Śródkostna postać torbieli naskórkowej zlokalizowana w żuchwie – opis przypadku

W obrębie jamy ustnej rozwija się jedynie 1,6% tych torbieli (5,7), w obrębie głowy i szyi najczęściej rozwija się w oczodole (4). Zazwyczaj jest wykrywana w 2-3. dekadzie życia (5), przypadkowo podczas badań obrazowych.

Wszystkie wymienione schorzenia mają podobną manifestację kliniczną, różnią się jednak szczegółami morfologicznymi. Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) nie zawiera przydatków skóry, torbiel skórzasta (cystis dermoidalis) zawiera przydatki skóry, takie jak mieszki włosowe i gruczoły oraz torbiel potworniakowa (cystis teratoides), która zawiera również tkankę chrzęstną, kostną, mięśniową i zęby. Zarówno pierwszy, jak i drugi wymieniony typ torbieli dermoidalnej jest wyścielony nabłonkiem wielowarstwowym płaskim (1,5-7), torbiel potworniakowa może być również dodatkowo wyścielona nabłonkiem przewodu pokarmowego lub dróg oddechowych (5).
W kwestii etiopatogenezy rozważane są obecnie dwie koncepcje. Wg pierwszej, torbiele te mają charakter wrodzony i powstają na skutek uwięźnięcia tkanki ektodermalnej pomiędzy zlewającymi się pierwszym i drugim łukiem skrzelowym w 3-4. tygodniu życia zarodkowego (5-7). Wg drugiej – są zmianami nabytymi związanymi z urazem, w wyniku którego doszło do wszczepienia komórek nabłonkowych w głębsze warstwy tkanek (6-7).

W zakresie badań obrazowych, w diagnostyce torbieli dermoidalnych dużą rolę odgrywa MRI jak również USG i TK (3). Postacie śródkostne są wykrywane przypadkowo podczas przeglądowo wykonywanych zdjęć pantomograficznych (1). Manifestują się jako owalny lub okrągły ubytek struktury kostnej, niemający żadnych cech szczególnych pozwalających odróżnić go od torbieli zębopochodnej, dlatego zawsze w przypadku wykrycia takiej zmiany należy zweryfikować ją badaniem histopatologicznym (1). Nadmienić warto, iż odnotowano w literaturze kazuistyczne przypadki rozwoju raka płaskonabłonkowego na podłożu torbieli dermoidalnej (6-7). Leczenie polega na doszczętnym wyłuszczeniu zmiany. Nawrotowość jest niezwykle rzadka i związana z pozostawieniem resztek torebki (1,6).

Opis przypadku

32-letni pacjent zgłosił się celem sanacji jamy ustnej przed planowanym leczeniem zachowawczym i protetycznym. Pacjent dotychczas nie skarżył się na żadne dolegliwości ze strony uzębienia. W stanie ogólnym bez obciążeń, neguje alergie i uczulenia, nie przyjmuje na stałe leków.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono niewłaściwą higienę jamy ustnej i obfite złogi nazębne, próchnicową destrukcję koron zębów 27, 28, 47, głęboki ubytek próchnicowy zęba 48 z obnażeniem miazgi, złamanie korony zęba 22, braki międzyzębowe w szczęce i żuchwie oraz niewielkie, dyskretne wygórowanie tkanek miękkich pomiędzy zębami 32 i 33 niebolesne palpacyjnie.
Wykonano CBCT szczęki i żuchwy (Ryc. 1), w którym stwierdzono zmiany okołowierzchołkowe przy zębach 27, 28 i 47, stan po leczeniu kanałowym zębów 22 i 45, zatrzymany ząb 18 w położeniu mezjalno-kątowym, pogrubienie błony śluzowej w zachyłku zębodołowym zatoki szczękowej lewej, w badaniu widoczny był również ubytek osteolityczny kości z destrukcją przedsionkowej blaszki kostnej, owalnego kształtu o wymiarach 7 x 4mm, zlokalizowany pomiędzy zębami 32 i 33.
Zaproponowany plan leczenia uwzględniał: higienizację, leczenie zachowawcze, usunięcie zębów 27, 28 i 46 oraz wyłuszczenie zmiany osteolitycznej w żuchwie.

Po wykonaniu higienizacji, zakończeniu leczenia zachowawczego oraz usunięciu zębów 27, 28 i 46 pacjent zgłosił się celem usunięcia zmiany w żuchwie. W znieczuleniu miejscowym 4% artykainą z noradrenaliną 1:200.000. poprowadzono cięcie wewnątrzrowkowe od zęba 34 do 31, a następnie dwa cięcia uwalniające w przedsionku jamy ustnej mezjalnie i dystalnie, odwarstwiono trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy, odsłaniając ścieńczałą wargową blaszkę kostną otaczającą cienkościenną otorebkowaną zmianę. Zmianę wyłuszczono, podłoże dokładnie wyłyżeczkowano. Śródzabiegowo widoczne były kaszowate, białawo-żółte złogi wypełniające wnętrze zmiany. Ranę zszyto szwem nieresorbowalnym 5.0, materiał przesłano do badania histopatologicznego. Gojenie rany przebiegało prawidłowo. Szwy usunięto w 7. dobie po zabiegu.

Po 4 tygodniach od zabiegu otrzymano wynik badania histopatologicznego, opisujący ścianę torbieli wyścieloną nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, bez cech atypii, bez przydatków skóry (Ryc. 2). Na podstawie tego wyniku w zestawieniu z danymi klinicznymi postawiono rozpoznanie: torbiel naskórkowa zlokalizowana śródkostnie.

Pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną w maju br., tj. 1,5 roku po zabiegu. Badanie kliniczne nie wykazało nieprawidłowości, widoczne była jedynie dyskretna blizna pozabiegowa (Ryc. 3). Wykonane badanie CBCT ujawniło prawidłową strukturę i ubeleczkowanie wygojonej loży po torbieli (Ryc. 4).

Wnioski

Pomimo, że torbiele dermoidalne nie są zmianami charakterystycznymi dla obszaru czaszkowo-twarzowego, to pewien ich odsetek lokalizuje się w tej okolicy. W przypadku podejrzenia takiej torbieli o lokalizacji śródkostnej konieczna jest weryfikacja histopatologiczna po jej usunięciu. Powyższe zalecenie wydaje się szczególnie istotne, zwłaszcza że opisywana zmiana nie ma charakterystycznych cech w obrazie radiologicznym, wobec tego jej różnicowanie z torbielami zębopochodnymi jest utrudnione.

Leczenie jest chirurgiczne i polega na wyłuszczeniu zmiany (1-8). W kwestii technik operacyjnych, najlepszy wgląd w pole zabiegowe zapewnia trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy. Należy jednak pamiętać, że do jego wad należy konieczność wykonania dwóch cięć uwalniających, co może wiązać się z powstaniem blizny w przedsionku jamy ustnej, jak również recesji w okolicy przyszyjkowej. Nawrotowość jest bardzo rzadko spotykana i wiąże się głównie z niedoszczętnością zabiegu (1,9), dlatego też istotne jest delikatne i dokładne wyłuszczenie torebki. Każdorazowo po zabiegu zalecany jest 12-miesięczny okres klinicznej obserwacji oraz wykonanie kontrolnego badania rtg lub MRI w celu wykluczenia wznowy i potwierdzenia wyleczenia (9).