Dental Tribune Poland

Kontrowersje wokół zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej

By Marcin Adamiec, Bartłomiej Iwańczyk i Andrzej
January 31, 2018

Odbudowy implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki niejednokrotnie wymagają dodatkowych zabiegów z zakresu sterowanej regeneracji kości w celu zapewnienia odpowiedniej ilości tkanki kostnej, potrzebnej do pogrążenia implantu w prawidłowej pozycji. W ostatnich latach coraz częściej opisuje się zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej (Sinus Lift on Palatal – SLoP). Wszyscy autorzy są zgodni, iż dostęp podniebienny wymaga znacznych umiejętności operatora i powinno się go stosować wyłącznie w sytuacjach, kiedy dostęp klasyczny jest niemożliwy. Międzynarodowe i krajowe towarzystwa implantologiczne nie zalecają stosowania SLoP jako procedury z wyboru.

Odbudowy implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki niejednokrotnie wymagają dodatkowych zabiegów z zakresu sterowanej regeneracji kości, w celu zapewnienia odpowiedniej ilości tkanki kostnej, potrzebnej do pogrążenia implantu w prawidłowej pozycji.1 W wyniku utraty zęba przedtrzonowego lub trzonowego górnego dochodzi do pneumatyzacji zatoki szczękowej, zmniejszającej wymiar wertykalny kości.2 W takim przypadku wykonuje się zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej, co można wykonać przy pomocy kilku podstawowych technik oraz ich licznych modyfikacji.3

Najczęściej stosowaną, najbardziej przewidywalną i klasyczną metodą podniesienia dna zatoki szczękowej jest metoda otwarta. Istotą zabiegu jest wykonanie okienka kostnego w ścianie bocznej zatoki szczękowej po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego, delikatne uniesienie błony Schneidera oraz wprowadzenie materiału kościozastępczego w utworzoną przestrzeń. Alternatywą jest metoda zamknięta podniesienia dna zatoki szczękowej, która polega na wprowadzeniu materiału augmentacyjnego poprzez nawiercony uprzednio odpowiedniej średnicy otwór w szczycie wyrostka. Procedura ta jest o wiele mniej obciążająca dla pacjenta, wymaga natomiast bardzo dużych umiejętności oraz dokładnego zaplanowania zabiegu przez operatora, ze względu na duże ryzyko powikłań.4

W związku z rozległością zabiegu oraz stopniem trudności, nieustannie poszukuje się nowych, prostszych lub mniej inwazyjnych metod podniesienia dna zatoki szczękowej. Jedną z nowych metod jest próba wykonania dostępu od strony podniebienia, zwana SLoP (Sinus Lift on Palatal) lub WOLPE (Window Osteotomy for Lateral Palatal sinus Elevation). Do tej pory opublikowano stosunkowo niewiele doniesień na temat zastosowania tej metody, głównie opisów przypadków, lecz także prac oryginalnych. Pierwszy opis przypadku, autorstwa Ole Jensena i wsp., prezentujący dostęp podniebienny pochodzi z 1992 r. W tym przypadku wykonana została augmentacja dna zatoki szczękowej oraz dna jamy nosa.5

W 2009 r. Stübinger i wsp. opublikowali pracę oryginalną, porównującą dostęp przedsionkowy oraz podniebienny.6 Wyselekcjonowano 32 pacjentów wymagających zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej przed zabiegiem implantacji, przy czym u 16 pacjentów wykonano zabieg od strony podniebiennej, a u kolejnych 16 od strony przedsionkowej. U pacjentów wymagających obustronnego podniesienia dna zatoki, do badania włączony został tylko pierwszy zabieg. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym (przy zabiegu jednostronnym) lub w znieczuleniu ogólnym (przy obustronnym podniesieniu dna zatoki szczękowej).

Zabieg od strony podniebienia rozpoczynano nacięciem na grzbiecie wyrostka, który przedłużano w okolicy zębów przedtrzonowych skośnie do przodu i mezjalnie (Ryc. 1a i b). Płat ustabilizowano przy pomocy szwu lejcowego, co zapewniało dobry wgląd w pole operacyjne. Etap wykonania okienka kostnego przeprowadzono przy pomocy urządzenia piezoelektrycznego (Ryc. 2a i b). Następnie odpreparowano fragment blaszki kostnej, którą po wprowadzeniu materiału kościozastępczego położono w miejscu, skąd został wycięty. Płat zreponowano bez podcinania okostnej, nie stosując membran zaporowych, po czym ranę zszyto nićmi resorbowalnymi (Ryc. 3). Analogicznie zabieg wykonano od strony przedsionka w klasyczny sposób.

