Usunięcie złamanego narzędzia endodontycznego wbitego w kości szczęki – opis przypadku

Obecność ciała obcego w obrębie kości szczęki lub żuchwy nie jest częstym problemem klinicznym, jednak powoduje wielu wątpliwości co do właściwego postępowania. Przyczyną pojawienia się metalicznego ciała obcego w obrębie tkanek jamy ustnej, poza urazem, może być przebyty zabieg stomatologiczny lub chirurgiczny, w czasie którego doszło do złamania używanego narzędzia. Procedurą leczniczą w stomatologii, która wiąże się z największym ryzykiem pozostawienia złamanego metalowego narzędzia jest leczenie endodontyczne.^1,6 Główną przyczyną złamania narzędzi kanałowych jest zablokowanie narzędzia w krzywiźnie opracowywanego kanału. Odłamany fragment tkwi zwykle w świetle kanału lub rzadziej ulega zakleszczeniu w okolicy apeksu i penetruje tkanki okołowierzchołkowe.^1,2

Innym opisywanym w literaturze metalicznym ciałem obcym jatrogennego pochodzenia jest złamana igła iniekcyjna.^3-6 Podanie środka znieczulającego jest zabiegiem, który może wywołać u pacjenta ból. Nagły, gwałtowny ruch głowy pacjenta podczas znieczulenia, zwłaszcza podczas znieczulania okolicy otworu żuchwy jest najczęściej opisywaną przyczyną złamania igły. Wśród innych przyczyn wymienia się niewłaściwy dobór igły oraz niewłaściwą technikę zabiegu.

Objawy kliniczne związane z obecnością ciała obcego w obrębie tkanek jamy ustnej zależą od wielu czynników, np. możliwości uszkodzenia ważnych anatomicznych struktur, w tym naczyń i nerwów oraz towarzyszących stanów zapalnych. Jeżeli niewielkich rozmiarów ciało obce nie wywołuje żadnych objawów, wielu klinicystów zaleca obserwację i podejmowanie próby usunięcia w przypadku ryzyka przemieszczania się ciała obcego lub pojawienia się dolegliwości.

Planowanie zabiegu usunięcia złamanej igły wiąże się z koniecznością jak najdokładniejszej jej lokalizacji, co w przypadku odłamów niewielkich rozmiarów może być trudne. Zdjęcia radiologiczne zwykle uwidaczniają metalowe odłamy narządzi, ale dwuwymiarowy obraz nie daje pełnej odpowiedzi o ich umieszczeniu. Obrazowanie trójwymiarowe tkanek, za pomocą techniki CBCT stworzyło nowe możliwości dokładnej oceny lokalizacji ciała obcego i jego stosunku do innych struktur anatomicznych.^4,6 W czasie planowania zabiegu usunięcia metalicznego ciała obcego pomocne może być urządzenie do detekcji metali (Dental Implant Pointer), przeznaczone do oznaczenie punktu na błonie śluzowej, nad tkwiącym w kości metalowym elementem (np. implantem). Urządzenie działa na zasadzie generatora drgań Colpittsa.⁷

Opis przypadku

39-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu dentystycznego z powodu złamania korony klinicznej zęba 24. Rutynowo wykonano badanie radiologiczne RVG techniką kąta prostego (Ryc. 1). Zdjęcie radiologiczne uwidoczniło dobrze kontrastujący cień rzutujący na światło zatoki szczękowej prawej ok. 1 mm od wierzchołka korzenia zęba 24. Powtórzono zdjęcie RVG w celu wykluczenia możliwego artefaktu. Ponowne zdjęcie potwierdziło obecność ciała obcego. Zalecono poszerzenie diagnostyki radiologicznej o CBCT wraz z opisem wykonanym przez radiologa.

Z wywiadu uzyskanego od pacjentki wynikało, że ząb 24 leczony był endodontycznie ok. 20 lat wcześniej. Pacjentka podała, że w czasie leczenia doszło do powikłania, po którym podjęta została interwencja chirurgiczna w okolicy zęba 24. Pacjentka nie była w stanie stwierdzić, jakie to było powikłanie. Z uzyskanego badania CBCT wynikało, że w okolicy zęba 24 znajduje się metaliczne ciało obce dł. 3,5 mm i średnicy ok. 1 mm, od wierzchołka korzeni 24 penetrujące przednią ścianę zatoki szczękowej, mogące odpowiadać zakończeniu igły lub narzędziu endodontycznemu (Ryc. 2). Biorąc pod uwagę lokalizację ciała obcego, postawiono hipotezę o złamanej igle iniekcyjnej do znieczuleń.

Pacjentka umówiona została na wizytę w celu usunięcia ciała obcego w zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM. Zabieg zaplanowało z wykorzystaniem CBCT. W dniu zabiegu zastosowano poszerzenie diagnostyki w celu ustalenia przybliżonej lokalizacji ciała obcego. Diagnostyka obejmowała zastosowanie urządzenia do wykrywania implantów pod błoną śluzową. Wcześniej przetestowano urządzenie w celu ustalenie możliwości detekcji igły iniekcyjnej.

