Występowanie wałów żuchwowych i podniebiennych – przegląd piśmiennictwa

Wały kostne są to niepatologiczne zgrubienia dojrzałej tkanki kostnej, składające się z gęstej części korowej i małej ilości szpiku kostnego, pokryte cienką warstwą błony śluzowej.¹ Charakteryzują się nietypową lokalizacją oraz różnicami anatomicznymi. Wały podniebienne (Torus Palatinus, TP) oraz żuchwowe (Torus Mandibularis, TM) zalicza się do najczęstszych egzostoz wewnątrzustnych. Wały podniebienne zlokalizowane wzdłuż linii pośrodkowej podniebienia twardego najczęściej stwierdzane są klinicznie w jego tylnej części, przeważnie w okolicy zębów przedtrzonowych (47,4%) i trzonowych (46,4%).^2,3 Wały żuchwowe mieszczą się zwykle na wewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy, powyżej kresy żuchwowo-gnykowej, na poziomie zębów przedtrzonowych (89,2%) lub kłów (76,5%).³

Materiały i metody
Dokonano przeglądu piśmiennictwa klinicznego i naukowego dotyczącego występowania egzostoz kostnych w obrębie żuchwy. W tym celu wykorzystano bazę MEDLINE (PubMed), obejmując nim okres od 1 stycznia 1977 r. do 31 sierpnia 2014 r. Wykorzystywanymi frazami do poszukiwań były: „mandibular torus” (wał żuchwy) „palatal torus” (wał podniebienny), oraz „bone exostosis” (egzostozy kostne). Wyłoniono 432 prace, które poddano analizie, z czego zakwalifikowano 72 artykuły, które były bezpośrednio związane z tematem. Dodatkowo przeszukano polskie piśmiennictwo. Poniższy systematyczny przegląd oparto na 50 pracach istotnych z klinicznego punktu widzenia, które poddano analizie.

Analiza
Etiologia wałów żuchwowych i podniebiennych
Etiologia wałów, nie jest jednoznacznie wyjaśniona, a pod uwagę brana jest wieloczynnikowość ich występowania. Autosomalnie dominująca cecha występowania wałów jest najczęściej popierana przez badaczy. Wykazano, że gdy jeden lub oboje rodziców posiadają klinicznie wykrywalne egzostozy, częstość występowania wałów u potomstwa wynosi 40-64%. W sytuacji, gdy nie obserwuje się wałów u rodziców, jedynie u 5-8% dzieci można wykryć TP lub TM.⁴ Badano również rolę chrząstki Meckela w powstawaniu egzostoz jamy ustnej.5 U płodu ulega ona nieznacznemu odgięciu w okolicy zębów przedtrzonowych i kłów. Nie dowiedziono jednak jej bezpośredniego wpływu na powstawanie wałów żuchwowych u dorosłych.

Kolejny czynnik prawdopodobnie oddziałujący na powstawanie TP oraz TM stanowią hiperfunkcje oraz parafunkcje mięśni żucia. Zwiększone lub nieprawidłowe obciążenia zwarciowe zębów mogą skutkować pojawieniem się w pobliżu rozrostów kostnych.^6-10 Clifford i wsp.⁹ oraz Kerdpon i wsp.¹⁰ wykazali również, że występowanie parafunkcji (np. bruksizmu) odgrywa rolę w powstawaniu wałów podniebiennych.

Zaobserwowano zależność między tworzeniem się egzostoz a patologicznym starciem zębów u osób starszych. Jest to związane z rozrostem tkanki kostnej wzdłuż wektora sił przeciwstawnych.^1,7,8 Sirirungrojying i wsp. stwierdzili, że obecność TM może być wykorzystana do oceny ryzyka wystąpienia schorzeń stawu skroniowo-żuchwowego wynikających z przeciążeń okluzyjnych.

