Przyczyny perforacji błony Schneidera podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą

Oczekiwania pacjentów dotyczące estetyki i wygody użytkowania uzupełnień protetycznych sprawiają, że coraz częściej lekarze dentyści sięgają po możliwości, jakie niesie ze sobą leczenie implantoprotetyczne. Obecnie odbudowa braków zębowych uzupełnieniami stałymi lub wykonywanie uzupełnień ruchomych opartych na implantach jest rozwiązaniem w pełni przewidywalnym, o bardzo wysokim wskaźniku powodzenia, pozwalającym w satysfakcjonujący dla pacjenta sposób odbudować powstałe braki uzębienia.¹ Jednym z kluczowych czynników wpływających na sukces w leczeniu implantologicznym, który należy brać pod uwagę w planowaniu leczenia jest stan tkanek twardych i miękkich w miejscu przyszłej implantacji. Przygotowanie wyrostka zębodołowego przed wprowadzeniem implantu oraz przemyślane zarządzanie tkankami miękkimi i twardymi pozwala stworzyć optymalne warunki dla przyszłego leczenia implantoprotetycznego. W przypadku braku w miejscu biorczym odpowiedniej ilości tkanek twardych i miękkich konieczne jest w pierwszej kolejności wykonanie niekiedy bardzo złożonych zabiegów, mających na celu rekonstrukcję utraconych tkanek^_.2 Niewystarczająca ilość i jakość kości w miejscu potencjalnego umieszczania implantu są najczęściej spotykanym ograniczeniem miejscowym uniemożliwiającym podjęcie leczenia implantologicznego.³

Planując leczenie implantologiczne w szczęce, należy pamiętać, że kość szczęki charakteryzuje się bardzo cienką blaszką zbitą i przewagą struktury gąbczastej, co niekorzystnie wpływa na stabilizację pierwotną implantów śródkostnych.⁴ W odcinkach bocznych szczęki dodatkowym utrudnieniem może być brak wystarczającej ilości kości spowodowany obecnością nisko schodzących zatok szczękowych. Z wiekiem stan ten zazwyczaj ulega pogorszeniu, a zanik kości wyrostka zębodołowego spowodowany chorobą przyzębia i utratą zębów prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowego, co w odcinkach bocznych skutkuje nadmierną pneumatyzacją kości szczęki.^5-7

W skrajnych przypadkach dno zatoki szczękowej może sięgać brzegu wyrostka zębodołowego szczęki, a grubość kości wynosi zaledwie 1-2 mm. W takiej sytuacji, planując leczenie implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki, konieczne jest wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. Zabiegi sinus liftu są jednymi z najbardziej przewidywalnych metod rekonstrukcji wyrostka zębodołowego.⁸ Wyróżniamy 2 metody podniesienia dna zatoki szczękowej: otwarta, tzw. okienka bocznego
i zamknięta. Metoda otwarta jest zalecana, gdy odległość od krawędzi wyrostka zębodołowego do dna zatoki szczękowej wynosi mniej niż 6-7 mm. Ta procedura chirurgiczna wiąże się z wytworzeniem okienka w przedniej ścianie zatoki szczękowej, dotarciu do błony Schneidera, odpreparowaniu jej od kości i wypełnieniu powstałej przestrzeni materiałem kościotwórczym. Jeżeli w wymiarze pionowym odległość od krawędzi wyrostka do dna zatoki wynosi 4-7 mm, co gwarantuje uzyskanie pierwotnej stabilizacji, podniesienie dna zatoki szczękowej i wprowadzenie wszczepu śródkostnego wykonuje się podczas jednego zabiegu. Gdy ilość kości jest niewystarczająca do uzyskania pierwotnej stabilizacji implantu, w pierwszym etapie leczenia wykonuje się podniesienie dna zatoki szczękowej, a po 6-9 miesiącach wprowadza się implant.⁹ Technika okienka bocznego pozwala na wprowadzenie implantu na dowolną długość do światła zatoki szczękowej, a możliwość perforacji błony Schneidera najczęściej występuje na etapie preparowania okienka kostnego i odwarstwienia błony śluzowej od kości.

