Prawo pacjenta do wyrażenia sprzeciwu lub zgody na interwencję medyczną

W przedstawionym w 1994 r. przez Światową Organizację Zdrowia zbiorze wytycznych pod nazwą „Model Deklaracji Praw Pacjenta w Europie”, w art. 3 ust. 1 wyraźnie wskazano, iż zgoda pacjenta jest podstawą przeprowadzenia jakiejkolwiek interwencji medycznej. Również „Karta Praw Pacjenta Przebywającego w Szpitalu” (art. 3 i 4) przyjęta 9. maja 1979 r. w Luksemburgu przyznaje choremu zarówno prawo do wyrażenia zgody, jak i odrzucenia proponowanej terapii po uzyskaniu odpowiednich informacji. Z kolei, zgodnie z art. 5 „Europejskiej Konwencji Bioetycznej” nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana musi otrzymać odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również konsekwencjach i ryzyku, przy czym pacjent może w każdej chwili swobodnie wycofać swoją zgodę.

Powszechnie przyjęło się zatem uważać, iż granice legalności każdego zabiegu medycznego wyznaczane są poprzez:
_działanie lekarza zmierzające do osiągnięcia zakładanego celu leczniczego lub diagnostycznego,
_wykonanie czynności medycznej z uwzględnieniem autonomii pacjenta i przysługującego mu prawa do samostanowienia.

Wskazuje się przy tym, iż zgoda pacjenta może zostać uznana za jednostronną czynność prawną, w której pacjent upoważnia lekarza do ingerencji w przysługującą mu sferę dóbr osobistych. Tak złożone oświadczenie należy jednak odróżnić od czynności prawnej kreującej stosunek obligacyjny (np. umowa o leczenie). Tym samym samego zawarcia umowy o leczenie nie można utożsamiać ze zgodą lub sprzeciwem.

Świadczeniodawca, który działa bez zgody pacjenta lub dokonuje interwencji w oparciu o zgodę wadliwą, podejmuje całkowite ryzyko związane z zabiegiem medycznym i odpowiada
zarówno za zawinione, jak i niezawinione szkody, których pacjent doznał w wyniku przeprowadzonej interwencji medycznej. Ciężar dowodu uzyskania zgody pacjenta spoczywa na świadczeniodawcy. Wielokrotnie w tej kwestii wypowiadały się również polskie sądy, m.in. w orzeczeniu z 14.11.1972 r. (sygn. akt I CR 463/73; LEX nr 7182) Sąd Najwyższy wskazał, iż „wymóg zgody chorego na dokonany zabieg jest tylko wtedy zachowany, gdy chory zostanie należycie poinformowany – stosownie do okoliczności danego przypadku – o konkretnych możliwościach w zakresie leczenia, w szczególności zaś o względzie wskazań zabiegu operacyjnego jako jednego z ewentualnych sposobów leczenia.
Brak wyraźnej zgody chorego na dokonanie w takim przypadku zabiegu czyni zabieg prawnie nieusprawiedliwionym (…)”.

Uznaje się zatem, iż zgoda pacjenta (ewentualnie upoważnienie ustawowe) uchyla bezprawność
działania, tym samym nie można lekarzowi postawić zarzutu winy, jeżeli działa w granicach zgody. Z kolei brak „objaśnionej” zgody powoduje jej wadliwość.

Konieczność uzyskania przez lekarza „uświadomionej” zgody pacjenta podkreśla od lat doktryna prawa i judykatura wielu państw w licznych wyrokach. Oświadczenie woli pacjenta przy braku świadomości co do ryzyka i skutków zabiegu jest nieważne (art. 82 Kodeksu Cywilnego). Zaznaczyć przy tym trzeba, iż zgoda pacjenta na dokonanie zabiegu lekarskiego ma również i takie znaczenie, że oprócz nadania cechy prawności interwencji lekarza powoduje, iż pacjent akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Jakkolwiek nie może umknąć uwadze okoliczność, za poglądem wyrażonym przez Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z 12.10.2007 r. (sygn. akt I ACa 920/10), iż zgoda pacjenta na zabieg nie obejmuje możliwości uszkodzenia innego organu.