W wynikach Stübinger i wsp. opisują, że nie wystąpiły większe powikłania i u żadnego z 32 pacjentów nie wystąpiło ostre ani przewlekłe zapalenie zatok szczękowych. U 25% pacjentów, u których wykonano zabieg z dostępu podniebiennego wystąpiły średnio nasilone krwawienia z odgałęzień tętnicy podniebiennej, które opanowane zostały przy pomocy elektrokoagulacji, nie zanotowano natomiast przypadku uszkodzenia tętnicy podniebiennej większej. W 19% przypadków wystąpiła perforacja błony Schneidera. Autorzy opisują też sytuacje, których nie można zakwalifikować jako powikłania, chociaż miały one wpływ na trudność lub czas trwania zabiegu. Wśród nich wymieniono: nieregularności powierzchni blaszki kostnej podniebiennej u 25% pacjentów, grubość blaszki kostnej ponad 2 mm u 12% badanych, konieczność zniwelowania przegród kostnych w zatoce szczękowej, również u 12% pacjentów. Nie opisano natomiast żadnych powikłań dotyczących tkanek miękkich.

W okresie gojenia pooperacyjnego zanotowano dużo mniejszy obrzęk u pacjentów, u których podniesiono dno zatoki z dojścia podniebiennego, nie zaobserwowano powstawania krwiaków, a u jednego pacjenta wystąpiły zaburzenia neurosensoryczne w obrębie podniebienia. 2 pacjentów zgłaszało krwawienie z nosa przez ok. 7 dni.

Autorzy w dyskusji opisują zalety i wady obu metod, zwracając szczególną uwagę na warunki, w których można zastosować dostęp podniebienny. Do zalet zaliczają: dobry, bezpośredni wgląd w pole operacyjne, brak konieczności stosowania haka chirurgicznego czy też retraktora policzka oraz – ze względu na efekty leczenia – brak obrzęku czy krwiaków, brak zmniejszenia strefy dziąsła zbitego, a także brak konieczności podcięcia okostnej w celu zszycia płata śluzówkowo-okostnowego bez napięcia tkanek miękkich. Wśród wad dostępu od strony podniebienia autorzy wymieniają brak możliwości jednoczasowej sterowanej regeneracji w zakresie wertykalnym i horyzontalnym kości wyrostka zębodołowego szczęki. Kolejną niedogodnością jest możliwość uszkodzenia tętnicy podniebiennej większej podczas wykonywania cięcia uwalniającego, która może być przyczyną znacznego krwotoku. Wymagającym rozważenia jest również kształt podniebienia twardego, gdyż w przypadku wysokiego wysklepienia zalecany jest raczej dostęp klasyczny od przedsionka ze względu na niewystarczający wgląd w pole operacyjne.

W 2015 r. polski autor Radosław Jadach przedstawił pracę oryginalną, w której opisuje zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metody alternatywnej.7 Zabieg wykonano u 39 pacjentów. Autor opisuje również własną klasyfikację, na podstawie której łatwiejsze będzie podjęcie decyzji odnośnie tego która z metod podniesienia dna zatoki szczękowej będzie bardziej odpowiednia dla danego przypadku klinicznego. Klasyfikację tę autor stworzył na podstawie analizy 200 badań tomografii komputerowej wiązką stożkową (CBCT). Klasyfikacja przedstawia podział ze względu na grubość blaszki kostnej od strony przedsionkowej i podniebiennej w sposób następujący:

_Klasa 0 – brak wskazań do podniesienia dna zatoki metodą otwartą,

_Klasa 1 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony przedsionka,

_Klasa 2 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony przedsionka oraz podniebienia,

_Klasa 3 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony podniebienia.

Autor, opisując wyniki stwierdza, iż metoda otwarta podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebienia jest bardziej korzystna dla pacjenta, jednak dużo bardziej wymagająca dla operatora. Wśród innych trudności, niewymienionych przez Stübinger i wsp., autor zwrócił uwagę na fakt, że nie są produkowane dedykowane narzędzia do dostępu podniebiennego. Kolejnym aspektem jest większa trudność zszycia błony Schneidera w przypadku perforacji. Dużo poważniejszym, lecz bardzo rzadkim powikłaniem jest możliwość wystąpienia przetoki podniebienno-zatokowej, która może wystąpić zarówno jako powikłanie wczesne, jak i późne. W przypadku powikłania wczesnego, może ono wydarzyć się podczas preparacji płata śluzówkowo-okostnowego, co stanowi przeciwwskazanie do kontynuacji zabiegu. Wówczas, gdy przerwanie ciągłości płata nie zostanie zauważone i przeprowadzony zostanie cały zabieg, może dojść do wytworzenia przetoki podniebienno-zatokowej. Powikłanie to jest bardzo trudne do zaopatrzenia ze względu na sprężystość okostnej, silne połączenie okostnej z błoną śluzową oraz brak błony podśluzowej.