Warunkiem wykonania zabiegu podniesienia zatoki szczękowej metodą zamkniętą jest odpowiednia grubość kości oddzielającej dno zatoki szczękowej od brzegu wyrostka i ukształtowanie dna zatoki, które powinno być płaskie zarówno w kierunku przyśrodkowo-tylnym, jak i podniebienno-przedsionkowym.₁₀ W tej metodzie, wg różnych autorów, podniesienie dna zatoki szczękowej jest możliwe na wysokość 2-5 mm.⁹ Przy dobrym zaplanowaniu i wykonaniu zabiegu chirurgicznego, techniki te pozwalają na leczenie implantologiczne w przypadku zaawansowanych zaników kości w bocznym odcinku wyrostka zębodołowego szczeki, jednak każda z przedstawionych metod obarczona jest ryzykiem perforacji błony Schneidera.^8,13-17 Zaletą zamkniętej techniki jest mała inwazyjność zabiegu oraz jego jednoetapowość.¹³ Podnoszenie dna zatoki z użyciem osteotomów pozwala na wprowadzenie implantów bez konieczności wykonywania okienka w przedniej ścianie zatoki szczękowej.^14-16 Po nawierceniu kości na grzbiecie wyrostka, przy użyciu osteotomów dno zatoki jest odłamywane i błona Schneidera jest unoszona przez wprowadzony implant zębowy. Podobny efekt można uzyskać, unosząc błonę śluzową zatoki szczękowej metodą hydrauliczną, za pomocą balonika lub soli fizjologicznej. W uzyskanej tą drogą przestrzeni możemy zdeponować i skondensować biomateriał kościotwórczy.¹⁷ W metodzie zamkniętej zabieg wykonuje się bez pełnej kontroli wzrokowej. Stwierdzenie perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej na etapie jej unoszenia lub wprowadzania implantu nie zawsze jest więc możliwe.

Cel pracy
Celem pracy jest ocena przyczyn perforacji błony Schneidera podczas zabiegu podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą przy użyciu osteotomów.

Materiał i metody
Badanie przeprowadzono na 20 izolowanych preparatach zwierzęcych pochodzenia wieprzowego. Głowy świń przecinano
w płaszczyźnie strzałkowej na wysokości bruzdy środkowej zębów trzonowych, uzyskując przekrój przez zatokę szczękową, co umożliwiało kontrolę wzrokową podczas prowadzonego badania. Parametry kości określano przedzabiegowo, wykonując badanie tomografii wolumetrycznej z promieniem stożkowym, wykorzystując tomograf 3D i-CAT GXCB-500 firmy Gendex oraz klinicznie przy pomocy suwmiarki (Ryc.1). W badaniu do nawiercania łoża pod implant użyto wiertła z zestawu NeoBioTech Sinus Crestal Aproach Kit służącego do podnoszenia zatoki metodą zamkniętą w następującej sekwencji: wiertło pilotowe średnicy 2 mm, a następnie wiertła o średnicy odpowiednio 2,4 mm, 2,8 mm i 3,2 mm (Ryc. 2 i 3). Wiertła pracowały z prędkością 1200 obr./min. Na wszystkie wiertła nakładano ograniczniki zapobiegające mechanicznej perforacji dna zatoki.

Łoże pod implant nawiercano, pozostawiając 3 mm grubości warstwę tkanki kostnej oddzielającą łoże od dna zatoki szczękowej. Blaszka kostna była następnie unoszona za pomocą osteotomu o średnicy 3 mm przy użyciu młotka chirurgicznego (Ryc. 4). Wszystkie preparaty podzielono na 2 grupy, czynnikiem różnicującym był kształt użytego osteotomu – wklęsły lub wypukły (Ryc. 5 i 6). W nawiercone łoże wprowadzano implant  o długości 16 mm i średnicy 4,2 mm z momentem obrotowym 35 Ncm. Punktem końcowym badania było wzrokowe stwierdzenie perforacji błony Schneidera (Ryc. 7). Oceniano moment powstania perforacji  w korelacji z długością implantu tkwiącego w świetle zatoki szczękowej
i wielkością odłamów kostnych powstałych w trakcie podbijania dna zatoki (Ryc. 8).

