Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadków

Ogromna liczba zabiegów chirurgicznych w zakresie jamy ustnej jest z powodzeniem wykonywana na całym świecie. Pozwalają na to coraz mniej inwazyjne techniki, biomateriały i dostępny sprzęt. Niemniej istotny jest sposób i standardy przekazywanej wiedzy w tej wąskiej dziedzinie medycyny, która rozwija się bardzo dynamicznie. Ponadto, liczba i metodyka przeprowadzanych badań w zakresie zastosowania technik zabiegowych, biomateriałów, reakcji biologicznych komórek, fizjo- i histopatologii jest imponująca. Jednakże, podobnie jak w innych specjalnościach zabiegowych, także w chirurgii stomatologicznej może wystąpić szereg komplikacji śród- i pooperacyjnych. Zaliczyć do nich można powikłania jatrogenne, zapalne miejscowe i ogólnoustrojowe oraz spowodowane przez inne czynniki zewnętrzne.

Powikłania zapalne występują w okresie pooperacyjnym i są niejako wkalkulowane w ryzyko wykonywanych zabiegów. Wywoływać je mogą zjadliwe patogeny, niewłaściwa aseptyka w czasie operacji, a także nieprzestrzeganie zasad higieny oraz niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarza. Równie istotne są zaburzenia immunologiczne w przebiegu chorób ogólnoustrojowych. Mogą one w znaczący sposób podwyższać ryzyko infekcji miejscowych i ogólnych.^1,2,11

Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej mogą powstać w czasie wykonywania standardowych i z pozoru nieskomplikowanych operacji. Mogą dotyczyć zarówno samego zabiegu, jak i przygotowania do jego przeprowadzenia podczas wykonywania znieczulenia miejscowego.^3-6 Duża liczba powikłań nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, jednak występuje pewien odsetek przypadków, które mogą stwarzać poważne niebezpieczeństwo.^1,3 Do najczęstszych można zaliczyć niewłaściwe podanie środka znieczulającego miejscowo lub podanie go do światła naczynia krwionośnego, złamanie igły iniekcyjnej, a podczas zabiegu złamanie zęba i pozostawienie jego fragmentu, zwichnięcie zębów sąsiednich, przepchnięcie fragmentu zęba w obręb zatoki szczękowej, kanału nerwowego lub przyległych przestrzeni anatomicznych, uszkodzenie kości i tkanek miękkich itp. Następstwem tych komplikacji są najczęściej przewlekłe dolegliwości o charakterze bólu lub parestezji, miejscowe zapalenia lub infekcje ogólnoustrojowe.

Przypadek 1
32-letni pacjent zgłosił się do tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem kontroli po operacyjnym usunięciu w sposób typowy zatrzymanego zęba 48 w położeniu mezjalno-kątowym (Ryc. 1). Ząb został usunięty w innej przychodni ok. 16 dni wcześniej. Po ustąpieniu pozabiegowych objawów towarzyszących, od 5. doby pacjent podawał stopniowo nasilające się dolegliwości bólowe okolicy prawego kąta żuchwy i podżuchwowej, które potęgowały się w czasie spożywania posiłków i mówienia (pacjent stosował dietę miękką wg wcześniejszych zaleceń, zażywał ibuprofen w dawce 2 x 400 mg p.o.). Ponadto pacjent podawał odrętwienie skóry okolicy kąta ust i wargi dolnej po stronie prawej.

Podczas wizyty kontrolnej w przychodni, gdzie został wykonany zabieg, nie stwierdzono patologii, podtrzymano wcześniejsze zalecenia. Jednak dalsze utrzymywanie się bólu, parestezji i pojawienie się nieznacznych trudności w otwieraniu ust skłoniło mężczyznę do wizyty w naszej placówce.

W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość palpacyjną okolicy 48, niewielkie zapalenie otaczającej błony śluzowej oraz niewielką, jednak wyczuwalną ruchomość patologiczną w okolicy kąta po stronie prawej, z nasilaniem się bólu w trakcie badania ruchomości, ponadto dodatni objaw Vincenta po stronie prawej. Wykonane zdjęcie rtg pantomograficzne wykazało szczelinę złamania w okolicy 48, najprawdopodobniej powstałą podczas usuwania zęba zatrzymanego. Jest również prawdopodobne, iż korzystny przebieg linii złamania i niejako „zakleszczenie” odłamów oraz brak wyczuwalnego klinicznie ich przemieszczenia w postaci prawidłowego zgryzu zmniejszyły ryzyko rozwinięcia się ostrego zakażenia miejscowego (Ryc. 2).

Ze względu na opisany obraz kliniczny, zastosowano leczenie zachowawczo-ortopedyczne (funda elastyczna przez 4 tygodnie) i farmakologiczne (klindamycyna 2 x 600 mg p.o. przez 7 dni, diclofenac 2 x 75 mg p.o. przez 10 dni, zapobiegawczo płukanie jamy ustnej chlorheksydyną 3 x dziennie przez 7 dni, ponadto w celu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania nerwu zębodołowego dolnego neurolipon 1 x 600 mg p.o. przez 30 dni). Zalecono również pacjentowi stosowanie diety papkowatej.

Po kilku dniach objawy zapalne ustąpiły, po 5 tygodniach od stwierdzenia złamania nie wykazano żadnych objawów zapalnych, jak również patologicznej ruchomości kości żuchwy. Kontrola przeprowadzona po 3 miesiącach wykazała prawidłowe wygojenie złamania, ponadto pacjent nie podawał dolegliwości bólowych oraz wyraźne zmniejszenie objawu Vincenta, który ustąpił całkowicie do 6 miesięcy (pacjentowi przedłużono terapię farmakologiczną z zastosowaniem neuroliponu do 90 dni).

Przypadek 2
Pacjent, lat 27, także zgłosił się do tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem kontroli stanu miejscowego po przeprowadzonej 3 miesiące wcześniej ekstrakcji zęba 16. Powtarzające się okresowe dolegliwości bólowe oraz konieczność przyjmowania leków przeciwbólowych skłoniły pacjenta do szukania pomocy specjalistycznej. Pacjent poddała się badaniu rtg pantomograficzne we własnym zakresie. Wykazało ono, iż w okolicy 16 pozostawiono fragment korzenia podniebiennego i zmianę okołowierzchołkową o charakterze torbieli korzeniowej. Ponadto, pomiędzy fragmentem korzenia podniebiennego zęba 16 a wierzchołkiem korzenia zęba 15 stwierdzono ciało obce o przybliżonych wymiarach 8:3 mm i wysyceniu sugerującym obecność metalu. W badaniu klinicznym okolica 16 nie wykazywała zmian zapalnych, rana poekstrakcyjna była prawidłowo wygojona.

Wykonano planową rewizję okolicy 16. W znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy wykonano cięcie na szczycie wyrostka zębodołowego i odpreparowano płaty obustronnie. Po zniesieniu fragmentu blaszki kostnej uzyskano dostęp do korzenia podniebiennego, który usunięto w całości. Wyłuszczono także zmianę o charakterze torbieli, co potwierdzono badaniem histopatologicznym. Następnie odnaleziono ciało obce, które było położone w tkance kostnej, podniebiennie od wierzchołka korzenia zęba 15. Usunięty fragment metalu okazał się końcówką roboczą dźwigni ekstrakcyjnej (prawdopodobnie Beina). Ranę zaopatrzono szwami 4-0 monofilament, które usunięto po 7 dniach. Pacjentowi zalecono stosowanie ketoprofenu w dawce 2 x 50 mg p.o. przez 5 dni oraz miejscowo płukanie jamy ustnej chlorheksydyną. Po wykonanym zabiegu dolegliwości bólowe ustąpiły. Kontrola po 4 miesiącach wykazała prawidłowe zagojenie rany i przebudowę tkanki kostnej.

Dyskusja
Przedstawione przez autorów 2 przypadki, ale również szeroka liczba publikacji dotycząca powikłań w chirurgii stomatologicznej pozwalają postawić tezę, iż nie są one rzadkością. Niektóre powikłania zdarzają się częściej, jak chociażby złamanie igły iniekcyjnej podczas podawania znieczulenia, szczególnie w obszar otworu żuchwy. Potwierdzenie można znaleźć w opisach takich przypadków.

