„Pacjent powinien przychodzić na higienizację tak często, jak odwiedza fryzjera lub kosmetyczkę”

O chorobach przyzębia mówi się dużo, ale chyba nigdy za dużo. Zwłaszcza, że wg niedawno prowadzonych badań, ponad 85% populacji w Polsce wymaga profesjonalnej higienizacji, a ponad połowa społeczeństwa cierpi na stany zapalne przyzębia. Dlaczego paradontoza jest tak groźną chorobą?

Paradontoza dotyczy tkanek przyzębia, w tym tkanki kostnej otaczającej ząb, a powodem zachorowań jest niewłaściwa higiena, która prowadzi do zapalenia dziąseł, a następnie do rozwoju samej choroby. Niestety, jak pokazuje doświadczenie, indywidualna higiena to najczęściej za mało, aby cieszyć się dobrym zdrowiem jamy ustnej.

Korelacja schorzeń przyzębia z innymi przypadłościami ogólnoustrojowymi to potwierdzony fakt: choroby przyzębia mogą prowadzić do zapalenia wsierdzia, nerek, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu, zawałów serca, a nawet choroby Alzheimera. Tej choroby nie powinny lekceważyć kobiety w ciąży, gdyż może być ona przyczyną przedwczesnego porodu. Prof. Jan Potempa twierdzi nawet, co udowadnia w swoich badaniach, że bakterie Porphyromonas gingivalis można łączyć z chorobą Alzeheimera oraz innymi chorobami ogólnoustrojowymi. Jestem przekonany, że w niedługim czasie pojawią się nowe badania i dowody na inne zależności, dlatego nie boję się użyć stwierdzenia, że choroba przyzębia to choroba społeczna, do której leczenia trzeba podejść poważnie i odpowiedzialnie.

Jeśli higiena jamy ustnej jest kluczem, to jak właściwe powinno się o nią dbać?

Prawidłowa higiena składa się z kilku integralnych elementów. Aby nasze starania miały sens, konieczna jest współpraca na wszystkich etapach: poczynając od prawidłowej diagnostyki, poprzez doskonałą higienizację gabinetową połączoną w razie potrzeby z leczeniem, a kończąc na uzyskaniu pełnej świadomości i współpracy pacjenta. W zasadzie, jestem w stanie zaryzykować stwierdzenie, że jeśli jeden z wymienionych elementów nie działa, pozostałe nie wypełnią tej luki.

Jak w Państwa praktyce wygląda procedura wizyty stomatologicznej?

W naszych procedurach zaczynamy od konsultacji pacjenta ze specjalistą. Po określeniu stanu przyzębia, podejmujemy decyzję dotyczącą dalszego postępowania. Rola lekarza w tym procesie jest niezwykle ważna, ale nie sposób nie docenić roli higienistki. To właśnie higienistkę można nazwać coachem higieny pacjenta i to ona powinna dobrać pacjentowi odpowiednie metody i środki higieny odpowiadające jego potrzebom.

Moim zdaniem, wynikającym z obserwacji, kluczem do profilaktyki chorób przyzębia jest utrzymanie w dobrej higienie przestrzeni międzyzębowych. W tych miejscach gromadzą się resztki jedzenia, a zatem bakterie. Aby skutecznie oczyszczać te miejsca, należy używać regularnie nici dentystycznych, a jeszcze lepszym rozwiązaniem są szczoteczki międzyzębowe. Na rynku pojawiły się także elektryczne szczoteczki międzyzębowe, których efektywność i skuteczność jest naprawdę nie do przecenienia! Trzeba podkreślić, że popularne irygatory nie są najlepszymi i jedynymi urządzeniami do oczyszczania tych przestrzeni. Tworząca się warstwa biofilmu jest hydrofobowa, można ją więc usunąć pod wysokim ciśnieniem lub żmudną i systematyczną pracą z nicią, a najlepiej szczoteczką międzyzębową.

Pragnę zwrócić też uwagę na kwestie higieny indywidualnej. Czasami 50-latków trzeba uczyć jej od nowa, ponieważ stosowane przez nich metody są zwyczajnie nieskuteczne. Z moich obserwacji wynika, że pacjenci mają nadal niską świadomość na temat stosowania nici dentystycznych.

Z jakimi pacjentami ma Pan najczęściej do czynienia?

Zmiana profilu pacjentów jest widoczna na przestrzeni lat. Coraz rzadziej spotykamy przypadki skrajnego zaniedbania. Częściej pojawiają się pacjenci, którzy zaciskają zęby i nimi zgrzytają. Niestety, tacy stanowią ponad 60% pacjentów. Znaczna część pacjentów to kobiety, które z racji zaburzeń gospodarki hormonalnej miewają także problemy z przyzębiem.

Czy prawdziwe jest stwierdzenie, że lekarz dentysta ma możliwość zidentyfikowania wielu niepokojących objawów?

Lekarz dentysta bywa swoistym terapeutą. Po stanie jamy ustnej może zauważyć, w jakim napięciu żyje pacjent, co może być powodem do skierowania go na leczenie u innego specjalisty. Stan nierównowagi jest dodatkowo potęgowany parafunkcjami i zaburzeniami czynnościowymi, które wynikają z tempa życia i stresu. To z kolei prowadzi do utraty tkanek twardych zęba w okolicach przyszyjkowych. Praca lekarza dentysty jest zatem odpowiedzialna, wymaga wiedzy, doświadczenia, predyspozycji, cierpliwości i pasji.

Jak zatem powinna wyglądać higienizacja profesjonalna, tzw. gabinetowa?

Poza codzienną higieną, która jest kluczem do sukcesu, pacjent powinien przynajmniej 2 razy w roku odwiedzić gabinet w celu profesjonalnej higienizacji gabinetowej. Sposoby higienizacji profesjonalnej ulegają znacznym zmianom z roku na rok – nie tylko dlatego, że pojawiają się nowe urządzenia, ale też z tego powodu, że wzrasta świadomość pacjentów w tym zakresie.

Higienizacja składa się z kilku etapów. Przede wszystkim jednak ważna jest współpraca i odpowiednie podejście higienistki oraz lekarza. Lekarz ma do dyspozycji wiele opcji terapeutycznych, a higienistka działa bardziej edukacyjnie, uświadamiając, ucząc i instruując. Bardzo istotnym elementem działania całego procesu jest indywidualna higiena pacjenta. Większość pacjentów, którzy pojawiają się w gabinecie najczęściej wymaga nauczenia ich prawidłowego sposobu szczotkowania zębów.

Jestem pod dużym wrażeniem koncepcji GBT (Guided Biofilm Therapy). Moim zdaniem jest to odpowiedź na fakt, że nie wszyscy radzą sobie z codzienną higieną, bo nie mają odpowiednich narzędzi do tzw. fazy podtrzymującej, która nie jest taka sama, jak we wszystkich innych protokołach higienizacyjnych. Po pierwsze, trzeba bardzo delikatnie traktować pacjenta: nie zużywać zębów, nie stosować kiretażu i nie używać ultradźwięków dużej mocy, ponieważ pacjent powinien odczuwać pełen komfort podczas całego zabiegu. Urządzenie AirFlow^® Prophylaxis Master wraz z całą terapią wg protokołu GBT daje bardzo jasne wskazówki, jak postępować z pacjentem w fazie podtrzymującej.

Rola fazy podtrzymującej to nie tylko utrzymanie zdrowia tkanek przyzębia, ale także utrwalenie wyników, na które ciężko pracował cały zespół, ale i pacjent. Jeżeli nie zostanie to wdrożone, to wiadomą rzeczą jest, że wcześniej czy później pacjent zniweczy wszystkie te wysiłki poprzez doprowadzenie do próchnicy wtórnej i nawrotu stanów zapalnych. Jeśli pacjent będzie przychodził na zabiegi podtrzymujące 2-3 razy w roku, będzie znacząco mniej narażony na konieczność leczenia periodontopatii.

Często mówi się, że pacjent powinien przychodzić do higienistki, tak jak odwiedza fryzjera – wydaje się to dobrym porównaniem. Program podtrzymywania wyników leczenia choroby przyzębia, ale także skuteczna profilaktyka innych schorzeń jamy ustnej to systematyczna faza podtrzymująca, czyli profesjonalna higienizacja co 3-6 miesięcy. Uważni pacjenci chętni do współpracy, którzy słuchali wskazówek higienistki w pierwszym etapie i rygorystycznie stosują się do zaleceń, wymagają rzadszych wizyt, nawet raz na 8 miesięcy. Średnio pacjenci przychodzą co 4 miesiące, ale zdarzają się i tacy, którzy odwiedzają nas co miesiąc. Dzieje się tak szczególnie w przypadku, gdy pacjent jest niedostatecznie sprawny manualnie.

Jest Pan zwolennikiem idei Guided Biofilm Therapy, a nawet jej ambasadorem, sprawdził ją Pan na pacjentach i widzi jej głęboki sens. Co Pana przekonuje w koncepcji GBT?

