Stomatologia cyfrowa w codziennej praktyce

Gdy lekarz decyduje się na odbudowę pośrednią, od razu przychodzi nam na myśl technik i wysłanie wycisku do laboratorium. Nie musi to być jednak jedyna opcja, jaką mamy do dyspozycji. Obecnie większość ludzi żyje w ciągłym pędzie dnia codziennego i nie ma czasu na długie i częste wizyty u dentysty. Rozwiązaniem dla nich jest CAD/CAM w wersji gabinetowej, czyli protetyka na jednej wizycie.

Od długiego już czasu na rynku dostępnych jest wiele systemów CAD/CAM oferujących różnorodne rozwiązania dla gabinetów. Lekarz może wybierać pomiędzy skanerem a systemem kompletnym, czyli skaner + frezarka. Oferta materiałów dostępnych dla tych frezarek jest również bardzo szeroka.

System Cerec jest jednym z takich produktów kompletnych. Spektrum jego zastosowań jest ogromne. Przy użyciu tego rozwiązania w ramach gabinetu, podczas jednej wizyty możemy wykonać takie prace, jak: inlay, onlay, korona, licówka, most do 3 punktów, a także łączniki indywidualne na implantach czy korony przykręcane. Urządzenie wyfrezuje również prace tymczasowe, które po drobnych korektach i polerowaniu z powodzeniem mogą pełnić funkcję długoczasowych, bardzo estetycznych prac przejściowych.

Najistotniejszą zaletą prac CAD/CAM jest ich dokładność i powtarzalność. Dzięki zastosowaniu tej technologii jesteśmy w stanie zbliżyć się do powtarzalnej precyzji prac na poziomie 20 mikronów. Oczywiście, należy bardzo dokładnie podkreślić, że dokładność w dużej mierze, jeśli nie w większości, zależy od umiejętności preparacji pola protetycznego przez lekarza. System CAD/CAM da tak dobre prace, jak dobrze przygotuje się podłoże protetyczne.

Istotnym parametrem jest dobór materiału do przygotowania pracy. Obecnie do dyspozycji mamy szerokie spektrum materiałów takich, jak: ceramika feldszpatowa, leucytowa, a także pełnokonturowy cyrkon. Coraz więcej firm wprowadza też do swojej oferty tzw. ceramikę hybrydową. Oczywiście, w zależności od producenta, jest w niej albo więcej kompozytu, albo więcej ceramiki. Jest to produkt stosunkowo nowy. Jego główną zaletą, w porównaniu do czystej ceramiki jest elastyczność. Dodatkowo, jeśli porównamy możliwości frezowania prac z ostrym stopniem, to jest to obecnie jedyny materiał CAD/CAM, który wytrzymuje taką próbę. Dzięki tej zalecie możemy bardzo dokładnie ukryć łączenie odbudowy na połączeniu z tkankami naturalnymi zęba.

Wielu obecnych użytkowników CAD/CAM podchodzi jednak do tych nowych materiałów z pewną ostrożnością. Jest to obawa zupełnie nieuzasadniona. Jedynie w zeszłym roku wyfrezowaliśmy ok. 500 prac, w tym ok. 400 z ceramiki hybrydowej różnych firm i nie zanotowaliśmy jakichkolwiek problemów z tymi materiałami. Stabilność koloru i szczelność połączenia przy kontroli po roku jest dokładnie taka sam, jak w dniu cementowania. Wskazania wg producentów to bardzo szerokie spektrum, czyli: onlay, overlay, endokorona, inlay, licówka, korona. Należy wspomnieć również, że są to materiały, które można (gdyby doszło do uszkodzenia) naprawić w jamie ustnej kompozytem. Dodatkową zaletą jest brak konieczności posiadania pieca do porcelany i skomplikowanego zaplecza laboratoryjnego.