Kim Jin-Ha i Moon Seong-Yong odnotowali złamanie igły u 31-letniej kobiety podczas podawania środka znieczulającego w obszar nerwu zębodołowego dolnego. Pacjentka została poinformowana o zaistniałej sytuacji i skierowana do ośrodka chirurgii stomatologicznej. Igłę zlokalizowano na podstawie zdjęcia rtg i tomografii komputerowej w okolicy wcięcia żuchwy i podstawy wyrostka kłykciowego. Usunięcie ciała obcego wykonano w znieczuleniu miejscowym, z dojścia zewnątrzustnego. Wg autorów zabieg trwał ok. 30 min. Usunięcie igły zostało potwierdzone w rtg pozabiegowym. Niezwykle istotnym wydaje się fakt, iż w czasie kilku godzin złamana igła przemieściła się w inny obszar anatomiczny. W przypadku braku szybkiej interwencji, mogłaby stanowić poważne zagrożenie zdrowia, a nawet życia pacjentki.⁴

Także Augello i wsp., na podstawie metaanalizy 1900 publikacji z ostatnich 50 lat wykazali, iż w przeważającej większości opisanych powikłań dochodziło do złamania igieł iniekcyjnych w obszarze jamy ustnej właśnie podczas znieczulania nerwu zębodołowego dolnego.⁵

Ponadto, Catelani i wsp. odnotowali w 2011 r. 4 przypadki złamań i pozostawienia igieł w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej podczas wewnątrzustnego znieczulania nerwu zębodołowego dolnego. Autorzy podkreślają, iż lokalizacja i usunięcie ciała obcego powinny być wykonane najszybciej, jak to możliwe celem zabezpieczenia poszkodowanego pacjenta przed konsekwencjami przemieszczania się metalu w obszar sąsiednich struktur anatomicznych.⁶

Analiza powikłań występujących w czasie i po zabiegach chirurgicznych wskazuje, iż najczęstszym jest porażenie nerwu zębodołowego dolnego, który może zostać naruszony lub uszkodzony podczas usuwania zatrzymanych dolnych trzecich trzonowców. Wg Kima, pewne czynniki ryzyka predysponują do wystąpienia tej komplikacji, jak np. zagięcia i wąski kształt korzeni zatrzymanych trzonowców, rozdwojenia i haczykowaty kształt wierzchołków oraz budowa anatomiczna i położenie topograficzne kanału nerwowego. W analizowanej grupie 12 842 pacjentów poddanych zabiegom usunięcia dolnych zatrzymanych trzecich trzonowców wystąpiły 104 przypadki czasowego porażenia nerwu. Ustępowały one samoistnie w czasie 6-12 miesięcy.⁷

Potwierdzenie powyższej teorii można znaleźć w opisie Rentona, który uważa, iż urazy i porażenia nerwu zębodołowego dolnego są najczęstszymi powikłaniami w chirurgii stomatologicznej.¹ Ponadto, wg Pathaka i wsp., ocena zdjęć rtg przed zabiegiem pod kątem ryzyka wystąpienia porażeń nerwu, może być niekiedy bardzo przydatna, szczególnie przy występujących zmianach w budowie anatomicznej zębów zatrzymanych i kości żuchwy oraz ich niekorzystnej topografii.⁸

Inną grupę powikłań pozabiegowych stanowią pozostawione w obszarze operacyjnym nieorganiczne ciała obce. Potwierdzeniem tego jest przypadek pierwszy autorów oraz m.in. badania Stępczyńskiego i wsp. W grupie 79 pacjentów leczonych z powodu długotrwałych dolegliwości bólowych i stanów zapalnych po ekstrakcjach zębów, usunięto pozostawione ciała obce. Wg autorów, najczęściej występującymi były narzędzia kanałowe i wiertła stomatologiczne, następnie części koron zębów, 9 wypełnień amalgamatowych i u 2 chorych dzioby kleszczy Meissnera.9 Także Lesiakowski odnotował wystąpienie powikłania w postaci pozostawionego fragmentu kleszczy Meissnera u 28-letniego mężczyzny w obszarze dna jamy ustnej. Co ważne, próba usunięcia metalowego elementu podjęta przez lekarza dentystę, który wykonał ekstrakcję zęba 46, nie powiodła się. W swoim materiale autor odnotował jeszcze 2 podobne przypadki z pozostawieniem fragmentów narzędzi ekstrakcyjnych.¹⁰

