Zgoda na wykonanie zabiegu medycznego – prawa pacjenta i obowiązki lekarza

Głównym źródłem omawianego fundamentalnego prawa pacjenta jest przede wszystkim art. 32 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Ponadto, art. 34 ust. 1 tej ustawy stanowi, iż lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Należy również podkreślić, iż na lekarzu spoczywa obowiązek, aby przed wyrażeniem zgody przez pacjenta udzielić mu lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Kolejnym, normatywnym potwierdzeniem istotnej roli zgody pacjenta jest art. 16 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który stanowi, iż pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody.

Podobne regulacje zawierają również artykuły 13 i 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej, zgodnie z którymi obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia, zaś informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. Ponadto lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych oraz spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego. Zgodnie z Kodeksem, omawiana instytucja zgody pacjenta jest wymagana dla postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego, a jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

Przedmiotową zasadę wyraża także podpisana przez Polskę (lecz jeszcze nieratyfikowana) Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w Dziedzinie Zastosowania Biologii i Medycyny, zwana w literaturze „Europejską Konwencją Bioetyczną”, przyjęta przez Komitet Ministrów Rady Europy 19 listopada 1996 r. Artykuł 5 tego międzynarodowego aktu stanowi, iż nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku. Ponadto, osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę.

O wadze jednego z najważniejszych uprawnień pacjenta świadczy fakt, iż wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest czynem karalnym, spenalizowanym w art. 192 Kodeksu Karnego, ściganym na wniosek pokrzywdzonego. W literaturze wskazuje się, że dokonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta narusza jego wolność i to dobro prawne atakuje w takim przypadku lekarz. Ponadto, zgodnie z wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 31 marca 2006 r., zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy. Potwierdzając jednolitą linię orzeczniczą w danej kwestii, Sąd Najwyższy w wyroku z 23 listopada 2007 r. stwierdził, iż w procesie leczenia wola pacjenta wyznacza zakres i warunki ingerencji medycznej, zgoda pacjenta na leczenie staje się zatem zasadniczym elementem umocowującym aksjologicznie i prawnie działania lekarzy.

Pryncypialny charakter omawianej instytucji wywodzić należy również z Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zgodnie z art. 41 ust. 1 ustawy zasadniczej każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonym w ustawie. Jak podkreśla się w doktrynie, wolnością osobistą jest możliwość swobodnego określania przez jednostkę swego zachowania i postępowania – tak w życiu publicznym, jak i prywatnym, nieograniczoną przez jakiekolwiek inne czynniki ludzkie. W ścisłym związku z wolnością osobistą pozostaje nietykalność osobista, którą można określić jako zagwarantowaną możliwość utrzymywania przez jednostkę swej tożsamości i integralności fizycznej i psychicznej oraz zakaz jakiejkolwiek bezpośredniej i pośredniej ingerencji z zewnątrz, naruszającej tę integralność. Art. 47 Konstytucji RP gwarantuje natomiast każdemu prawo do ochrony życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym. Ostatnie z wymienionych praw określonych we wspomnianym art. 47 ustawy zasadniczej obejmuje również prawo do decydowania o tym, czy i w jakim zakresie jednostka pragnie poddać się opiece lekarskiej. W tym znaczeniu z pewnością materia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych mieści się w zakresie „decydowania o swoim życiu osobistym". Nie ulega wątpliwości, że decydowanie przez pacjenta o sobie samym jest przejawem realizacji wolności osobistej i nietykalności osobistej. W związku z tym we wskazanym kontekście konstytucyjnym należy postrzegać zgodę pacjenta na przeprowadzenie jego badania lub udzielenie mu innych świadczeń zdrowotnych. Zgoda taka jest realizacją na gruncie ustawowym gwarancji wolności osobistej i nietykalności osobistej.

Definicję pojęcia „zgoda pacjenta” należy je rozumieć jako jednostronne, odwołalne oświadczenie, na mocy którego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej, w granicach prawnie dopuszczalnych, przy jednoczesnym przejęciu przez pacjenta (lub osoby wyrażającej zgodę w jego imieniu) ryzyka zwykłych następstw związanych z udzielanym świadczeniem. Podstawowym założeniem jest, aby zgoda ta była wyrażona przez pacjenta przed wykonaniem zabiegu. Odstąpienie od tej zasady i uzyskanie zgody pacjenta na zabieg po jego wykonaniu lub w trakcie jego trwania czyni fakt wyrażenia zgody prawnie nieskutecznym w myśl przepisów Kodeksu Cywilnego. Istotną cechą omawianego oświadczenia jest również jego odwołalność, która przejawia się w możliwości wycofania przez pacjenta zgody na zabieg w dowolnej chwili przed jego rozpoczęciem.

