DT News - Poland - Otwarty przewód nosowo-podniebienny jako przyczyna dolegliwości w przednim odcinku szczęki

Joanna Gromak-Zaremba, Katarzyna Kajka-Hawryluk i Piotr Regulski

śro. 16 listopada 2016

ratować

Drożny przewód nosowo-podniebienny (Patent Nasopalatine Duct – PNPD) jest najczęściej malformacją wykrywaną przypadkowo. Pacjenci, u których ją stwierdzono byli diagnozowani m.in. z powodu dolegliwości przedniego odcinka szczęki, przepływu powietrza z jamy nosowej do jamy ustnej, zalegania resztek pokarmowych czy uczucia obrzmienia w okolicy siekaczy górnych. Ponieważ patologie w okolicy brodawki przysiecznej zdarzają się rzadko, wielu lekarzy dentystów nie przykłada szczególnej wagi do tego regionu.

Otwarty (drożny) przewód nosowo podniebienny (PNPD – Patent Nasopalatine Duct), przedstawiany również jako przetoka ustno-nosowa został po raz pierwszy opisany w 1881 r. przez von Leboucqa. Pierwszy i wyczerpujący opis przypadku przewodu nosowo-podniebiennego został dokonany w 1683 r. przez Stensona (Knecht i wsp., 2005). Od tamtej pory w literaturze fachowej pojawiło się ok. 40 udokumentowanych przypadków PNPD (Lundner i Warunek 2006, Valstar i van den Akker i wsp. 2008, Bassetti 2009, von Arx i Bornstein 2009). Częstość występowania tej malformacji była z pewnością znacząco wyższa, ponieważ sama obecność otwartego przewodu nosowo-podniebiennego rzadko powoduje problemy kliniczne. Dane epidemiologiczne dotyczące tej przypadłości są całkowicie nieznane.

Problemy z nomenklaturą: przewód nosowo-podniebienny (NPD) a kanał nosowo-podniebienny (NPC) i kanał przysieczny (IC)

Termin „kanał nosowo-podniebienny” (canalis nasopalatinus, nasopalatine canal – NPC) jest używany zamiennie z terminem „kanał przysieczny” (canalis incisivus, incisive canal – IC). NPC znajduje się w środkowej części szczęki i lokalizuje się za przednimi zębami. NPC zawiera nerw nosowo-podniebienny, końcową gałąź tętnicy nosowo-podniebiennej, fragmenty tkanki łącznej, tkanki tłuszczowej oraz małe gruczoły ślinowe. Wejście do kanału znajdujące się w jamie ustnej nazywane jest otworem przysiecznym (foramen incisivum, incisive foramen – IF) i lokalizuje się w linii pośrodkowej przedniego odcinka szczęki pod brodawką przysieczną. NPC kończy się w jamie nosowej 2 oddzielnymi otworami po każdej stronie przegrody nosowej, znanymi jako otwory Stensona (foramina of Stenson –SF, Radlanski i wsp. 2004). Okazjonalnie występują 2 dodatkowe otwory nosowe (otwory Scarpy), przez które przebiegają nerwy nosowo-podniebienne (przez otwór przedni przechodzi nerw lewy, a przez otwór tylny – nerw prawy, Mraiwa i wsp. 2004, Jacobs i wsp. 2007). Kanał przysieczny formuje się między 9. a 13. tygodniem życia płodowego w tylnej części podniebienia pierwotnego, a nie – jak zwykle podają to podręczniki – w punkcie przecięcia pierwotnego podniebienia z dwoma bocznymi płytkami podniebienia wtórnego. Osiąga swoją ostateczną, właściwą strukturę w 24. tygodniu życia płodowego (Radlanski i wsp. 2004, Knecht i wsp. 2005, von Arx i Bornestein 2009).