Wyniki
W momencie podnoszenia dna zatoki szczękowej w 2 przypadkach doszło do perforacji, w obu używany był osteotom wklęsły. W grupie,  w której używano osteotomu wypukłego nie odnotowano perforacji na tym etapie zabiegu. W rezultacie do dalszych etapów badań użyto 8 preparatów dla osteotomu wklęsłego i 10 dla osteotomu wypukłego. W grupie, w której użyto osteotomu wklęsłego, we wszystkich przypadkach powstały duże odłamy kostne. W grupie z dnem zatoki podnoszonym przy pomocy osteotomu wypukłego duże odłamy kostne stanowiły 70% przypadków. W pozostałych 30% uzyskano drobne odłamy kostne. W kolejnym etapie badano wytrzymałość błony Schneidera na perforację. Wprowadzając implanty w opracowane łoże, mierzono długość implantu do momentu wystąpienia perforacji błony Schneidera. W grupie, w której używany był osteotom wklęsły średnia długość implantu wprowadzonego do zatoki do momentu perforacji wynosiła 4,8 mm, w przypadku preparatów z dnem zatoki podnoszonym osteotomem wypukłym – 4,6 mm (Tab. 1).

Dyskusja
Perforacja błony Schneidera jest określana jako najczęstsze powikłanie w przypadku zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej niezależnie od użytej metody zabiegowej.¹W literaturze spotykamy stwierdzenie, że w trakcie sinus liftu zamkniętego perforacja błony śluzowej zatoki szczękowej może wystąpić zarówno na etapie podbijania i unoszenia dna zatoki szczękowej, jak również podczas wprowadzania implantu.¹⁹ Podczas zastosowania metody zamkniętej ok. 80% zabiegów przebiega bez przerwania ciągłości błony śluzowej. Pojawiająca się perforacja błony Schneidera występuje najczęściej na etapie odłamywania blaszki kostnej dna zatoki szczękowej. W większości przypadków jej powstawanie związane jest z bliskim sąsiedztwem pionowych ścian kostnych zatoki szczękowej w stosunku do miejsca, w którym wykonywany jest sinus lift zamknięty.¹⁹ Wg Vercelotti, częstość występowania tego powikłania zależna jest w dużej mierze od doświadczenia i umiejętności operatora, jednak nawet praca bardzo wprawnego chirurga łączy się z ryzykiem perforacji i może dotyczyć nawet 1 na 5 przypadków.²⁰ W naszych badaniach perforacja błony Schneidera na etapie podbijania dna zatoki szczękowej dotyczyła 10% przypadków. Uzyskany wynik mógł być spowodowany możliwością wykonania zabiegu pod kontrolą wzroku i przeprowadzeniem tego etapu doświadczenia z należytą precyzją. W przeprowadzonych przez nas badaniach w 85% przypadków powstały duże odłamy kostne i nie zaobserwowaliśmy wpływu kształtu i wielkości odłamów na częstość powstawania perforacji błony śluzowej zatoki w trakcie wprowadzania implantu.

Na podstawie otrzymanych wyników ustalono, że średnia długość implantu wprowadzona pod błonę Schneidera w technice sinus liftu zamkniętego z wykorzystaniem osteotomów do momentu jej perforacji wynosi 4,7 mm. Liczne badania porównawcze różnych metod podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą wykazały podniesienie dna zatoki średnio o 4,4 mm.21-24 Dane te są zbliżone do naszych wyników, które wskazują, że bezpieczną granicą przy podniesieniu dna zatoki szczękowej metoda zamkniętą jest wysokość nieprzekraczająca 4,7 mm. Pomimo że możliwości odtworzenia tkanki kostnej w metodzie zamkniętej są mniejsze w stosunku do metody otwartej, mała inwazyjność zabiegu, niewielkie ryzyko perforacji błony śluzowej Schneidera sprawiają, że zabieg sinus liftu zamkniętego, gdy ilość brakującej kości nie przekracza 4,7 mm jest skuteczny i umożliwia prawidłową implantację w przypadkach wymagających podniesienia dna zatoki szczękowej.

Wnioski
Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że:
_Użycie osteotomu wklęsłego zwiększa ryzyko powstania perforacji błony Schneidera na etapie podbijania dna zatoki szczękowej.
_Podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą, niezależnie od użytego osteotomu, uzyskany fragment kostny znacznie częściej przyjmuje formę dużego odłamu.
_Wielkość i kształt uzyskanych odłamów kostnych nie wpływały na częstość powstawania perforacji i średnią długość implantu wprowadzonego do światła zatoki szczękowej.
_Zastosowanie metody zamkniętej podniesienia dna zatoki szczękowej
z wykorzystaniem osteotomów pozwala wprowadzić implant bez perforacji błony Schneidera na głębokość średnio 4,7mm.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:
Wojciech Popowski, Paweł Nieckula, Michał Szadowski, Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie.

Paulina Tokarska, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka – Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie.