Dental Tribune Poland

Wczesna diagnostyka i leczenie raka wargi dolnej – opis przypadku

By : D. Dudek, K.Sołtykiewicz, M.Matusek, K. Helewski, G. Wyrobiec, M. Żaba, R. Wojnicz
August 23, 2013

 Najczęściej występującym nowotworem warg jest rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy, który może stanowić ok. 2,5% wszystkich nowotworów. Występowanie dotyczy przeważnie mężczyzn między 50 a 70 r.ż. Najczęściej obserwowane umiejscowienie to czerwień wargi dolnej między linią środkową a kącikiem ust. Nowotwór cechuje powolny wzrost, może mieć on postać stwardnienia przechodzącego w owrzodzenie. Mogą powstawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. Rokowanie jest często pomyślne. Prezentowany przypadek dotyczy raka płaskonabłonkowego czerwieni wargi dolnej o typowej lokalizacji u 53-letniego mężczyzny. Egzofityczną postać nowotworu cechował szybki wzrost. Zastosowana antybiotyko- i sterydoterapia nie przyniosła oczekiwanych efektów. Skłoniło to pacjenta do kontaktu z pododdziałem chirurgii szczękowo-twarzowej, gdzie zastosowano leczenie chirurgiczne.

 Wśród nowotworów pochodzenia nabłonkowego lokalizujących się w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej występują zarówno nowotwory łagodne, jak i złośliwe. Do zmian o charakterze łagodnym można zaliczyć brodawczaki płaskonabłonkowe (wirusowe i pourazowe), brodawczaki rogowaciejące oraz brodawczakowatość kwitnącą, a także rogowiaki kolczystokomórkowe i gruczolaki. Nowotwory złośliwe to głównie rak i czerniak, który w obszarze jamy ustnej występuje w ułamku procenta.

Histologicznie najczęściej występującym typem nowotworu jest rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy. Może on występować w obrębie języka, dna jamy ustnej, błony śluzowej policzka, dziąseł, podniebienia, a także czerwieni i błony śluzowej warg. Rozwija się w nabłonku płaskim lub gruczołowym. Inicjacja procesu nowotworowego zachodzić może pod wpływem przewlekłego działania szkodliwych czynników zewnętrznych i predyspozycji genetycznych, punktem wyjścia mogą być też stany przedrakowe warg i błony śluzowej jamy ustnej. Zalicza się do nich m.in. leukoplakię, rogowacenie czerwone Queyrata, wspomniane brodawczaki rogowaciejące i brodawczakowatość kwitnącą, przewlekłe złuszczające zapalenie gruczołów śluzowych warg, także zespół Plumera-Vinsona i liszaj płaski oraz odleżyny o przewlekłym charakterze spowodowane nieprawidłowym przyleganiem protez osiadających. Najwcześniejszy okres rozwoju zmiany nowotworowej to rak przedinwazyjny, gdzie proces patologiczny zachodzi wyłącznie w komórkach nabłonka, bez naruszania ciągłości błony podstawnej lub podścieliska. Ognisko takie może pojawiać się w obszarze wymienionych zmian przedrakowych. Klinicznie można wyróżnić 3 postacie raka błony śluzowej jamy ustnej, tj. egzofityczną przerastającą kalafirowato ponad poziom otaczającej tkanki, endofityczną gdzie naciek nowotworowy szerzy się w głąb tkanki oraz mieszaną (egzo-endofityczną).

