Laserowo wspomagane pokrycie bezpośrednie miazgi – opis przypadku

W przypadkach bardzo głębokich ubytków próchnicowych często zachodzi wskazanie do leczenia endodontycznego. Należy jednak pamiętać, że „repertuar” współczesnej endodoncji nie kończy się na całkowitym oczyszczeniu systemu kanałowego i jego szczelnym trójwymiarowym wypełnieniu, ale obejmuje także inne, mniej radykalne metody leczenia: nie zawsze „leczenie” musi polegać na „zabiciu” – jeśli obraz miazgi w mikroskopie zabiegowym jest prawidłowy, pokrycie bezpośrednie miazgi wykonane w warunkach aseptycznych pozwala zachować żywotność zęba.

Niewielki wysięk surowiczy, niewielkie krwawienie towarzyszące możliwym urazom mechanicznym występującym podczas oczyszczania, jeśli ustaną samoistnie, pod wpływem przemywania watką nasączoną solą fizjologiczną lub chlorheksydyną albo laserowego zabezpieczania obnażonej miazgi, stanowią dobrą prognozę dla biologicznego leczenia. Jeśli nie dojdzie do zakażenia miazgi (konieczne zastosowanie koferdamu, ubytki kl. II przekształcone w kl. I) przy pokryciu wykonanym z MTA lub Biodentine wielkość obnażenia (w rozsądnych granicach dyktowanych aspektami mechanicznymi) wydaje się sprawą drugorzędną.

Wysuszona miazga świadcząca o aseptycznym obumarciu, wysięk ropny (co najmniej częściowe objęcie miazgi stanem zapalnym), obfite i trudne do zatamowania krwawienie (silne przekrwienie miazgi zwykle w konsekwencji stanu zapalnego) wymagają zastosowania innych protokołów leczenia.

Opis przypadku

35-letni pacjent został skierowany do naszego gabinetu z powodu głębokiego ubytku próchnicowego II MO w zębie 16. Ze względu na złożoność ubytku oraz chęć uniknięcia powikłań obnażenia miazgi, częściowo oczyszczone dno ubytku zostało przez lekarza kierującego pokryte wodorotlenkiem wapnia nietwardniejącym (Ultracal XS) oraz twardniejącym (Ultrablend), ubytek zaś zabezpieczono wypełnieniem czasowym.

Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych. Wrażliwość na bodźce porównywalna z pozostałymi trzonowcami szczęki.

W celu oceny stopnia zniszczenia zrębu zęba oraz szansy na jego przyżyciowe leczenie wykonano rtg zęba 16 (Ryc. 1). Na zdjęciu możemy zaobserwować cień radiologiczny wypełnień na powierzchni żującej, cień wspomnianego opatrunku w mezjalnej części zęba oraz w przestrzeni międzyzębowej.
Cień radiologiczny w mezjalnej części rzutu komory, nie mając swojego odpowiednika w wypełnieniach zęba, wymaga śródzabiegowego różnicowania z wtłoczonym do wnętrza komory preparatem Ca(OH)2 lub opatrunku. W rzucie komory możemy dodatkowo zaobserwować zgęstnienia struktury zęba sugerujące zębiniaki.

Przejaśnienia radiologiczne w okolicy wierzchołków korzeni wymagają różnicowania pomiędzy nieodwracalnym zapaleniem miazgi a przekrwieniem miazgi w odpowiedzi na wodorotlenek wapnia.
Rozważany plan leczenia obejmował:

_odbudowę ściany mezjalnej ubytku w celu łatwiejszej izolacji zęba za pomocą koferdamu przed kolejnym etapem leczenia,
_oczyszczenie reszty ubytku i odbudowa zachowawcza z pośrednim lub bezpośrednim pokryciem miazgi, jeśli jej stan na to pozwoli albo: _rozpoczęcie „klasycznego” leczenia endodontycznego, jeśli ząb nie będzie rokować zachowania żywotności miazgi.