Eggen i wsp.12 wykazali zależność między obecnością TP i TM a liczbą zębów w jamie ustnej. U pacjentów z wykrytymi wałami kostnymi średnia liczba zębów jest większa niż u pacjentów bez egzostoz, a zmniejszanie się z wiekiem liczby zębów jest proporcjonalne ze spadkiem częstości występowania TP i TM. Johnson13 potwierdził tę zależność, obserwując zanik wałów kostnych w jamie ustnej w okresie 5-7 miesięcy po ekstrakcji zębów lub częściowej resekcji wyrostka zębodołowego. Z drugiej strony, Hrdlicka14 w badaniach przeprowadzonych na czaszkach Eskimosów cierpiących na szkorbut nie stwierdziła zależności pomiędzy ekstrakcjami zębów a następczym zmniejszaniem się rozrostów kostnych. Zanotowano również przypadek, kiedy u pacjenta w wieku 40 lat, przy pełnym łuku zębowym wykryto wcześniej nieobecne obustronne wały żuchwowe.¹⁵

Innymi, rzadziej badanymi czynnikami mogącymi przyczyniać się do powstania TP i TM są powierzchowne urazy wyrostka zębodołowego, nawyki żywieniowe i deficyt witaminowy w organizmie oraz przyjmowanie fenytoiny.^11,12,16,17 Badania przeprowadzone przez Reichart’a i wsp.¹⁸ wykazały związek pomiędzy obecnością egzostoz kostnych a stopniem starcia zębów, natomiast Clifford i wsp.⁹ zaobserwowali zależność występowania TM z parafunkcjami. W badaniach wg Eggen i wsp.¹² i Al-Bayaty i wsp.¹⁶ wykazano występowanie TM oraz TP w przypadku spożywania ryb, ze względu na obecność kwasów tłuszczowych omega-3 oraz witaminę D, które przyspieszają wzrost kości. Sasaki i wsp.¹⁷ zaobserwowali obecność TM oraz TP w przypadku stosowania fenytoiny, która pobudza homeostazę wapniową oraz działa jako czynnik osteogenny.

Wykrywanie
Wykrywanie TP i TM jest w dużej mierze przypadkowe, podczas rutynowego badania klinicznego jamy ustnej w gabinecie stomatologicznym.^4,12,19-22 Wały kostne zazwyczaj nie wywołują objawów z wyjątkiem przypadków nadmiernego ich rozrostu lub obecności u bezzębnych pacjentów, kiedy to powodują utrudnione przyleganie protez.19 Niekiedy mogą implikować zaburzenia mowy i mechaniki narządu żucia, owrzodzenia błony śluzowej, zaleganie pokarmu lub strach przed obecnością zmiany nowotworowej. W takich przypadkach najczęściej pacjenci zgłaszają się do lekarza dentysty w celu konsultacji.23 TP i TM są diagnozowane wizualnie lub palpacyjnie ze względu na ich znamienny obraz kliniczny.12,19,21,22 Zdjęcia CT wykazują wygórowania kostne oraz zwiększoną gęstość utkania kostnego na obrzeżach, a zmniejszoną w częściach centralnych.¹⁹ Zdjęcia rtg nie są stosowane w celach diagnostycznych TP i TM, ze względu na ograniczenia projekcji 2D oraz możliwość zaobserwowania zmian na zdjęciach jedynie w 16,9-33% przypadków.^20,23-25 CBCT jest najczęściej używaną metodą potwierdzającą diagnozę.4 Nie ma wskazań do biopsji w diagnostyce TP i TM.¹⁰

Występowanie i charakterystyka
Badania wykazują porównywalną częstość występowania TP (66%) oraz TM (63,4%).21,26 Prawdopodobieństwo wykrycia wałów żuchwy u pacjentów z wałami podniebiennymi jest 2 razy większe niż u pacjentów bez wałów podniebiennych. Wskazuje to na możliwość występowania wspólnej przyczyny.^1,27-29