Rak płaskonabłonkowy wargi dolnej stanowi ok. 80-90 % przypadków raka jamy ustnej oraz ok. 7% ogólnej liczby zachorowań na nowotwory złośliwe. Dotyczy on także 3% wszystkich zachorowań na nowotwory u mężczyzn po 40 r.ż. (średnio między 50 a 70 r.ż.). Głównymi czynnikami predysponującymi do powstawania nowotworu są palenie papierosów, fajki, picie alkoholu oraz narażenie na promieniowanie słoneczne i działanie środków chemicznych. Także nieprawidłowa higiena jamy ustnej może być czynnikiem nasilającym proces patologiczny. Najczęstsze umiejscowienie zmiany to czerwień wargi pomiędzy linią środkową a kącikiem ust. W początkowym okresie wzrostu rak może mieć postać wyczuwalnego palpacyjnie stwardnienia, które z czasem przechodzi w owrzodzenie pokryte strupem i otoczone wałem stwardniałej tkanki. Owrzodzenie o barwie zbliżonej do otoczenia w miarę wzrostu ma skłonność do przechodzenia wewnątrzustnie na błonę śluzową policzka, przedsionka jamy ustnej i dziąseł, a zewnątrzustnie naciekania skóry brody. Ze względu na wysokie zróżnicowanie histologiczne raka, jego wzrost jest z reguły powolny, a przerzuty do węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych oraz głębokich szyi występują późno. Wobec tego rokowanie jest pomyślne i we wczesnym okresie wykrycia można uzyskać pełne wyleczenie w 70-80% przypadków. Miejscowo może jednak także dochodzić do wznowy u ok. 60% chorych.

W leczeniu raka wargi dolnej na pierwszym miejscu stosuje się metody chirurgiczne. W przypadku zmian we wczesnym stadium rozwoju (T1N0) stosuje się monoterapię, w zwalczaniu guzów o zaawansowanym charakterze wskazane jest leczenie skojarzone. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek wczesnego stadium raka wargi dolnej.

Opis przypadku

53-letni pacjent zgłosił się do Oddziału Neurochirurgii i Pododdziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie. Podawał występowanie i wzrost przez ok. 5 tygodni zmiany wargi dolnej po stronie lewej. Pacjent zgłosił się uprzednio do poradni lekarza rodzinnego, skąd został skierowany do poradni dermatologicznej. Zostało tam przeprowadzone leczenie farmakologiczne, jednak zastosowana antybiotyko- i sterydoterapia nie przyniosła oczekiwanych efektów. W wywiadzie pacjent podawał palenie papierosów w ilości ok. 30 sztuk dziennie od kilkudziesięciu lat.

W badaniu klinicznym stwierdzono owrzodzenie o Ø ok. 10 mm, wyniesione ponad poziom czerwieni wargowej i otoczone wałowatym brzegiem (Ryc. 1). Węzły chłonne podbródkowe, podżuchwowe i szyjne nie były podejrzane klinicznie. Wykonano badania dodatkowe. Pobrany wycinek do badania histopatologicznego potwierdził podejrzenie raka płaskonabłonkowego. W badaniu ultrasonograficznym szyi i okolicy nadgnykowej nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Badania: rtg pantomograficzne i klatki piersiowej – bez zmian patologicznych. Także ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazała zmian patologicznych. Ustalono rozpoznanie: Carcinoma planoepitheliale labii inferioris ad lateris sin.(T1N0M0).Zaplanowano usunięcie zmiany z marginesem zdrowych tkanek. Zabieg wykonano na życzenie pacjenta w znieczuleniu ogólnym z intubacją (Ryc. 2). Przeprowadzono klinowate wycięcie guza w zakresie pełnej grubości wargi z marginesami bocznymi 5 mm i głębokim 10 mm (Ryc. 3-4).