Przewód nosowo-podniebienny rozwija się w 8-12. tygodniu życia płodowego w obrębie resztek tkanki nabłonkowej kanału przysiecznego, utrwalając swą kanałową strukturę w 12. i 13. tygodniu życia płodowego w postaci połączenia pomiędzy jamą ustną a jamą nosową (Radlanski i wsp. 2004). We wczesnych fazach rozwoju prenatalnego, przewód nosowo-podniebienny biegnie sparowany z nerwem nosowo-podniebiennym (nervus nasopalatinus, nasopalatine nerve – NPN).W późniejszych stadiach rozwoju wytwarza się przegroda kostna na każdej ze stron pomiędzy przewodem a nerwem, separując je w pobliżu jamy nosowej. NPD może występować jako przejście całkowicie pokryte nabłonkiem, jako pas nabłonkowy lub też jako struktura złożona z resztek nabłonka (Radlanski i wsp. 2004). Na schemacie uwidoczniono zawartość kanału nosowo-podniebiennego w 12. tygodniu życia płodowego (za: Radlanskim, 2004 i von Arxem, 2009).

W warunkach prawidłowych, przed urodzeniem dochodzi do samoistnego zamknięcia lub zwyrodnienia przewodu. W niektórych przypadkach drożność NPD może pozostać lub pojawić się w dorosłym życiu. Może być jednostronna, obustronna lub centralna, z przewodem będącym całkowicie lub częściowo drożnym.

Dolegliwości związane z przetrwałym przewodem nosowo-podniebiennym

Z powodu braku objawów, obecność PNPD najczęściej pozostaje niezauważona. Pacjenci z drożnym NPD zgłaszali następujące objawy kliniczne:
_zaleganie resztek pokarmowych,
_uporczywy wyciek,
_pasaż jedzenia lub płynów do jamy nosowej,
_dolegliwości związane ze smakiem,
_nieprzyjemny zapach,
_ból niewiadomego pochodzenia,
_opuchlizna,
_napływ powietrza z jamy ustnej do jamy nosowej,
_skrzypiące, świszczące dźwięki podczas zasysania powietrza,
_ból ponad wierzchołkami korzeni zębów przednich,
_dodatni test dmuchania nosa (nose-blowing test)
_dyskomfort w okolicy przedniej części regionu podniebienia po protezowaniu.
_ból podczas żucia w przednim odcinku podniebienia twardego,
_nadwrażliwość.

W przeprowadzanym wywiadzie powinny być zadawane pytania ukierunkowane na opisane powyżej zjawiska (Bassetti 2009, Catros i wsp. 2008).

Diagnostyka

W badaniu jamy ustnej, w okolicy brodawki przysiecznej PNPD może manifestować się jako pojedyncza lub podwójna szczelina czy otwór/otwory. Wejścia do przetrwałego przewodu nosowo-podniebiennego często są przykryte bocznym fragmentem brodawki przysiecznej i przez to mogą być niewidoczne w badaniu klinicznym.

W diagnostyce otwartego DNP stosuje się wprowadzanie ćwieków gutaperkowych z wykonanym następnie zdjęciem rtg. Dzięki stosunkowo miękkim i elastycznym ćwiekom gutaperkowym wymienione kanały (otwory DNP znajdują się z reguły w bocznej lub tylnej konfiguracji do brodawki przysiecznej) mogły zostać uwidocznione, nie sprawiając bólu pacjentom.

Do obrazowania PNPD wypełnianych za pomocą ćwieków gutaperkowych nadaje się w szczególny sposób technika obrazowania 2D i 3D (tomografia komputerowa, CBCT, MRI) (Knecht i wsp. 2005, Catros i wsp. 2008).

Leczenie

Ze względu na rzadkość występowania przetrwałego przewodu nosowo-podniebiennego, nie ma standardów postępowania. Przy braku objawów zabieg chirurgiczny jest często pomijany. Wcześniej stosowano różne procedury, po uwolnieniu płata podniebiennego pełnej grubości (full-thickness flap) i następnym przykryciu go, a także poprzez ablację chemiczną. Nie ma jednak kontrolowanych badań dla porównania różnych metod leczniczych.