Zawsze popieram koncepcje, których pozytywny efekt mogę zauważyć w praktyce. Jestem zwolennikiem promowania rozwiązań działających skutecznie i przynoszących wymierne korzyści. Koncepcja GBT przekonuje mnie wykorzystaniem procedur, które są małoinwazyjne i komfortowe, a jednocześnie wspomagają jakże ważną edukację i motywację pacjenta. Pacjent, dla którego zabieg profilaktyczny jest przyjemny, chętniej przychodzi na kolejne wizyty. Urządzenie AirFlow ma funkcję podgrzewania wody oraz system No Pain, co znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe pacjenta. Koncepcja używania różnego rodzaju piasku i sposobów piaskowania sprawdza się szczególnie w sytuacjach, które stanowią spore wyzwanie, np. przy implantach i uzupełnieniach protetycznych.

Jakie zauważa Pan dominujące trendy w światowej periodontologii?

Od lat skupiamy się na jak najmniej inwazyjnych i w miarę możliwości niechirurgicznych metodach walki z biofilmem i złogami nazębnymi, aby w jak najmniejszym stopniu podrażniać i uszkadzać tkanki przyzębia. Jeśli konieczne są interwencje chirurgiczne, to również jestem zwolennikiem stosowania technik minimalnie inwazyjnych, zarówno w leczeniu regeneracyjnym, jak i resekcyjnym czy w chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej. Nieustającą inspiracją są dla mnie 2 szkoły: niemiecka (z takimi specjalistami, jak: prof. Hurzeler, prof. Wachtel, prof. Boltz i prof. Zur) i włoska (prof. Zuchelli, prof. Piniprato, prof. Cortelinii i prof. Tonetti).

Gdzie, Pana zdaniem, przebiega granica kompetencji lekarza dentysty ogólnego, higienistki, a kiedy niezbędna jest już interwencja periodontologa?

Większość periodontologicznych problemów leczniczych jest do rozwiązania w zakresie niechirurgicznym. To oznacza, że dobrze przeprowadzona procedura higienizacji, skalingu głębokiego, systematyczne oczyszczanie kieszeni przyzębnych, usuwanie biofilmu i złogów nazębnych to klucz do sukcesu. A takie działania mogą podejmować zespoły składające się z lekarzy dentystów i higienistek.

Istnieje wskaźnik praktyczny pomagający w diagnostyce, tj. Periodontal Screening and Recording Index, który jest modyfikacją wskaźnika CPITN – powinien wykonywać go każdy praktyk. Badanie to pomaga w zakwalifikowaniu pacjenta do grupy wymagającej leczenia podstawowego i odróżnieniu go od tego, który wymaga już interwencji specjalisty periodontologa. System kodów oznacza odpowiednio: (1) krwawienie podczas sondowania, (2) obecność kamienia nazębnego, (3) obecność kieszonek przyzębnych od 3,5 mm do 5,5 mm, (4) obecność kieszonek przyzębnych powyżej 6 mm. Przyjmuje się, że w 4-stopniowej skali pierwsze 2 grupy pacjentów kwalifikują się do leczenia przez lekarzy bez specjalizacji, a w momencie, gdy głębokość kieszonek przekracza 3,5 mm, pacjenci wymagają leczenia specjalistycznego. Wspomniane urządzenie daje w tym zakresie ogrom możliwości, a skutkiem jest profilaktyka na dużo wyższym poziomie.

Gdy słyszę rozmowy o profilaktyce, mam takie spostrzeżenie, że im poziom świadomości pacjentów będzie większy, tym mniejsza będzie liczba trudnych przypadków wynikających z wieloletnich zaniedbań. Czy nie ma tu konfliktu między profilaktyką a rentownością?

Na zachodzie choroby przyzębia były w znacznej mierze opanowane, choć z drugiej strony, niedawna fala migracji zmieniła statystki. Na przykład Skandynawia – region, w którym profilaktyka była na najwyższym poziomie, został zalany emigrantami. To bardzo zmieniło sytuację. Z powodu niewystępowania trudnych przypadków chorób przyzębia nie było tam specjalistów, którzy sprostaliby nowej sytuacji. I teraz muszą się z tymi problemami zmierzyć, być może wielu zagadnień nauczyć się na nowo.

Prewencja pierwotna dotycząca pacjentów z aktywną chorobą może się zmniejszyć, ale jest jeszcze profilaktyka wtórna, tj. tych pacjentów, którzy przeszli tę chorobę. Prewencja w ich przypadku jest naprawdę trudna. Jeśli pacjent przeszedł drogę z zaawansowanej choroby, to dzięki Guided Biofilm Therapy łatwiej nam utrzymać efekty leczenia, ale trzeba pacjentowi w tym pomóc, ponieważ na co dzień ma on problem z samodzielnym utrzymaniem higieny ze względu na utratę przyzębia, a zatem trudne warunki miejscowe.