Pacjentkę znieczulono 2% lignokainą z noradrenaliną. Zgodnie z instrukcją producenta, z zastosowaniem markera zaznaczono miejsce na błonie śluzowej, w obrębie którego powinno znajdować się ciało obce wg wskazań urządzenia (Ryc. 3). Wykonano nacięcie metodą Reinmollera, odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy. Uwidoczniono metaliczny przedmiot tkwiący w kości szczęki. Zniesiono część blaszki kostnej wokół ciała obcego. Ciało obce usunięto w całości (Ryc. 4). Ranę pozabiegową zaszyto. Analiza wyglądu ciała obcego wskazała jednoznacznie na instrumentarium endodontyczne (Ryc. 5).

Dyskusja

Postępowanie w przypadku stwierdzenia obecności ciała obcego w tkankach jamy ustnej nie zostało jednoznacznie określone. W dostępnym piśmiennictwie część autorów, opisując przypadki złamania narzędzi w tkankach jamy ustnej, zaleca ich usuwanie tylko wtedy, gdy pojawiają się objawy kliniczne, tj. ból, obrzęk, upośledzenie funkcji lub w przypadku ryzyka przemieszczenia się ciała obcego i możliwości uszkodzenia innych struktur anatomicznych. Zaniechanie podjęcia próby usunięcia ciała obcego jest podyktowane obawą przed dodatkowym zabiegiem i związanym z nim bólem oraz uszkodzeniem zdrowych tkanek, zwłaszcza dużych naczyń i nerwów. Inni autorzy zalecają usunięcia pozostawionego narzędzia tak szybko, jak to jest możliwe podkreślając, że większości pacjentów trudno jest zaakceptować świadomość tkwiącego w ich ciele fragmentu narzędzia.

W opisywanym przypadku obecny w przedniej ścianie zatoki szczękowej fragment poszerzacza przez ok. 20 lat nie dawał objawów klinicznych i został wykryty przypadkowo w czasie oceny radiologicznej zęba 24. Niepewne rokowanie zęba 24, możliwość konieczności ekstrakcji oraz prawdopodobne leczenie implantologiczno-protetyczne wpłynęło na decyzję pacjentki o podjęciu próby usunięcia pozostawionej igły.

Planując zabieg usunięcia ciała obcego, należy dążyć do znalezienia możliwie najmniej traumatycznej metody. W przypadku ciał obcych o niewielkich rozmiarach, jak w opisywanym przypadku, dużym problemem jest dokładna lokalizacja igły endodontycznej. Badaniami mającymi zastosowanie w określeniu miejsca utkwienia złamanego narzędzia oraz drogi do jego wyłuszczenia są zdjęcia radiologiczne, stożkowa tomografia komputerowa, opisywane jest równie wykorzystywanie w tym celu urządzeń do detekcji metali.

W opisywanym przypadku najbardziej wartościowym badaniem było CBCT, które wykazało, że igła tkwiła w ścianie zatoki. Urządzenie do detekcji metalu pomogło w oznaczeniu punktu na błonie śluzowej nad poszukiwanym narzędziem, a tym samym ułatwiło ograniczenie pola zabiegowego. Powikłanie jatrogenne pod postacią złamanego narzędzia endodontycznego w tej lokalizacji może świadczyć o nieuważnej pracy oraz nieprawidłowej diagnostyce po samym złamaniu narzędzia. Pacjentka podaje, że po interwencji chirurgicznej 20 lat temu nie zostało wykonane kontrolne rtg.

Autorzy:
Bartłomiej Iwańczyk, Ewa Jankowska-Antczak, Igor Kresa, Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Piśmiennictwo:

1. Kaczmarek U, Grzesiak-Gasek I, Wójtowicz D. Częstość występowania powikłań stwierdzanych przez stomatologów praktyków w leczeniu kanałowym. Dent. Med. Probl. 2009, 46, 4, 442-449.
2. Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment. JOE 2005, 12, 31, 845-850.
3. M. Augello M, Jackowski J, Grätz KW, Jacobsen C. Needle breakage during local anesthesia in the oral cavity – a retrospective of the last 50 years with guidelines for treatment and prevention. Clin Oral Invest 2011 15:3-8.
4. Jin-Ha K, Seong-Yong M. Removal of a broken needle using three-dimensional computed tomography: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013;39:251-253.
5. Fraser-Moodie W. Location and localisation of metal in the tissues. Br J Oral Surg 1966;4:99-105.
6. Wang H, Ni L, Yu C, Shi L, Qin R. Utilizing spiral computerized tomography during the removal of a fractured endodontic instrument lying beyond the apical foramen. International Endodontic Journal 2010; 43;12; 1143-1151.
7. Mohri K, Uchiyama T, Panina LV. Recent advances of micro magnetic sensors and sensing application. Sensors and Actuators A: Physical 1997; 59; 1-3; 1-8.