Opis przypadku

Niniejszy przypadek pokazuje preparację i pracę wykonaną z ceramiki hybrydowej na zębie 24. Pacjent pojawił się w naszej praktyce z powodu dolegliwości bólowych w wyniku reakcji na zimno w zębie 24. W badaniu rvg stwierdzono średniej wielkości nieszczelną odbudowę MOD. Badanie kliniczne uwidoczniło starcie szkliwa i obnażenie zębiny w okolicy guzka policzkowego. Dodatkowo, zaobserwowano znaczny ubytek podminowujący zarówno mezjalnie, jak i dystalnie pod wypełnieniem.

Ze względu na nadwrażliwość zęba, zdecydowano się na odbudowę pośrednią w technologii CAD/CAM z minimalnie inwazyjnym szlifowaniem guzka policzkowego i pokryciem obnażenia zębiny. Po wypreparowaniu tkanek wyprowadzono odpowiedni kształt ubytku wiertłami diamentowymi o kształcie stożka i nasypie żółtym. Zastosowano metodę IDS celem uszczelnienia natychmiastowego zębiny.

Po przygotowaniu pola zabiegowego rozpoczęto proces skanowania powierzchni zęba, po wcześniejszym usunięciu izolacji pola. Następnie, używając oprogramowania Cerec SW 4.4.3 zaprojektowano onlay. Jako materiał wybrano Brilliant Crios (Coltene). Wybór był podyktowany brakiem jakiejkolwiek pracy ceramicznej w łuku przeciwstawnym. Materiały tego typu mają optymalną i bardzo zbliżoną ścieralność, a także moduł elastyczności do zębów naturalnych.

Po akceptacji projektu został on przesłany do frezowania. Po ok. 10 min. praca była gotowa do charakteryzacji. Indywidualny wygląd pracy uzyskano poprzez manualną korektę powierzchni żującej frezami diamentowymi z nasypem żółtym. Następnie, korzystając z zestawu farb do ceramiki hybrydowej, zabarwiono onlay, uzyskując naturalną głębię powierzchni żującej. Oceniono dokładność przylegania pracy i skorzystano z past typu „try-in” celem dokładnego dobrania koloru cementu, a następnie przystąpiono do cementowania.

W pierwszym etapie, po dokładnym wypiaskowaniu pola protetycznego, zastosowano trawienie w technice „selective etch”. Następnym etapem była aplikacja systemu wiążącego. W tym momencie należy zawsze zwrócić uwagę na odpowiedni czas poświęcony na wcieranie bondu w pole protetyczne. Minimalny czas to 20 s, jednak dłuższa aplikacja nie jest błędem. Po aplikacji bondu należy rozprowadzić go strumieniem powietrza zgodnie z instrukcją obsługi. W tym czasie asysta przygotowała onlay do zacementowania.

Pierwszym etapem było piaskowanie powierzchni wewnętrznej, a potem po kąpieli w myjce ultradźwiękowej i osuszeniu, aplikacja silanu zgodnie z instrukcją. Następnie, wtarto system łączący w powierzchnię wewnętrzną pracy. Obie strony pokryte bondem nie zostały naświetlone przed osadzeniem. Cement zgodnie z instrukcją obsługi materiału (polecany przez producenta) został użyty do cementowania onlay’a. Kolejnym etapem było polerowanie i usunięcie nadmiarów cementu. Zaletą tego typu materiału jest to, że można go polerować normalnymi zestawami, jakich używa się do kompozytów.

Podsumowanie

Technologia CAD/CAM jest bez wątpienia bardzo przydatna w każdym gabinecie stomatologicznym chcącym stawiać na najlepsze i wysoce estetyczne odbudowy zarówno w odcinku przednim, jak i bocznym. Przy wyborze systemu należy zwrócić szczególną uwagę na prostotę obsługi oprogramowania, gdyż to właśnie od niego zależy wygoda i szybkość pracy. Spektrum zastosowań i szeroki wybór materiałów na pewno wpłynie na znaczne spopularyzowanie tej metody w większości gabinetów stomatologicznych.