Badanie histopatologiczne intra operationem potwierdziło charakter nowotworu i nie wykazało obecności komórek raka w marginesach tkankowych. Ranę zaopatrzono warstwowo (błona śluzowa – szwy polidioksanon 4-0, warstwy wewnętrzne – kwas glikolowy 4-0, czerwień i skóra wargi – nylon 6-0, Ryc. 5-6). Całość materiału została poddana ostatecznemu badaniu histopatologicznemu. Wynik: Carcinoma planoepitheliale exulcerans (Ryc. 7-9). Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7 dobie po zabiegu. Następnie wg wskazań lekarza onkologa zalecono profilaktyczną radioterapię okolicy operowanej oraz regionu nadgnykowego i szyi celem ewentualnego wyeliminowania mikroognisk nowotworu, pomimo klinicznie niepodejrzanych węzłów chłonnych.

embedImagecenter("Imagecenter_1_857",857, "large");

Dyskusja
W leczeniu nowotworów złośliwych coraz częściej obowiązującym staje się model terapii systemowej. Dostępność różnych schematów chemioterapii, technik radiologicznych i leków hormonalnych pozwala na bardziej oszczędzające leczenie operacyjne. Dotyczy to szczególnie chorych ze zmianami we wczesnym stadium klinicznym. Potwierdzić może to opisywany przypadek, gdzie oprócz oszczędzającego zabiegu chirurgicznego zastosowano napromienianie pomimo klinicznie niepodejrzanych węzłów chłonnych nadgnykowych i szyi. Nie wykonano jednak zabiegu usunięcia tych węzłów.

W literaturze przedmiotu można spotkać rozbieżne procedury postępowania dotyczące chirurgicznego usunięcia układu chłonnego. I tak, wg Chenga i wsp. selektywne wycięcie węzłów chłonnych szyi jest zabiegiem znacząco poprawiającym rokowanie chorych nawet przy zmianach wczesnych i przy niezmienionym układzie chłonnym. Również Yilmaz i Ercocen sugerują, na podstawie własnych wyników oraz przeglądu piśmiennictwa z zakresu otolaryngologii i chirurgii plastycznej, usuwanie okolicznych węzłów chłonnych. W grupie 21 chorych z rozpoznanym rakiem wargi dolnej o zaawansowaniu T1 oraz T2 wystąpiło zajęcie węzłów w 19% przypadków. Uważają oni, iż ze względu na tak wysokie ryzyko ogólnie spotykana tendencja do pozostawiania układu chłonnego nie powinna być stosowana. Ponadto, wg tych autorów, usunięcie węzłów nadgnykowych powinno być wykonywane w każdym stadium stwierdzonego raka wargi dolnej.

Morselli i wsp. uważają usunięcie węzłów chłonnych za niekonieczne w przypadku guzów o zaawansowaniu klinicznym typu T1N0M0. W grupie 57 chorych z rozpoznaniem histologicznym raka wargi dolnej o średnicy nie przekraczającej 20 mm zastosowano wyłącznie wycięcie guzów (52 pacjentów) lub poszerzenie zakresu zabiegu po pierwszej operacji (5 chorych). Obserwacja 32-miesięczna wykazała 100% przeżycie wszystkich operowanych. Ponadto, wyniki Najima i wsp. sugerują zastosowanie dodatkowej radioterapii po usunięciu zmian o średnicy powyżej 4 mm (T1 oraz T2). W grupie 217 operowanych chorych uzyskano 5-letnie przeżycie 52% osób poddanych wyłącznie leczeniu chirurgicznemu, 87% leczonych jedynie radioterapią oraz 92% poddanych chirurgii i radioterapii. Autorzy nie wykonywali zabiegów usunięcia układu chłonnego szyi. Uważają ponadto, iż ognisko raka wargi o średnicy powyżej 4 mm stwarza duże ryzyko nawrotu oraz zajęcia węzłów chłonnych, jeśli zostanie zastosowane tylko leczenie operacyjne. Wg cytowanych autorów, zastosowanie dodatkowo radioterapii znacząco zmniejsza to ryzyko i powinno być stosowane standardowo.

