dobrą frykcję przez wiele lat. Opinia ta oparta jest na naszym 7-letnim doświadczeniu i wykonaniu ponad 100 protez tego typu. W przeciwieństwie do teleskopów złotych lanych, wtórne czapeczki teflonowe są łatwo naprawialne (mogą być dowolnie duplikowane, ponieważ zostają zapamiętane w pamięci komputera), są kompatybilne ze wszystkimi rodzajami koron pierwotnych i stosunkowo tanie, co jest szczególnie istotne przy stale rosnącej cenie złota5,6,7.

Do rejestracji pozycji żuchwy względem szczęki użyto tradycyjnych woskowych wzorników zwarciowych (Ryc. 16), a kolejne etapy przygotowania uzupełnień ostatecznych oparto na przymiarce woskowych modeli protez (Ryc. 17 i 18). W gotową protezę wklejono wtórne czapki teflonowe za pomocą kleju kompozytowego (Ryc. 19) i przesłano ją do naszej praktyki.

Podczas ostatniej wizyty, łączniki umieszczono w 2-milimetrowych studniach implantów Bicon za pomocą klucza z Patern-resign (Ryc. 20 i 21), po czym je dobito, uzyskując połączenie typu „locking taper”, zgodnie z zaleceniem producenta (Ryc. 22). Gotową protezę odizolowano od strony dośluzówkowej wazeliną. Wazeliną pokryto także od środka wtórne teleskopy teflonowe, po czym włożono w nie pierwotne teleskopy metalowe (Ryc. 23 i 24). Teraz należało tylko wlać do środka teleskopów pierwotnych cement (Fuji plus GC, Japan). Gotową protezę umieszczono na miejscu, a po kilku minutach zdjęto i oczyszczono z nadmiarów cementu. Taka procedura umożliwia bierne sklejenie teleskopów pierwotnych z łącznikami, bowiem niewielkie niedokładności pasowania kompensuje ew. szczelina na cement (Ryc. 25). Na rycinie 26 przedstawiono dolne uzupełnienie po zakończeniu tej fazy.

Rekonstrukcja uzębienia w szczęce
Okres, w którym wygajano liczne jamy poekstrakcyjne w żuchwie i oczekiwano na osteointegrację implantów Bicon wykorzystano do rehabilitacji protetycznej łuku górnego. Usunięto zniszczone próchnicowo i rozchwiane zęby 16, 12 i 26 (Ryc. 27), a zębodoły wypełniono materiałem kościozastępczym. Podjęto decyzje o wykonaniu protezy overdenture na teleskopach cyrkonowo-teflonowych z powodu:

• konieczności podparcia zapadniętej wargi górnej,
• rozchwiania zębów filarowych,
• niepewnego rokowania co do trwałości zębów filarowych (choroba przyzębia),
• niechęci pacjentki do implantacji w łuku górnym, co wiązało się z koniecznością obustronnego otwartego sinus liftu.

Retencja własnych zębów filarowych okazała sie wystarczająca do zapewnienia dobrego utrzymania protezy, nie posiłkowano się więc naklejaniem dodatkowych koron poprawiających frykcję, ale postępowanie ograniczono do procedury standartowej. Ostatecznie przygotowano i osadzono 5 teleskopów cyrkonowych (Ryc. 28 i 29 ), a płytę górnej protezy zredukowano do minimum (Ryc. 30 i 31). Zapewnia to pacjentce dobrą wymowę oraz daje komfort podczas codziennego spożywania posiłków (Ryc. 32).

Prace protetyczne wykonano w laboratorium „Inter-Dent” D. i R. Michalików w Warszawie.

Autor:
Paweł Dobosz – lekarz dentysta z ponad 20-letnim doświadczeniem, wraz z żoną prowadzi prywatna praktykę w Szczecinie, członek ArtOral, PASE, PSI, ICOD in Washington, expert implantolog ICOI, DGOI. Z dr. Doboszem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: dental@dental.com.pl
www.klinikaimplantologiczna.pl.