Egzostozy w jamie ustnej najczęściej pojawiają się w okresie dojrzewania płciowego i wykazują powolny rozrost przez całe życie.^3,30 Często wykrywalne są u młodzieży i u osób w średnim wieku – w 3. lub 4. dekadzie życia.^10,18,21,31 Najczęściej (21,7%) egzostozy kostne wykrywa się jednak w 6. dekadzie życia.^1,2

Wykazano różne zależności związane z wielkością rozrostów kostnych oraz wiekiem pacjentów. Pacjenci, mający większe TP i TM są na ogół starsi niż osoby posiadające mniejsze wały, co świadczy o progresji zmian i związku ze starzeniem się organizmu i zmianach w metabolizmie tkanki kostnej.3 Większość badań wskazuje częstsze występowanie wałów podniebiennych u kobiet, niezależnie od badanej grupy wiekowej. Wały żuchwowe występują częściej u mężczyzn, jednak zależność taka pojawia się dopiero w 4. dekadzie życia.^{1,2,18,21,27,29,32-37}

Wyraźne różnice w występowaniu TP i TM zaobserwowano między grupami etnicznymi.3 Wały podniebienne są najczęstsze wśród Azjatów – Mongołów i Malezyjczyków (47,2%), u mieszkańców Afryki wykazano obecność wałów u 25% populacji, u Tajów u 23%.^1,19 TM najczęściej diagnozowano u Afroamerykanów i Indian (33,8% badanych).²³ Częste występowanie TM jest cechą charakterystyczną również dla Eskimosów (10-15%).^14,38 Obserwowano obecność TM w prawidłowo rozwiniętych żuchwach, wskazując na fakt, iż TM nie bywa diagnozowany u osób z profilem klasy II.^12,15,39-41

TM występuje najczęściej na wewnętrznej stronie trzonu lub gałęzi żuchwy w okolicy kresy żuchwowo-gnykowej, na wysokości zębów przedtrzonowych i kłów^1,3,6 (Rys. 1). Najczęściej stwierdza się obustronną obecność TM (86,5% badanych), dwukrotnie częściej symetryczne położenie niż w różnych lokalizacjach. W przypadku jednostronnego występowania, TM występuje częściej po lewej niż po prawej stronie.³ TP zlokalizowane są zazwyczaj w linii pośrodkowej podniebienia twardego, w jego tylnej części, na wysokości zębów przedtrzonowych (47,4%), rzadziej trzonowych (6,2%)^1,3,19 (Rys. 2).

Wały kostne wykazują różnice w kształcie, w zależności od miejsca występowania. TM określany jest zazwyczaj jako wał sferoidalny, występujący jednostronnie lub obustronnie, pojedynczo bądź w pakietach. TP przybiera różne kształty: wrzecionowaty (56%), guzkowy (34,3%), płatowy (6,4%) lub płaski (3,3%).^3,18,28,31

Wyodrębniono wiele klasyfikacji oceny wielkości egzostoz, niemniej jednak najczęściej stosowaną i przyjętą klasyfikacją jest zaproponowana przez Reichart’a i wsp.,18 dzielącą przyrost grubości rozrostów kostnych na: mały (poniżej 3 mm), średni (między 3 a 6 mm) oraz duży (powyżej 6 mm). Wykazano, że w większości przypadków (65%) egzostozy określane są jako małe. Średnia wielkość średnicy TP i TM wynosi 20 mm.^2,3

Leczenie
Leczenie TP i TM polega na chirurgicznym usunięciu, często jest ono niekonieczne. Główne wskazania do zabiegu usunięcia wałów stanowią: zaburzenia połykania i mowy, kancerofobia, urazowe owrzodzenia błony śluzowej podczas żucia oraz złe przyleganie uzupełnień protetycznych lub ich częste złamania z tego powodu. Pomimo braku dowodów bezpośredniego wpływu obecności egzostoz na funkcję połykania oraz mowę, niektórzy pacjenci mogą zgłaszać trudności w tych czynnościach ze względu na ograniczenie dotykania językiem do podniebienia.