W odniesieniu do tej grupy powikłań oraz przypadków przedstawionych przez autorów, można postawić tezę, iż do powstawania komplikacji znacząco może się przyczyniać nieodpowiednia i zbyt brutalna technika operacyjna oraz nieprofesjonalne podejście do badań diagnostycznych. Opisany przypadek złamania kata żuchwy (oraz współistniejącej parestezji nerwu zębodołowego) mógłby teoretycznie przy braku odpowiedniej kontroli i leczenia być punktem wyjścia zakażenia miejscowego lub ogólnego i stanowić poważne zagrożenie. W tym kontekście należy wspomnieć o niebezpiecznym procesie infekcyjnym o możliwej etiologii zębopochodnej, którym jest martwicze zapalenie powięzi szyi. Wg Bucaka i wsp., zapalenie to może w pierwszej kolejności powstawać na podłożu zębopochodnym, jak również w następstwie infekcji okołomigdałkowych oraz urazów błony śluzowej i skóry. Martwicze zapalenie powięzi jest szczególnie niebezpieczne w przypadku występowania u chorego ogólnych czynników ryzyka, jednak nawet u osób z prawidłowo funkcjonującym systemem obronnym śmiertelność może dochodzić do 75%. Autorzy opisali 3 przypadki wystąpienia zapalenia powięzi u ogólnie zdrowych osób. U 2 chorych potwierdzono etiologię zębopochodną, natomiast u jednego chorego jako następstwo infekcji migdałków. U wszystkich infekcja objęła śródpiersie i okolicę skroniową. Wszyscy pacjenci zostali wyleczeni z martwiczego zapalenia powięzi, jednakże stan ogólny jednego chorego, oprócz powyższych zmian, obejmował ponadto porażenie nerwów czaszkowych. Mimo podjętych prób leczenia interdyscyplinarnego, pacjent zmarł w wyniku niewydolności oddechowej i sepsy.¹¹

Podsumowując zaprezentowane przypadki i dyskusję, istotne jest prognozowanie i zapobieganie powikłaniom w chirurgii jamy ustnej poprzez dokładną diagnostykę i przeprowadzanie z pozoru prostych zabiegów z wykorzystaniem nowoczesnych technik operacyjnych i instrumentów. Uważamy, iż zastosowanie opisanych procedur eliminuje możliwość powstawania większości omówionych komplikacji.

Autorzy:
Damian Dudek Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
NZOZ „Bellastoma”
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
ul. Szosa Chełmińska 84-86, Toruń

Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz
Katedra Histologii i Embriologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Jordana, Zabrze-Rokitnica
Kierownik: prof. dr hab. N. med. Romuald Wojnicz

Piśmiennictwo:
1. Renton T. Oral surgery: part 4. Minimising and managing nerve injuries and Rother complications. Br Dent J 2013; 8: 393-399.
2. Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Warszawa. PZWL. 2004.
3. Sakkinen J, Huppunen M, Suuronen R. Complications following local anaestesia. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 48-52.
4. Kim JH, Moon SY. Removal of a broken needle using three dimensional computed tomography: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013; 5: 251-253.
5. Augello M, von Jackowski J, Graetz KW, Jacobsen C. Needle breakage during local anaestesia in the oral cavity-a retrospective of the last 50 years with guidelines for treatment and prevention. Clin Oral Investig 2011; 1: 3-8.
6. Catelani C, Valente A, Rossi A, Bertolai R. Broken anestetic needle in the pterygomandibular space. Four case reports. Minerva Stomatol 2013; 11-12: 455-463.
7. Kim JW, Cha IH, KimSJ, Kim MR. Witch risk factors are associated with neurosensory deficits of interior alveolar nerve after mandibular third molar extraction? J Oral Maxillofac Surg 2012; 11: 2508-14.
8. Pathak S, Mishra N, Rastogi MK, Sharma S. Significance of radiological variables studied on orthopantomogram to predict post-operative inferior alveolar nerve paresthesia after third molar extraction. J Clin Diagn Res 2014; 5: 62-64.
9. Stępczyński M, Szyperska AM, Janas A. Ciało obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba. Por Stomat 2009; 11: 390-393.
10. Lesiakowski M. Pozostawiony fragment dziobów kleszczy w tkankach dna jamy ustnej podczas usunięcia zęba – opis przypadku. Czas Stomat 2002; LV: 677-680.
11. Bucak A et al. Facial paralysis and mediastinitis due to odontogenic infection and poor prognosis. J Craniofac Surg 2013; 6: 1953-1956.