Autor:

Dr Grzegorz Witkowski – w 2003 r. ukończył studia na Akademii Medycznej w Warszawie. Od 2004 r. prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną w Olsztynie. Jest wykładowcą z wieloletnim doświadczeniem, prowadzącym wykłady i warsztaty praktyczne w kraju i za granicą z zakresu endodoncji, pracy z mikroskopem i z wykorzystaniem technologii CAD/CAM. Autor wielu artykułów na temat pracy w powiększeniu i leczenia kanałowego. Jego główny obszar zainteresowań zawodowych to endodoncja i odbudowy pośrednie.

Kontakt:
E-mail: grzegorzwitkowski@me.com

 

 

 

 

Piśmiennictwo:

1. Roperto R, Assaf H, Soares-Porto T, Lang L, Teich S. Are different generations of CAD/CAM milling machines capable to produce restorations with similar quality?J Clin Exp Dent. 2016 Oct 1;8(4):e423-e428. PMID: 27703611
2. de Paula Silveira AC, Chaves SB, Hilgert LA, Ribeiro AP. Marginal and internal fit of CAD-CAM – fabricated composite resin and ceramic crowns scanned by 2 intraoral cameras. J Prosthet Dent. 2016 Sep 24. pii: S0022-3913(16)30348-1. doi: 10.1016/j.prosdent.2016.07.017. [Epub ahead of print]. PMID: 27677214.
3. Burhardt L, Livas C, Kerdijk W, van der Meer WJ, Ren Y. Treatment comfort, time perception and preference for conventional and digital impression techniques: A comparative study in young patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016 Aug;150(2):261-7. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.12.027. PMID: 27476358.
4. Vecsei B, Joós-Kovács G, Borbély J, Hermann P. Comparison of the accuracy of direct and indirect three-dimensional digitizing processes for CAD/CAM systems – an in vitro study. J Prosthodont Res. 2016 Jul 22. pii: S1883-1958(16)30062-7. doi: 10.1016/j.jpor.2016.07.001. [Epub ahead of print]. PMID: 27461088.
5. Güth JF, Runkel C, Beuer F, Stimmelmayr M, Edelhoff D, Keul C. Accuracy of five intraoral scanners compared to indirect digitalization. Clin Oral Investig. 2016 Jul 12. [Epub ahead of print]. PMID: 27406138.
6. Baader K, Hiller KA, Buchalla W, Schmalz G, Federlin M. Self-adhesive Luting of Partial Ceramic Crowns: Selective Enamel Etching Leads to Higher Survival after 6.5 Years in vivo.J Adhes Dent. 2016;18(1):69-79. doi: 10.3290/j.jad.a35549. PMID: 26891618.
7. Lee KH, Yeo IS, Wu BM, Yang JH, Han JS, Kim SH, Yi YJ, Kwon TK.Effects of Computer-Aided Manufacturing Technology on Precision of Clinical Metal-Free Restorations. Biomed Res Int. 2015;2015:619027. doi: 10.1155/2015/619027. PMID: 26557681
8. Ab-Ghani Z, Jaafar W, Foo SF, Ariffin Z, Mohamad D. Shear bond strength of computer-aided design and computer-aided manufacturing feldspathic and nano resin ceramics blocks cemented with three different generations of resin cement. J Conserv Dent. 2015 Sep-Oct;18(5):355-9. doi: 10.4103/0972-0707.164028. PMID: 26430296.
9. Karaokutan I, Yilmaz Savas T, Aykent F, Ozdere E. Color Stability of CAD/CAM Fabricated Inlays after Accelerated Artificial Aging. J Prosthodont. 2016 Aug;25(6):472-7. doi: 10.1111/jopr.12353. PMID: 26372051.
10. Magne P, Carvalho AO, Bruzi G, Giannini M. Fatigue resistance of ultrathin CAD/CAM complete crowns with a simplified cementation process. J Prosthet Dent. 2015 Oct;114(4):574-9. doi: 10.1016/j.prosdent.2015.04.014. PMID: 26119017.
11. Sannino G, Germano F, Arcuri L, Bigelli E, Arcuri C, Barlattani A. CEREC CAD/CAM Chairside System. Oral Implantol (Rome). 2015 Apr 13;7(3):57-70. PMID: 25992260.