Inne, drugorzędowe wskazania do leczenia TP i TM stanowią: pogorszenie higieny jamy ustnej spowodowane zaleganiem resztek pokarmowych oraz względy estetyczne.^{1,2,19,23,29,37,42} Mimo to, w większości przypadków występowania rozrostów kostnych nie wdraża się leczenia. Rutynowe usuwanie wałów jest odradzane przez wielu autorów, ponieważ ich obecność może być pomocna w przyszłości. U pacjentów posiadających pełne łuki zębowe sytuacja taka ma miejsce w chwili utraty uzębienia, gdy fragmenty kostne mogą zostać wykorzystane jako materiał augmentacyjny korygujący defekty kości szczęki lub żuchwy, np. przed zabiegami implantologicznymi.^37,42,43

W celu wycięcia wałów pacjent może być operowany w znieczuleniu miejscowym (do otworu podniebiennego większego w przypadku TP lub przewodowym w przypadku TM) albo ogólnym. Rozrosty usuwane są przy użyciu wierteł chirurgicznych po uprzednim odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego. W przypadku usuwania TM zalecana jest duża ostrożność, ponieważ może dojść do przypadkowego uszkodzenia przez narzędzia chirurgiczne sąsiadującego z polem operacyjnym przewodu Whartona.^6,43 Możliwe komplikacje zabiegu usuwania TP stanowią również: perforacja dna jamy nosowej, martwica kości spowodowana niedostatecznym chłodzeniem podczas dłutowania, krwiak wynikły z przerwania naczyń podniebiennych oraz złamanie blaszki kostnej podniebienia.

W przypadku zabiegu usuwania TM może dojść do złamania żuchwy, podania środka znieczulającego do naczynia, połknięcia lub zaaspirowania przez pacjenta fragmentów kostnych, dewitalizacji sąsiadujących zębów, uszkodzenia przewodów ślinianek albo nerwu językowego, skaleczenia błony śluzowej oraz słabej adaptacji płata śluzówkowo-okostnowego. Komplikacje pozabiegowe stanowią krwiak, obrzmienie, przerwanie ciągłości szwu, zakażenie rany, martwica kości lub błony śluzowej, neuralgie oraz bliznowacenie błony śluzowej.^2,23,42

Wykorzystanie w augmentacji
Jednym z głównych wskazań do chirurgicznego usunięcia TP i TM jest zamiar zastosowania ich jako przeszczep kostny. W znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcia błony śluzowej oraz odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego w miejscach pobierania i wszczepiania kości. Wał kostny usuwany jest za pomocą wiertła chirurgicznego. Przeszczep kostny wymaga jedynie niewielkiego opracowania w celu dopasowania go do miejsca biorcy, po czym przytwierdzany jest pojedynczą śrubą tytanową.⁴²

Autorzy wielu badań dotyczących augmentacji są zgodni, że przeszczep tego typu zapewnia dobry zarys wyrostka zębodołowego oraz przywraca odpowiednią objętość kości dla ewentualnych przyszłych prac protetycznych.⁴⁶ Barker⁴² w swoich badaniach opisał, jak stosując bloczek kostny pochodzący z TM, skutecznie zwiększył grubość blaszki kostnej w okolicy drugich zębów siecznych i kłów w szczęce. Proussaefs47 opisał 3 przypadki, kiedy po przeszczepieniu wałów kostnych otrzymano 4,33 mm przyrostu tkanki kostnej. Jest to wynik porównywalny z praktykowanymi uprzednio przeszczepieniami z innych miejsc pobierania bloczków kostnych.^46,48 Niektórzy autorzy zwracają jednak uwagę na niepewność długoterminowej stabilności przeszczepów kostnych ze względu na ich wysoką tendencję do przebudowy i resorpcji. Do tej pory nie zaobserwowano resorpcji przeszczepu w czasie 2 lat od zabiegu, nawet w przypadkach wszczepionego implantu.^42,49