Jeszcze przez długie lata będzie wielu pacjentów z problemami chorób przyzębia i próchnicą. Spowodowane jest to szybkim tempem życia, ale też niską świadomością higieny jamy ustnej w krajach, w których medycyna jest mniej rozwinięta. Interesujące jest to, że problemy periodontologiczne dotyczą w równym stopniu pacjentów, którzy mają wiedzę na temat higienizacji i czasem wręcz przesadnie stosują się do zaleceń w tym zakresie, jak i tych, którzy nawet nie potrafią zastosować podstawowych metod higienizacyjnych.

Jaką zatem przyjąć strategię walki z chorobami przyzębia?

Posłużę się przykładem kompleksowego leczenia przyszyjkowych ubytków niepróchnicowego pochodzenia, m.in. abfrakcji czy abrazji. Obecnie większość dentystów zajmuje się zaburzeniami czynnościowymi. Istnieje praktyczna koncepcja prof. Zuchellego, wg której najpierw trzeba sprawdzić, dlaczego doszło do takich problemów, a potem połączyć leczenie odtwórcze ubytków z periodontologicznym pokryciem recesji przyzębia. To bardzo skomplikowana koncepcja, ale doskonale pomagająca pacjentom. Skutecznie wyleczonych pacjentów jest coraz więcej. Efektem tej terapii są ładne zęby, nieobnażone korzenienie, brak nadwrażliwości. Wniosek jest oczywisty: nawet, jeśli się nam wydaje, że jakiś problem się kończy, to trzeba mieć oczy otwarte, bo inny problem może się właśnie zaczynać.

Jakie, Pana zdaniem, warunki trzeba spełnić, aby współpraca pacjent-higienistka-lekarz była bezwzględnie skuteczna? Co robić, aby osiągnąć sukces w całym procesie dbania o higienę i utrzymania jej jak najdłużej na satysfakcjonującym poziomie?

Warunkiem skutecznej terapii jest profesjonalna higienizacja naddziąsłowa i poddziąsłowa. Coraz bardziej udokumentowana naukowo jest suplementacja witaminą D3, co rekomenduje  PTS, głównie w osobie prof. Marzeny Dominiak, która obecnie na wielu wykładach podejmuje tę tematykę.

Najważniejsza jest terapia podstawowa (niechirurgiczna). Jestem absolutnym przeciwnikiem stosowania wyłącznie fizykoterapii (np. laseroterapii), płukania kieszonek, periochipów oraz ozonoterapii w momencie, kiedy jak wspomniałem, nie podejmiemy terapii podstawowej. Takie działania jak najbardziej polecam, ale dopiero, gdy u pacjenta zostały uprzednio przeprowadzone podstawowe zabiegi higienizacyjne. Tutaj właśnie doskonale sprawdza się koncepcja Guided Biofilm Therapy.

Prowadzi Pan wiele szkoleń i kursów zawodowych nie tylko dla lekarzy, ale także dla higienistek. Jest Pan współautorem podręcznika na temat instrumentarium i procedur zabiegowych w zakresie usuwania złogów nazębnych, z której chętnie korzystają higienistki. Jak ocenia Pan poziom profesjonalizmu i wykształcenia tej grupy zawodowej? Wydaje się, że nazbyt często higienistki i ich rola w kompleksowej opiece stomatologicznej jest niedoceniana...

Moim zdaniem, dla części problemem jest brak regulacji prawnych dotyczących np. samodzielnej działalności. Uważam, że dobrze zorganizowana higienizacja przynosi satysfakcjonujące dochody. Każda inna dziedzina stomatologii generuje dużo większe koszty. Nawet zakup drogiego urządzenia do higienizacji, przy dobrze zorganizowanej działalności, staje się szybko zwracającą się inwestycją wartą poniesienia. Można powiedzieć, że u większości pacjentów próchnica i choroby przyzębia w dużej mierze zostały wyeliminowane, właśnie dzięki higienistkom.

Na naszych kursach i warsztatach szkolimy kilkadziesiąt osób rocznie, bo przyswojenie takiej wiedzy wymaga odpowiedniej kontroli kursanta i indywidualnego podejścia do ucznia. Często absolwenci mówią nam potem, że stworzenie takich kursów to rewelacyjny pomysł! W efekcie zwiększają rentowność, prestiż i dochód swoich praktyk. Dzięki takim metodom leczenie staje się efektywniejsze i opłacalność gabinetów stomatologicznych wzrasta. Pacjenci natomiast są otoczeni lepszą opieką stomatologiczną i higienizacyjną, co znacznie wpływa na skrócenie czasu leczenia.

Rozmawiał: Grzegorz Rosiak