W znieczuleniu nasiękowym artykainą z epinefryną za pomocą skalera ultradźwiękowego częściowo usunięto wypełnienie czasowe w celu uzyskania przestrzeni wymaganej do przekształcenia w ubytek klasy I. Oczyszczanie ubytku kontynuowano laserem Er:YAG (Fotona LightWalker), wykorzystując kontaktową kątnicę H14 z cylindrycznym światłowodem o średnicy 1,3 mm. Parametry lasera użyte podczas tej części zabiegu przedstawiono na rycinie 2 (opracowanie ubytku) oraz rycinie 5 (przygotowanie powierzchni tkanek do odbudowy). Końcówkę światłowodu „kontaktowej” kątnicy prowadzono w pewnym oddaleniu od powierzchni zęba (ok. 1 mm). Ścianę odtworzono kompozytem z wykorzystaniem samowytrawiającego systemu wiążącego.

Po przekształceniu w ubytek kl. I oraz dostosowaniu w zgryzie, założono koferdam i dopiero z tak przygotowanego zęba 16 (ponownie za pomocą skalera) usunięto całość wypełnienia czasowego, ukazując w dopoliczkowej części dna ubytku obnażenie miazgi o powierzchni ok. 1-1,5 mm2 (Ryc. 6). Delikatne podsączanie bezbarwnego, bezzapachowego płynu ustało w ciągu 2-3 min, świadcząc na korzyść teorii o przekrwieniu jako odpowiedź na aplikację wodorotlenku wapnia.
W pierwszym etapie pominięto okolicę obnażenia, skupiając się na pozostałych fragmentach ubytku, kontynuując oczyszczanie za pomocą lasera, używając uprzednio przedstawionych ustawień (Ryc.2). W najgłębszych fragmentach ubytku, w celu minimalizacji wpływu na miazgę, zmodyfikowano parametry do wartości przedstawionych na rycinie 3. Oczyszczanie powierzchni zębiny uzupełniono o wygładzenie nierówności wewnętrznej powierzchni wypełnienia (nierównej po kondensowaniu pomiędzy opatrunkiem a blaszką formówki) za pomocą wiertła diamentowego na turbinę.

Po przygotowaniu całego ubytku za pomocą ręcznych narzędzi endodontycznych usunięto („wyturlano”) fragment wypełnienia czasowego wtłoczonego do komory zęba (Ryc. 6 i 7).

Zachowanie miazgi w czasie całej wizyty (prawidłowa różowa barwa widocznego fragmentu miazgi, niewielki wysięk surowiczy bez cech infekcji beztlenowej po usunięciu opatrunku, niewielkie krwawienie z miazgi po usunięciu ciała obcego z komory oraz samoistne ustanie wysięku i krwawienia) zaowocowały, po akceptacji przez pacjenta przedstawionego wariantu leczenia, podjęciem próby leczenia przyżyciowego miazgi.

Obnażoną miazgę zaopatrzono laserem Er:YAG (parametry przedstawiono na rycinie 4), trzymając końcówkę oddaloną o ok. 5 mm w celu „rozogniskowania” (zmniejszenia natężenia promieniowania) i zabezpieczono materiałem Biodentine (Ryc. 8-10). Po czasie niezbędnym w celu związania Biodentine wykonano odbudowę kompozytową powierzchni żującej materiałami użytymi uprzednio do odbudowy ściany zęba (Ryc. 11). Zdjęcie rtg zęba po ukończonym leczeniu przedstawiono na rycinie 12.

Sposób zachowania miazgi w trakcie zabiegu będący podstawą kwalifikacji do leczenia zachowawczego oraz okres obserwacji przypadku (ok. 3 miesięcy) w porównaniu z analogicznymi ubytkami leczonymi z zastosowaniem Biodentine, lecz bez użycia lasera o okresie obserwacji powyżej 2 lat (ze szczególnym naciskiem na brak jakichkolwiek dolegliwości i dyskomfortu po zakończeniu działania znieczulenia) pozwalają oczekiwać zachowania żywotności zęba oraz normalizacji obrazu tkanek okołowierzchołkowych przy kontrolnym badaniu rentgenowskim.

Podsumowanie

Użycie lasera pozwoliło zwiększyć kontrolę nad doczyszczeniem najbardziej zniszczonych fragmentów zębiny, by zapobiec kolejnym obnażeniom lub, by w razie ich wystąpienia, ograniczyć związane z tym zagrożenie dla miazgi.

Laserowe opracowanie obnażonej miazgi ułatwia uzyskanie hemostazy, dodatkowo dezynfekując powierzchowną warstwę miazgi.