Protezy ruchome
Pacjenci użytkujący protezy ruchome wydają się najbardziej odczuwać skutki obecności TP oraz TM. Ryzyko złamań protez akrylowych w przypadku występowania średnich i dużych wałów podniebiennych szacowane jest na 50%. Owrzodzenia błony śluzowej spowodowane ciągłym urazem ze strony płyty protezy wykryto u 25% pacjentów mających małe wały żuchwowe.² Powodem występowania tych dolegliwości jest trudność w oznaczeniu pobrzeży, a także uszczelnieniu przyszłej protezy w szczęce. Niektórzy badacze zaznaczają, że protezy ruchome w żuchwie nie są problematyczne nawet przy obecności TM.² Alternatywą dla zabiegu chirurgicznego w tej sytuacji jest wzmocnienie płyt protez materiałem akrylowym, co ułatwia zarówno wkładanie, jak i wyjmowanie ich z jamy ustnej przez pacjenta. Inną możliwością jest podścielenie obrzeży płyty protezy szybkopolimerem lub usunięcie akrylu z protezy w miejscach występowania wałów kostnych.⁵⁰

Ezzat⁴⁹ w swoich badaniach opisał przypadek konstrukcji górnej i dolnej protezy szkieletowej w kształcie motyla u pacjentki z TP i TM. Wały kostne nie brały bezpośredniego udziału w stabilizacji protez, dzięki czemu zostały odciążone. Pacjenci leczeni protetycznie powinni zostać pouczeni o konieczności odbywania regularnych wizyt kontrolnych w celu uniknięcia niszczenia protez.² Najczęściej proponowanym i być może najlepszym rozwiązaniem dla użytkujących protezy pacjentów posiadających TP lub TM jest wykonanie uzupełnień protetycznych na implantach.⁵⁰

Podsumowanie

Wały podniebienne i żuchwowe są najczęściej występującymi egzostozami jamy ustnej, często niewykazującymi żadnych objawów poprzedzających ich wykrycie. Ze względu na ich lokalizację i stopniowy wzrost mogą sprawiać trudności, szczególnie u starszych ludzi użytkujących protezy. Z tego powodu wskazana jest dokładna diagnostyka kliniczna lub radiologiczna, oparta o badanie CBCT.

 

Autorzy:
Joanna Łuniewska, Magdalena Świątkowska, Kazimierz Szopiński
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Kazimierz Szopiński

Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz

Kontakt:
Joanna Łuniewska
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej
Wydział Lekarsko-Dentystyczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
Tel.: 508 104 847 508 104 847
E-mail: joannaluniewska@gmail.com

