Analiza miejscowych zmian rozrostowych u osób leczonych implantologicznie

Dynamiczny rozwój implantologii pozwalający na anatomiczne, czynnościowe i estetyczne odtworzenie braków zębowych, oprócz niepodważalnych zalet, niesie ze sobą również ryzyko pojawienia się nowych, do tej pory mało poznanych powikłań.

Zlokalizowane zmiany rozrostowe należą do bardzo rzadko spotykanych powikłań leczenia implantologicznego. Do tej pory opisano zaledwie 15 przypadków tego typu zmian w okolicy wszczepów. Do grupy zlokalizowanych zmian rozrostowych zalicza się ziarniniaki ropotwórcze (PG), obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (PGCG) oraz grupę hiperplazji włóknistych.^1,2

Powszechnie uważa się, że zlokalizowane zmiany rozrostowe mają pochodzenie łącznotkankowe, wywodzą się z tkanek przyzębia: ozębnej, warstwy łącznotkankowej dziąsła i okostnej. Jeśli występują w obrębie uzębionego wyrostka, pozostają w ścisłym związku z uzębieniem, natomiast u pacjentów bezzębnych rozwój zlokalizowanej zmiany rozrostowej możliwy jest dzięki elementom komórkowym przyzębia obecnym w dziąśle.3 W ich etiologii brane są pod uwagę czynniki hormonalne, urazowe, zakaźne.⁴

Cel pracy:
Celem pracy jest analiza występowania zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąsła w okolicy implantów zębowych z uwzględnieniem prawdopodobnych czynników etiologicznych, zastosowanego leczenia oraz jego wyników.

Materiały i metody:
Dokonano analizy piśmiennictwa z lat 2000-2014 na podstawie przeglądu 2 baz (Medline PubMed, EMBASE), używając jako słowa kluczowe: implanty zębowe, zlokalizowana zmiana rozrostowa, obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, ziarniniak ropotwórczy. Zidentyfikowano 15 publikacji dotyczących występowania zlokalizowanych zmian rozrostowych przy implantach. Wszystkie artykuły stanowiły opisy przypadków klinicznych. Najwcześniejsze doniesienia na temat ziarniniaków w okolicy implantów dentystycznych pochodzą z 2003 r., najnowsze z 2013 r.

Z uwagi na rzadkie występowanie tej patologii, do analizy włączono wszystkie znalezione publikacje (15 przypadków klinicznych) oraz przypadek własny.^5-17 Analizowano zebrane przypadki pod kątem typu histopatologicznego zlokalizowanej zmiany rozrostowej, czasu wystąpienia po implantacji, etiopatogenezy oraz sposobów i wyników leczenia. Z 16 zakwalifikowanych do analizy przypadków, w 12 rozpoznano obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe, a w pozostałych 4 ziarniniaki ropotwórcze (granuloma pyogenicum). Wszystkie opisane zmiany występowały w sąsiedztwie powszechnie stosowanych tytanowych implantów śródkostnych. Oba typy opisywanych ziarniniaków lokalizowały się najczęściej w odcinku bocznym żuchwy – 69% (Ryc. 1).

W każdym przypadku leczenie implantoprotetyczne było dwuetapowe. W jednym przypadku (przypadek własny) implanty zostały wszczepione w przeszczep kości z talerza biodrowego. W 15 przypadkach proces osteointegracji wszczepów przebiegał bez powikłań do momentu odsłonięcia implantów. W jednym z opisywanych przypadków (Olmedo, 2010) zmiana pojawiła się wcześniej – 2 miesiące po implantacji w wyniku rozejścia się płata śluzówkowo-okostnowego nad implantem.

Obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe zostały zdiagnozowane w 75% opisywanych przypadków. Występowały dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (Ryc. 2). Pojawiały się w czasie od 3 m-cy do 12 lat po implantacji (średnio po 4 latach ), osiągały zazwyczaj 10-20 mm średnicy. Nie dawały dolegliwości bólowych, a wykrywane były zazwyczaj w trakcie kontrolnych badań stomatologicznych. W większości przypadków powodowały resorpcję kości w kształcie nieckowatego zagłębienia w okolicy implantów, jednak mimo to wszczepy nie wykazywały utraty stabilizacji.