W opisywanych przez Bassettiego i wsp. badaniach, 2 na 3 pacjentów z drożnym przewodem nosowo-podniebiennym zgłaszało dolegliwości bólowe – wdrożono u nich leczenie. Przepłukano 0,12% roztworem chlorheksydyny oraz założono pastę Ledermix. Przeprowadzono kontrolę po 1 i 3 tygodniach, 6 miesiącach oraz po 1 roku. Dolegliwości ustąpiły. Zastosowano leczenie z zastosowaniem chlorheksydyny i pasty Ledermix bez oparcia na dowodach medycznych. Oczekiwano jedynie zmniejszenia stanu zapalnego, nie usiłowano skorygować malformacji.
Pacjenci z PNPD powinni pozostawać pod kontrolą ze względu na możliwość procesu torbielowacenia w obrębie kanału przysiecznego.

Autorzy:
Joanna Gromak-Zaremba, Katarzyna Kajka-Hawryluk, Piotr Regulski
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej WUM
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa

Kontakt:
e-mail: joannagromak@gmail.com

Piśmiennictwo:
1. Bassetti R, Werder P, Crameri M, Ebinger A, Stähli A, Mericske-Stern R, Kuttenberger J. The patent nasopalatine duct: A potential cause of unclear pain in the anterior maxilla Quintessence Int, 2015 Jan; Vol. 46 (1), 73-9.
2. Catros S, De Gabory L, Stoll D, Deminière C, Fricain JC. Use ofgutta percha cores in CT scan imaging for patent nasopalatine duct. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:1065-6.
3. Edwards PC, Kanjirath PP, Norton NS, McVaney T, Scanlon C, Saini T. Developmental oronasal fistula of the incisive papilla. Gen Dent 2010 Jan-Feb; Vol. 58 (1), 62-7.
4. Jacobs R, Lambrichts I, Liang X, Martens W, Mraiwa N, Adriaensens P, Gelan J. Neurovascularization of the anterior jaw bones revisited using high-resolution magnetic resonance imaging. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics (2007) 103: 683-693.
5. Jacob S, Zelano B, Gungor A, Abbott D, Naclerio R, McClintock MK. Location and gross morphology of the nasopalatine duct in human adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 741-8.
6. Knecht M, Kittner T, Beleites T, Hüttenbrink KB, Hummel T, Witt M. Morphological and radiologic evaluation of the human nasopalatine duct. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005 Mar;114(3):229-32.
7. Leboucq H. Le canal naso-palatin chez l'homme. Arch Biol 1881;2: 386-97.
8. Liang X, Jacobs R, Martens W, Hu Y, Adriaensens P, Quirynen M et al. Macro- and microanatomical, histological and computed tomography scan characterization of the nasopalatine canal. J Clin Periodontol 2009; 36: 598-603.
9. Lundner AS, Warunek SP. Patent nasopalatine ducts after rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:96-9. Erratum in: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:276.
10. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, Sanderink G, Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D, Quirynen M. (2004) The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofacial Radiology 33: 396-402.
11. Punwutikorn J, Waikakul A, Pairuchvej V. Clinically significant oroantral communications – a study of incidence and site. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:19-21.
12. Radlanski RJ, Emmerich S, Renz H Prenatal morphogenesis of the human incisive canal. Anat Embryol 208(4):265-271.
13. Valstar MH, van den Akker HP Patent nasopalatine duct: a diagnostic pitfall Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jun;46(4):304-5.
14. Von Arx T, Bornstein MM. Der offene Ductus nasopalatinus. Eine seltene Missbildung und diagnostische Falle. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009; 119(4):379-89.

To post a reply please login or register

Powiązane artykuły

Przywrócenie estetyki uśmiechu w odcinku przednim szczęki przy pomocy technologii CAD/CAM

W ostatnich latach spotykamy się z bardzo dynamicznym rozwojem materiałów i technologii do wytwarzania stałych uzupełnień ceramicznych przy ...

Przywrócenie estetyki uśmiechu w odcinku przednim szczęki przy pomocy technologii CAD/CAM

W ostatnich latach spotykamy się z bardzo dynamicznym rozwojem materiałów i technologii do wytwarzania stałych uzupełnień ceramicznych przy ...

Konstrukcja mostu w odcinku przednim żuchwy

67-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego w celu konsultacji w sprawie leczenia implantologicznego. W wywiadzie zgłaszała pewne ...