Co do zasady, zgoda na zabieg medyczny musi spełniać 3 zasadnicze warunki. Po pierwsze, zgoda powinna przyjąć formę przewidzianą w odpowiednich przepisach dla danej procedury. Po wtóre, osoba udzielająca zgody musi być uprawniona do jej udzielenia. Chodzi tu przede wszystkim o pacjenta, a więc – zgodnie z Ustawą o zawodzie lekarza – każdą osobę badaną lub osobę, której udzielane jest jakiekolwiek świadczenie zdrowotne. Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego musi być udzielona przez osobę zdolną do jej wyrażenia, a zatem może ją wyrazić tylko pacjent, którego stan zdrowia pozwala na przyjęcie ze zrozumieniem informacji udzielanej mu przez lekarza i podjęcie decyzji co do poddania się określonym działaniom medycznym lub co do odmowy poddania się im. Wyjątki od zasady wyrażania zgody bezpośrednio przez pacjenta stanowią m. in. sytuacje, w których pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony. Istnieją również szczególne okoliczności, w których może nastąpić udzielenie świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta. Unormowane są one w Ustawie o zawodzie lekarza, gdzie w myśl art. 33, badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. W takich okolicznościach decyzję o podjęciu czynności medycznych lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem. Okoliczności te lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta. Ponadto, zgodnie z art. 34 ust. 7 wspomnianej ustawy, lekarz może wykonać zabiegi operacyjne lub stosować metody leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku dla pacjenta bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnięcia opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.

Trzeci zasadniczy warunek poprawności wyrażania zgody stanowi świadomość samej zgody oraz fakt, iż jest ona wynikiem swobodnej decyzji osoby ją wyrażającej, która to decyzja powstała na gruncie należytego rozpoznania okoliczności faktycznych. Jednym z fundamentów wyrażenia tzw. zgody świadomej jest obowiązek informowania pacjenta, spoczywający na lekarzu. Zgoda taka oznacza bowiem oświadczenie, które podjęte zostaje po uprzednim wyczerpującym i dokładnym omówieniu z pacjentem wszelkich aspektów procedury medycznej, którą lekarz planuje wykonać. W konsekwencji niewykonania obowiązku informacji zabieg uznany może zostać za bezprawny. Stanowisko takie zajmowane jest konsekwentnie również w orzecznictwie. Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z 18 marca 2005 r. stwierdził, iż wina funkcjonariusza ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawierał elementy zawinienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego. Kolejnym orzeczeniem sądowym podkreślającym taką interpretację przepisów jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu, który w wyroku z 29 września 2005 r. podkreślił, że lekarz odpowiada nie tylko za winę w samym procesie leczenia, lecz także za każdą winę niedotyczącą techniki medycznej, a więc i za niedoinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że jest to zgoda „nieobjaśniona” i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Pacjent musi znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o proponowanej metodzie leczenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach. Zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi, ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć „poinformowaną” i inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu. Co więcej, art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty jednoznacznie nakazuje, aby informacja była przekazana pacjentowi w sposób przystępny, zaś z art. 13 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że winna ona być sformułowana w sposób dla pacjenta zrozumiały.

Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał fundamentalne znaczenie, jakie ma obowiązek informowania pacjenta. W swoim orzecznictwie SN wskazywał, iż informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, tj. pożądanych ze względu na jego cel skutkach zabiegu, jak i o innych (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu, zwłaszcza jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które jako skutek uboczny wprawdzie występują rzadko, ale nie można ich wykluczyć, powinna także określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. W tym wypadku nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta, ewentualnie jaki mogą mieć wpływ na prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Należy wskazać również najnowsze orzeczenie Sądu Najwyższego – rozpatrywano sprawę pacjentki, która zgodziła się na zabieg lekarski metodą klasyczną (tzw. metodą Nissena), czego skutkiem było pogorszenie się stanu zdrowia pacjentki. Nie doszłoby do tego, gdyby zabieg wykonany został metodą laparoskopową, o której szpital nie poinformował pacjentki. W uzasadnieniu wyroku SN wyjaśnił, jak rozumieć obowiązek uzyskania zgody pacjenta na zabieg medyczny. Musi to być zatem zgoda „objaśniona” i „poinformowana”. Pacjent musi rozumieć i świadomie akceptować ryzyko zabiegu. SN podkreślił ponadto, że wybór metody leczenia należy do pacjenta. Lekarz musi ten wybór uszanować, nawet jeśli jego zdaniem nie jest on trafny. W przedmiotowej sprawie, zdaniem sądu, lekarze nie wywiązali się z obowiązku dostarczenia pacjentce odpowiednich informacji o metodach wykonania zabiegu, w tym o wadach i zaletach obu metod, dlatego też jej zgoda na zabieg metodą Nissena nie była świadoma.

 

Kontakt:
Małgorzata Świeca
Kancelaria Prawna Świeca i Wspólnicy
ul. Bagatela 11/3, 00-585 Warszawa
Tel./Faks: (22) 881 68 59
E-mail: kancelaria@swwp.pl