Akceptacja ryzyka kończy się bowiem, jeżeli w postępowaniu lekarza można dopatrzeć się winy, gdyż chory nie obejmuje treścią zgody szkody wynikłej z niedbalstwa lub innego zawinionego działania lekarza (nieudolności, niezręczności, nieuwagi, braku wiedzy czy też kwalifikacji). Takie stanowisko zostało wyrażone m.in. w wyroku Sądu Najwyższego 29.10.2003 r. (sygn. akt III CK 34/02), w którym tenże Sąd stwierdził, iż „ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza”.

Istotne znaczenie ma również kwestia zakresu zgody pacjenta. Nie można bowiem na podstawie udzielonej, wyraźnej, uświadomionej zgody pacjenta konstatować, iż lekarz ma wówczas wolną rękę i może zmieniać ustalone metody leczenia lub też przedmiot zabiegu. We Francji w sprawie Dupont v.Desjadines (1960 r.) sąd zasądził odszkodowanie od dentysty – chirurga, który usunął nie tylko 3 zęby wskazane pacjentce, na co uzyskał zgodę, ale wszystkie zęby żuchwy. Sąd nie zgodził się z wywodzonym w tej sprawie przez lekarza dentystę stanowiskiem, iż zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej niezbędne było usunięcie wszystkich zębów w związku z ich stanem, a więc, iż uczynił to dla dobra pacjentki, bowiem takie działanie musiałoby i tak w przyszłości nastąpić.

Mając na uwadze powyżej przytoczone argumenty, pojawia się pytanie, kiedy zgoda udzielona przez pacjenta jest ważna, tj. niewadliwa. Wskazuje się, iż pacjent winien znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o diagnozie i proponowanych metodach leczenia, o ryzyku zabiegu i jego następstwach. Zgoda musi być zatem „świadoma” („objaśniona”). Zarówno w orzecznictwie, jak i w doktrynie wielu państw, również w Polsce, kładzie się nacisk na to, iż udzielenie informacji nie jest prawem lekarza, lecz jego obowiązkiem i niedopełnienie tego obowiązku skutkuje odpowiedzialnością lekarza. Informacja musi zatem dotyczyć nie tylko ryzyka i skutków leczenia, lecz także metod zabiegów leczniczych, ich konieczności i ewentualnego ryzyka niepodjęcia leczenia, ale także istniejących procedur alternatywnych. Pacjent ma bowiem prawo do samostanowienia o sobie, tj. prawo do świadomego podjęcia decyzji, do czego potrzebna jest należyta informacja. Zgodnie z stanowiskiem przyjętym przez Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z 29.09.2005 r. (sygn. akt I ACa 236/05), „zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi, ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć poinformowaną i inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu”.

Niezależnie od powyższego należy pamiętać, iż nie oznacza to, że informacja ma być „nadmierna”, lekarz ma bowiem obowiązek poinformować pacjenta o skutkach normalnych, typowych, zwykłych, z którymi w konkretnym przypadku pacjent powinien się liczyć. Jeżeli zaś zabieg łączy się z ryzykiem szczególnym i mogą zdarzyć się następstwa występujące wprawdzie rzadko, lecz możliwe są do przewidzenia, to wówczas lekarz winien również powiadomić o nich pacjenta. Brak natomiast obowiązku informowania pacjenta o nadzwyczajnych, nieprzewidzianych i mało prawdopodobnych do wystąpienia skutkach. Powszechnie jednakże uważa się, iż w przypadku zabiegów z dziedziny chirurgii estetycznej albo zabiegów nieleczniczych lekarz obowiązany jest dokładnie i szczegółowo poinformować pacjenta o ryzyku i wszelkich mniej lub bardziej możliwych skutkach i powikłaniach, a zatem wówczas tenże obowiązek informacji ma najszerszy zakres.