W podsumowaniu autor zwraca uwagę na to, że jest to zabieg, który nie jest zalecany z wyboru i powinien być wykonywany tylko przez chirurgów z dużym doświadczeniem oraz dobrymi zdolnościami manualnymi, a także dużą wiedzą przy leczeniu możliwych powikłań. Dostęp ten jest również przeciwwskazany w sytuacji, gdy konieczna jest ekstrakcja, elewacja dna zatoki szczękowej oraz implantacja natychmiastowa, a także w przypadku augmentacji na przestrzeni więcej niż jednego zęba oraz w sytuacji, gdy oprócz podniesienia dna zatoki szczękowej konieczne jest wykonanie augmentacji wertykalnej i horyzontalnej kości wyrostka zębodołowego szczęki.

Daisuke i wsp. opisali przypadek, gdzie zastosowanie dostępu od strony podniebienia było uzasadnione i stanowiło jedyną możliwość, aby pacjent mógł w przyszłości mieć wykonaną odbudowę implantoprotetyczną.8 Ze względu na niewystarczający wymiar pionowy kości nie można było pogrążyć implantów w pożądanych pozycjach, zatem zdecydowano się wykonać podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu klasycznego od przedsionka. Podczas zabiegu doszło do perforacji błony Schneidera o długości ok. 10 mm. Perforację zaopatrzono oraz dokończony procedurę augmentacji materiałem kościozastępczym. Po wykonaniu kontrolnego zdjęcia CBCT po upływie 5 miesięcy stwierdzono niewystarczającą formację tkanki kostnej od strony podniebienia oraz w części dystalnej. Ze względu na to, że od strony przedsionka doszło do prawidłowej osteogenezy, zdecydowano o wykonaniu zabiegu augmentacji od strony podniebienia. Następnie wprowadzono 2 implanty podczas tej samej wizyty, co wskazuje na odmienne postępowanie niż zalecane przez Jadacha.

Podsumowując, zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej metodą otwartą z dostępu podniebiennego jest alternatywą w stosunku do klasycznej metody, zwłaszcza w przypadku nieudanej augmentacji od strony przedsionka. Mimo niewątpliwych zalet, szczególnie w gojeniu tkanek miękkich oraz odczuć subiektywnych pacjenta, jest ona trudniejsza do wykonania i wymaga wysokich kwalifikacji operatora. Należy również pamiętać, że jest to procedura niezalecana przez European Association of Dental Implantologists (EDI) oraz Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej (OSIS) jako postępowanie standardowe.

Autorzy:

Lek. dent. Marcin Adamiec, lek. dent. Bartłomiej Iwańczyk, prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kontakt:

Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM

Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa

Tel.: (22) 502 12 42

Piśmiennictwo:

  1. Gosau M, Rink D, Driemel D, Draenert FG. Maxillary sinus anatomy: a cadaveric study with clinical implications, Anat Rec, 2009, 292:352-354.
  2. Kaufman E. Maxillary sinus elevation surgery: an overview, J Esthet Restor Dent, 2003, 15:272-283.
  3. Sunitha VR. Management of the posterior maxilla with sinus lift: review of techniques, J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67, 8, 1730-173.
  4. Fugazzotto P, Melnick PR, Al-Sabbagh M. Complications when augmenting the posterior maxilla, Dent Clin N Am, 2015, 59, 97-130.
  5. Jensen OT, Perkins S, Van de Water Nasal fossa and maxillary sinus grafting of implants from a palatal approach: report of a case, J Oral Maxillofac Surg, 1992, 50(4), 415-418.
  6. Stübinger S, Saldamli B, Seitz O, Sader R, Landes CA. Palatal versus vestibular piezoelectric window osteotomy for maxillary sinus elevation: a comparative clinical study of two surgical techniques, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009, 107:648-655.
  7. Jadach R. Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne, Implants, 2015, 10 (1), 18-23.
  8. Ueno D, Kurokawa T, Maruo K, Watanabe T, Jayawardena JA. Palatal window osteotomy technique improves maxillary sinus augmentation in previously insufficient augmentation case, Int J Implant Dent, 2015, 1:19.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International