Piśmiennictwo:
1. Jainkittivong A., DDS, MS, Robert P. Langlais, DDS, MS,: Buccal and palatal exostoses: Prevalence and concurrence with tori; Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:48-53.
2. Muntianu L.A., Comes C.A., Rusu M.C: Palatal and mandibular tori in a Romanian removable denture-wearing population; The Gerodontology Society and John Wiley & Sons A/S, Gerodontology 2011; 28: 209-212.
3. Jainkittivong A., Apinhasmit W., Swasdison S.: Prevalence and clinical characteristics of oral tori in 1,520 Chulalongkorn University Dental School patients; Surg. Radiol. Anat. 2007; 29:125-131.
4. Pereira T, Shetty S. Pereira S.,: Cone beam computed tomography for mandibular tori; Arch Med Health Sci 2014; 2:264-265.
5. Rodriguez-Vazquez J. F., Sakiyama K., Verdugo-Lopez S., Amano O., Murakami G., Abe S.: Origin of the torus mandibularis: an embryological hypothesis; Clin Anat. 2013; 26:944-952.
6. Wada S., Isao Furutaa I.: A new retractor for surgical removal of mandibular torus; J Cranio Maxill Surg. 2005; 33:135-136.
7. Burkes E.J, Marby D.L, Brooks RE.: Subpontic osseous proliferation. J Prosthet Dent 1985; 53:780-785.
8. Langlais R.P, Langland O.E, Nortjé CJ.: Diagnostic imaging of the jaws. Baltimore: Lea & Febiger; 1995:490.
9. Clifford T., Lamey P.J., Fartash L.: Mandibular tori, migraine and temporomandibular disorders. Br Dent J. 1996;180:382-384.
10. Kerdpon D., Sirirungrojying S.: A clinical study of oral tori in southern Thailand: prevalence and the relation to parafunctional activity. Eur J Oral Sci. 1999;107:9-13.
11. Sirirungrojying S., Kerdpon D.: Relationship between oral tori and temporomandibular disorders. Int Dent J. 1999;49:101-104.
12. Eggen S., Natvig B.: Relationship between torus mandibularis and number of present teeth. Scand J Dent Res 1986; 94: 233-240.
13. Johnson O.M.: The tori and masticatory stress. J Frosthet Dent 1959; 9: 975-977.
14. Hrdlicka A.: Mandibular and maxillary hyperostoses. Am J Phys Antkropol 1940; 27: 1-67.
15. Ellertson C.M.: Condnuoas growth of toris mandibuiaris. Oral Surg 1969; 27: 786-789.
16. Al-Bayaty H.F, Murti P.R, Matthews R., Gupta P.C.: An epidemiological study of tori among 667 dental outpatients in Trinidad & Tobago, West Indies. Int Dent J. 2001;51:300-304.
17. Sasaki H., Ikedo D., Kataoka M., Kido J., Kitamura S,. Nagata T.: Pronounced palatal and mandibular tori observed in a patient with chronic phenytoin therapy: a case report. J Periodontol. 1999;70:445-448.
18. Reichart P.A., Neuhaus F., Sookasem M.: Prevalence of torus palatinus and torus mandibularis in Germans and Thai; Commun Dent Oral Epidemiol; 1988; 16:61-64.
19. Nogueira A.S, Goncales E.S., Sergio da Silva Santos P., Damante J.H., Barbosa Alencar P.N., Sampaio F. A, Garci A.S.: Clinical, tomographic aspects and relevance of torus palatinus case report of two sisters.; Surg Radiol Anat 2013; 35:867-871.
20. Ihunwo A.O., Phukubye P.: The frequency and anatomical features of torus mandibularis in a Black South African population. Homo 2006; 57:253-262.
21. Owecka M., Dyszkiewicz-Konwińska M., Kulczyk T.: Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (CBCT) w stomatologii i laryngologii; Now Leka 2012; 81: 653-657.
22. Eggen S., Natvig B.: Variation in torus mandibularis prevalenee in Norway. A statistical analysis using logistic regression; Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19; 32-35.
23. Martínez-González J.M.: Tumores benignos de los maxilares[Benign tumors of the maxilla]. In: Donado M, ed. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 2th ed. Barcelona: Masson; 1998. p. 627-639.
24. Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E. (2009) Patologia Oral e Maxilofacial, 3a edn. Elsevier, Rio de Janeiro