W 83% przypadków obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych nie udało się ustalić ich prawdopodobnej etiopatogenezy. W ponad połowie przypadków leczenie polegające na usunięciu PGCG, wykonaniu kiretażu oraz usunięciu prawdopodobnej przyczyny zakończyło się sukcesem terapeutycznym – brak wznowy przy zachowaniu implantów. W pozostałych 5 przypadkach (42%) autorzy zdecydowali o konieczności usunięcia implantów z powodu częstych nawrotów obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego lub w celu doszczętnego wycięcia zmiany rozrostowej.

Ziarniniaki ropotwórcze zostały zdiagnozowane w pozostałych 25% analizowanych przypadków. Występowały częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1), pojawiały się w czasie od 2 miesięcy do 1,5 roku po implantacji (Ryc.3). W połowie przypadków nie udało się ustalić przyczyny powstania granuloma pyogenicum, a leczenie zakończyło się usunięciem implantów. W pozostałych przypadkach usunięcie przyczyny, a następnie wycięcie zmiany rozrostowej było wystarczające dla prawidłowego wygojenia tkanek (Ryc. 4).

Dyskusja:
Wszystkie typy zlokalizowanych zmian rozrostowych mają podobny obraz kliniczny – występują jako uszypułowane, miękkie guzki koloru od żywoczerwonego do bordowego ze skłonnością do owrzodzeń na powierzchni oraz krwawienia na skutek nawet niewielkich urazów. Obraz histopatologiczny jest różny w zależności od typu. Ziarniniak ropotwórczy (granuloma pyogenicum) charakteryzuje się silnym rozrostem naczyń krwionośnych, naciekiem komórek zapalnych głównie neutrofili, komórek plazmatycznych oraz limfocytów.

Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, poza obecnością licznych komórek zapalnych i bogatego utkania naczyniowego, posiada w obrazie mikroskopowym charakterystyczne komórki wielojądrzaste. W przypadku odczynowych zmian rozrostowych nie stwierdza się metaplazji nowotworowej, natomiast wykazują one skłonność do nawrotów.⁴ Uznaną metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie guza z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych i jednoczesnym wyłyżeczkowaniem podłoża.

Ziarniniaki ropotwórcze (granuloma pyogenicum) są bardzo rzadko spotykane jako powikłanie leczenia implantologicznego. W dostępnym piśmiennictwie odnaleziono jedynie 3 takie przypadki. Klinicznie przypominają one inne ograniczone zmiany rozrostowe, radiologicznie w odróżnieniu od obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych, nie powodują resorpcji kości.

Przypadek własny granuloma pyogenicum włączony do analizy klinicznie wykazuje podobieństwa do zlokalizowanych zmian rozrostowych przy implantach opisywanych w dostępnym piśmiennictwie. W związku z małą liczbą opisanych przypadków odczynowych zmian rozrostowych towarzyszących implantom, wyjaśnienie ich etiopatogenezy jest trudne. Wśród opisywanych w literaturze przypadków jedynie w 4 z nich autorzy mogli określić ewidentną przyczynę powstania odczynowych zmian rozrostowych. W pozostałych przypadkach nie ustalono przyczyny, a jedynie rozważano czynniki sprzyjające rozwojowi nadziąślaków. Wśród przypuszczalnych przyczyn, autorzy wymieniają zaniedbania higieniczne, dużą chropowatość powierzchni implantu, alergie na tytan, niedopasowane śruby gojące oraz nieprawidłowo wykonane lub zacementowane uzupełnienia protetyczne powodujące uraz tkanek miękkich.

Wnioski:
Przegląd publikacji wskazuje, że w różnicowaniu zmian patologicznych na dziąśle związanych z implantami śródkostnymi należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia zlokalizowanych zmian rozrostowych. Tego typu powikłania leczenia implantologicznego częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Najczęściej spotykaną zmianą rozrostową o charakterze odczynowym towarzyszącą implantom jest obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, który może powstać nawet do kilkunastu lat po zabiegu wszczepienia implantów. Ziarniniak zapalny (granuloma pyogenicum) jest wyjątkowo rzadko spotykaną zmianą występującą w przebiegu procesu gojenia tkanek miękkich wokół implantów i pojawia się zazwyczaj do kilku miesięcy po implantacji. Etiopatogeneza zlokalizowanych zmian rozrostowych wokół implantów jest trudna do ustalenia, a mała liczba publikacji nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących najlepszej metody leczenia tego typu powikłania.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy