Standard postępowania przy operacyjnym usunięciu mesiodensu od strony podniebiennej

Hiperdoncja cechuje się zwiększoną liczbą zębów mlecznych lub stałych. Wyróżnia się zęby o prawidłowej budowie charakterystycznej dla danej grupy zębowej, określane jako zęby dodatkowe oraz zęby zbudowane nieprawidłowo, czyli zęby nadliczbowe.^1,2

Etiopatogeneza tego zaburzenia nie jest do końca wyjaśniona. Istnieje wiele teorii powstawania hiperdoncji: atawistyczna, genetyczna, dychotomii zawiązka oraz nadczynności listewki zębowej.^2-7 Najbardziej popularna jest ta ostatnia, mówiąca o miejscowej hiperaktywności przetrwałej lub reaktywowanej listewki zębowej pobudzanej do wytwarzania nowych zawiązków zębowych, m. in. przez takie czynniki, jak naprężenia kości szczęk czy siła wywierana przez już istniejące uzębienie.^3,8

Najczęściej występującym zębem nadliczbowym jest mesiodens, który stanowi 21,1-67% wszystkich przypadków hiperdoncji.⁸ Najbardziej typowa lokalizacja to obszar pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi szczęki, rzadziej żuchwy.^9,10,11 Mesiodens może mieć budowę eumorficzną, czyli przypominać kształtem i wielkością siekacz przyśrodkowy lub dysmorficzną – postać stożkowata, guzkowata i trzonowcowata.^9,12

Najczęściej występuje mesiodens stożkowaty o całkowicie uformowanym korzeniu, położony podniebiennie między siekaczami przyśrodkowymi szczęki i niepowodujący opóźnienia w wyrzynaniu tych zębów. Mesiodens guzkowaty ma nieprawidłowo ukształtowany korzeń, umiejscawia się bardziej podniebiennie i może być przyczyną zatrzymania siekaczy stałych. Mesiodens trzonowcowaty występuje najrzadziej.^5,11

Nadliczbowe zęby środkowe mogą być przyczyną takich zaburzeń, jak: opóźnione wyrzynanie lub zatrzymanie zębów sąsiednich, powstawanie diastemy, przerost wędzidełka wargi górnej, resorpcja korzeni zębów, powstawanie torbieli szczęk.^8,13-18

W piśmiennictwie występują różne schematy postępowania leczniczego w przypadku mesiodensów. Głównym kryterium jest występowanie nadliczbowego środkowego zęba w uzębieniu mlecznym lub stałym. Jeżeli mesiodens występuje w uzębieniu mlecznym i nie powoduje zaburzeń zgryzowych, najczęściej pozostawia się go do obserwacji klinicznej i radiologicznej. Ma to istotne znaczenie, gdyż zauważono korelację między występowaniem nadliczbowych zębów mlecznych i stałych.

Mesiodens w uzębieniu stałym, który jest przyczyną wymienionych nieprawidłowości jest wskazaniem do ekstrakcji.¹¹ Poza tym, jak podaje Winiarska-Majczyno i Wilczyńska, bezwzględnym wskazaniem do usunięcia nadliczbowego zęba środkowego jest przodozgryz i zgryz krzyżowy.³

Bardzo odmienne poglądy występują w stosunku do zatrzymanych zębów nadliczbowych. Jedna z możliwości to natychmiastowa ekstrakcja mesiodensu po zdiagnozowaniu, której zaletą jest możliwość samoistnego wyrznięcia się zatrzymanych stałych zębów sąsiednich, zapobieganie powstawaniu wad zgryzu i konieczności wdrożenia leczenia ortodontyczno-chirurgicznego.^2,19 Druga możliwość to usunięcie mesiodensu po pełnym ukształtowaniu się korzeni zębów sąsiednich, co zapobiega możliwości ich uszkodzenia podczas zabiegu.

W przypadku, gdy mesiodens zostanie usunięty i po 6-miesięcznej obserwacji radiologicznej oraz dostatecznej ilości miejsca w łuku zębowym nie obserwuje się postępu w wyrzynaniu zatrzymanego zęba stałego, należy wdrożyć postępowanie chirurgiczno-ortodontyczne. Polega ono na chirurgicznym odsłonięciu zatrzymanego zęba stałego i jego ortodontycznym sprowadzeniu do łuku.^3,7,8,17,18

Opis przypadku
8-letnia dziewczynka została skierowana przez Ortodontę do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM w celu konsultacji i leczenia zaburzenia w okolicy zębów 11-21. Anomalia została wykryta na podstawie zdjęcia pantomograficznego, standardowo wykonywanego przed leczeniem ortodontycznym (Ryc. 1).

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono uzębienie mieszane, adekwatne do wieku rozwojowego, bez czynnych ognisk próchnicowych. Zlecono badanie CBCT w celu dokładniejszej diagnostyki zmiany w okolicy zębów 11-21. W obrazie tomograficznym ukazał się podniebiennie położony ząb nadliczbowy (mesiodens) w okolicy korzenia zęba 21 (Ryc. 2 i 3). Zęby stałe górne sieczne miały zakończony rozwój korzeni i prawidłowo reagowały na testy żywotności. W wywiadzie rodzinnym brak przypadków zębów nadliczbowych.

Plan leczenia zakładał usunięcie mesiodensu z dojściem od strony podniebiennej. Ze względu na wiek pacjentki (8 lat) została ona poddana premedykacji przedzabiegowej. W znieczuleniu nasiękowym 2% lignokainą z noradrenaliną (3 ampułki) nacięto i odwarstwiono girlandowaty płat śluzówkowo-okostnowy od strony podniebienia na wysokości zębów 13-24 (Ryc. 4 i 5). Wiertłem zniesiono blaszkę kostną na wysokości zęba 21. Ząb nadliczbowy usunięto w całości wraz z mieszkiem (Ryc. 6 i 7). Zębodół wyłyżeczkowano i zaopatrzono gąbką kolagenową (spongostan), (Ryc. 8). Mieszek oddano do badania histopatologicznego. Założono szwy (Ryc. 10). Udzielono wskazań, zalecono Duomox 0,5, 1 tabl. co 12 godz.

Dyskusja
Hiperdoncja to zwiększenie liczby zębów (łac. hyperdontia) powodowane przez zaburzenie rozwojowe, polegające na obecności zębów nadliczbowych, o nieprawidłowej budowie albo prawidłowo zbudowanych zębów dodatkowych.²⁰ W uzębieniu mlecznym hiperdoncję obserwuje się rzadko (0,3-0,6%), w uzębieniu stałym częściej (0,1-3,8%).5,17 Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (2:1) i częściej dotyczy szczęki niż żuchwy (9:1).^{5,15,17,18,21}

Poddano analizie wszystkie zabiegi usunięcia zębów nadliczbowych i dodatkowych przeprowadzone u pacjentów leczonych ambulatoryjnie w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w 2013 r. Najmłodszy pacjent miał 6 lat, najstarszy 67. Średnia wieku dzieci z mesiodensem to 9 lat. Przeprowadzono 34 zabiegi, podczas których usunięto 21 zębów nadliczbowych, co stanowi 63,6% wszystkich przeprowadzonych zabiegów oraz 12 zębów dodatkowych (36,4%), (Tab. 1, Wykres 1). Wg piśmiennictwa, mesiodens jest najczęściej występującym zębem nadliczbowym, co stanowi ok. 50% wszystkich przypadków hiperdoncji i pojawia się u 0,15-1,9% populacji.²²
 

 

W opisanej procedurze wzięło udział 33 osoby, wśród których było 23 kobiety i 10 mężczyzn, tzn. kobiety stanowiły przeważającą liczbę badanych – 69,7%, a mężczyżni zaledwie 30,3% (Tab. 2). Zarówno zęby dodatkowe, jak i mesiodens częściej występowały u kobiet, odpowiednio 24,2% i 45,5% w stosunku do wszystkich badanych osób. Mężczyźni z zębami dodatkowymi stanowili 12,1% badanych, a mesiodens występował u 18,2% mężczyzn. W literaturze występowanie hiperdoncji częściej obserwuje się u płci męskiej.

 

Hiperdoncja jest charakterystycznym objawem niektórych zespołów wrodzonych, jak: zespół Gardnera, Crouzona, Ehlersa-Danlosa czy dysplazji obojczykowo-czaszkowej.^{2,5-7,14,15,17} Do najczęstszych form zębów nadliczbowych należą:
- mesiodens – ząb pośrodkowy występujący głównie między siekaczami górnymi przyśrodkowymi,
- zęby zatrzonowe występujące za 3. zębem trzonowym,
- zęby przytrzonowe zlokalizowane policzkowo lub językowo między 1. a 2. lub 2. a 3. zębem trzonowym.^2,5,17

Etiologia powstawianie zębów nadliczbowych nie jest do końca wyjaśniona. Przyczyną mogą być zaburzenia genetyczne, anomalie podczas rozwoju zęba stałego/mlecznego na etapie pączka czy ponownej proliferacji mezenchymy. Zęby nadliczbowe mogą występować pojedynczo, wielokrotnie, po jednej lub obu stronach, w szczęce lub w żuchwie. Publikacje światowe donoszą, iż stosunek występowania zębów nadliczbowych w szczęce jest 8-10 razy większy niż w żuchwie.^15,18,19 Występowanie więcej niż jednego zęba nadliczbowego jest spotykane głównie w przedniej środkowej części szczęki.

Hiperdoncja może być wykryta przez przypadek, podczas badania radiologicznego, kiedy klinicznie nie daje żadnych objawów.^17,19 Często jednak towarzyszy lub jest odpowiedzialna za komplikacje związane z wyrzynaniem zębów. Zęby nadliczbowe lub dodatkowe mogą opóźniać lub uniemożliwiać erupcję zębów stałych, powodować ich przemieszczanie lub obracanie, sprawiać trudności w leczeniu ortodontycznym (zamykanie przestrzeni), resorbować korzenie zębów sąsiadujących lub powodować ich nieprawidłowy rozwój^.8,13-18

Leczenie hiperdoncji jest uzależnione od położenia, stopnia rozwoju, a także wpływu na zęby pozostałe. Bardzo ważne jest wczesne diagnozowanie tych zaburzeń, co pozwoli na wybranie odpowiedniej metody leczenia (ekstrakcja, ekstrakcja i leczenie ortodontyczne, tylko leczenie ortodontyczne i obserwacja).17-20,22 W bardziej złożonych przypadkach występowania wielu zębów nadliczbowych może dojść multitranspozycji zębów stałych, czy rozwarstwieniu wyrostka zębodołowego. Wykrycie mesiodensu na wczesnym etapie rozwoju pozwoli na szybkie i skuteczne leczenie wielospecjalistyczne z minimalnym ryzykiem powikłań.^7,22

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:

Lek. dent. Igor Kresa, lek. dent. Paweł Nieckula, lek. dent. Martyna Osiak, lek. dent. Bartłomiej Iwańczyk, prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59
Tel.: (22) 502 12 42