Doświadczenia 5-letnie Kornevsa i wsp. w leczeniu chirurgicznym różnych stanów zaawansowania raka wargi dolnej objęły grupę 189 przypadków. W 84,4% z nich stopień zaawansowania raka oceniono na T1-T2, pozostałe stanowiły zmiany o dużo większych rozmiarach (T3 oraz T4). Jedynie u 6 chorych stwierdzono przerzuty nowotworu do węzłów chłonnych szyjnych. W leczeniu operacyjnym guzów o niewielkich rozmiarach badacze stosowali klinowate wycięcie i zszycie warstwowe tkanek. Autorzy uważają taki sposób postępowania za najbardziej efektywny, jeżeli oczywiście pozwalają na to wymiary zmian oraz resekowana tkanka nie przekracza 30-40% długości wargi. W bardziej zaawansowanych stadiach stosowano różne sposoby leczenia rekonstrukcyjnego, w tym m.in. wolne przeszczepy tkankowe. W obserwacji do 2 lat u 12 pacjentów po resekcji guzów o wymiarach powyżej 3 cm stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych szyi pomimo braku w nich objawów klinicznych przed zabiegami. 95% 5-letnich przeżyć odnotowano w przypadku guzów T1, 89,7% przy występowaniu T2 oraz 37% dla T3 i T4.

W przypadku guzów znacznie bardziej zaawansowanych agresywne i radykalne operacje z następowymi zbiegami odtwórczymi w zakresie jamy ustnej i twarzy wspomagane radio- i chemioterapią zwiększają pomyślne rokowanie lub zapewniają lepszy efekt paliatywny. Hirota i wsp. opisali przypadek wycięcia raka kolczystokomórkowego o znacznym stopniu zawansowania. Punktem wyjścia guza było dziąsło dolne, z którego proces rozszerzył się na kość żuchwy i wargi w odcinku przednim. Wykonano zabieg segmentalnej mandibulektomii z następową rekonstrukcją struktury kostnej i tkanek miękkich wolnym unaczynionym kostno-skórnym płatem zawierającym kość łopatki. 2-letnia obserwacja wykazała prawidłowe wgojenie i utrzymanie autogennego implantu.

Rak płaskonabłonkowy wargi jest jednym z wielu nowotworów, z którymi lekarz dentysta może spotkać się w swojej codziennej praktyce. Ze względu na duże zróżnicowanie histologiczne guza, jego powolny wzrost i występujące stosunkowo późno przerzuty do węzłów chłonnych jest to nowotwór dobrze rokujący. Także umiejscowienie zmian umożliwia jego przypadkowe wykrycie we wczesnym stadium klinicznym i zapewnia dobry dostęp operacyjny. Ponadto, świadomość pacjenta oraz czujność onkologiczna lekarza dentysty są również ważnymi czynnikami decydującymi o rodzaju leczenia i rokowaniu, szczególnie gdy dotyczy to szybko pojawiających się i trudno gojących zmian.

Wnioski

1. Wczesna i dokładna diagnostyka oraz leczenie chirurgiczne raka płaskonabłonkowego wargi dolnej przyczyniają się do uzyskania dobrego rokowania.
2. W początkowym okresie wzrostu guza jego klinowate wycięcie w granicach zdrowych tkanek oraz proste zszycie ubytku może być zabiegiem wystarczającym i zapewnia dobry efekt kosmetyczny.
3. Dalsza regularna obserwacja chorego pozwala ocenić radykalność przeprowadzonego zabiegu.


Kontakt:

Dr n. med. Damian Dudek – Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ „Bellastoma”, Toruń, ul. Szosa Chełmińska 84-86; Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19, kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz.
Lek. stom. Katarzyna Sołtykiewicz – Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ „Bellastoma”, Toruń, ul. Szosa Chełmińska 84-86.
Lek. stom. Michał Matusek – Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ „Bellastoma”, Toruń, ul. Szosa Chełmińska 84-86, Oddział Neurochirurgii z Pododdziałem Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Częstochowie, ul. Bialska 114, ordynator: dr n. med. Wojciech Piwowarski.
Dr hab. n. med. Krzysztof Helewski, Dr n. med. Grzegorz Wyrobiec, mgr. Małgorzata Żaba, prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz – Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19, kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz.
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International