25. Ruprecht A., Hellstein J., Bobinet K., Mattinson C.: The prevalence of radiographically evident mandibular tori in the University of Iowa dental patients. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29:291-296.
26. Woo J.K: Torus palatinus. Am J Phys Anthropol;1950; 8:81-111.
27. Kolas S., Halperin V., Jefferis K., Huddleston S., Robinson H.B.G.: The occurrence of torus palatinus and torus mandibularis in 2478 dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953;6:1134-1141.
28. Eggen S., Natvig B.: Concurrence of torus mandibularis and torus palatinus. Scand J Dent Res 1994;102:60-63.
29. Haugen L.K.: Palatine and mandibular tori. A morphologic study in the current Norwegian population. Acta Odontol Scand 1992;50:65-77.
30. MacInnis E.L., Hardie J., Baig M., Al-Sanea R.A.: Gigantiform Torus palatinus: review of the literature and report of a case. Int Dent J. 1998;48:40-43.
31. Bruce I., Ndanu T.A., Addo M.E.: Epidemiological aspects of oral tori in a Ghanaian community; Int Dent J.; 2004;54:78-82.
32. King D.P., Moore G.E.: An analysis of torus palatinus in a transatlantic study. J Oral Med 1976;31:44-46.
33. Shah D.S., Sanghavi S.J., Chawda J.D., Shah R.M.: Prevalence of torus palatinus and torus mandibularis in 1000 patients. Indian J Dent Res 1992;3:107-110.
34. Vidic B.: Incidence of torus palatinus in Yugoslav skulls. J Dent Res 1966;45:1511-1515.
35. Hashim Y., Haidar T., Kalsom I.: The prevalence of oral tori in Malaysians. J Oral Med 1983;38:40-42.
36. Naidich T.P., Valente M., Abrams K., Spreitzer J.J., Doundoulakis S.H.: Torus palatinus. Int J Neuroradiol 1997;3:229-243.
37. Sonnier K.E., Homing G.M., Cohen M.E.: Palatal tubercles, palatal tori, and mandibular tori: prevalence and anatomical features ina US population. J Periodontol 1999;70:329-336.
38. Richter S, Eliasson S.T.: Prevalence of Torus Mandibularis in Viking Age Icelanders; Bull Int Assoc Paleodont. 2012;6:40-50
39. Hylander W.L.: The adaptive significance of Eskimo craniofacial morphology. In: Dahleerg A.A, Graeer T.M., eds. Orofacial growth and development. The Hague – Paris: Mouton Publishers, 1977; 129-169.
40. Springer J.: Tori mandibular with speech impediment. Oral Surg 1954; 7: 1270-1272.
41. Tgarten M.A., Trieger N.: Multiple exostoses of the jaws. Oral Surg 1963; 16: 1284-1285.
42. Barker D., Walls A. W. G., Meechan J. G.: Ridge augmentation using mandibular tori; Br Dent J. 2001;190:474-476.
43. Castro R.O., Perez G.J., Perez C.M.J., Urbon C.J.: Surgical techniques for the exeresis of torus, both palatal and mandibular. We observe indications, contraindications and complications as well as enumerate all the right events to realize correctly the said techniques. [Surgery of palatal and mandibular torus]. Rev Actual Odontoestomatol Esp. 1990;50:47-50.
44. Chiapasco M. , Casentini P., Zaniboni M.: Bone Augmentation Procedures in Implant Dentistr; The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants; 2009; Vol. 24, Supplement
45. Kopczyński P., Flieger R., Wyganowska-Świątkowska M.: Augmentacja przedimplantacyjna – konieczność czy jedna z możliwości; Now Lek 2013; 82:172-175
46. Ganz S.D.: Mandibular tori as a source for onlay bone graft augmentation: a surgical procedure. Practical Periodontics Aesthetic Dent 1997; 9: 973-982.
47. Proussaefs P.: Clinical and histologic evaluation of the use of mandibular tori as donor site for mandibular block autografts: report of three cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26:43-51.
48. Hull M.: Life-threatening swelling after mandibular vestibuloplasty. J Oral Maxillofac Surg 1970; 28: 565.
49. Ezzat A.K.H, Tayel S.B., Al-Khiary Y.M.: A Suggested Butterfly Design for Mandibular Tori in Partially Edentulous Patient: Clinical Case Report; Oral Hyg Health 2013, 1:3.
50. Abrams S.: Complete denture covering mandibular tori using three base materials: a case report. J Can Dent Assoc. 2000;66:494-6.