Cyfrowe narzędzia na różnych etapach leczenia implatoprotetycznego bezzębnej żuchwy

67-letni pacjent zgłosił się w celu wymiany starych prac protetycznych stałych w szczęce i zmiany użytkowanej w żuchwie protezy typu overdenture na pracę stałą wpartą o implanty.

W badaniu klinicznym stwierdzono korzenie zębów 48, 42, 41, 31 i 32 oraz korzenie zębów 43 i 33 z nieszczelnymi wkładami koronowo- korzeniowymi z zaczepami precyzyjnymi do protezy. Pacjent nie akceptował protezy ruchomej i celem jego leczenia było wykonanie pracy stałej w żuchwie. Po analizie CBCT pacjentowi przedstawiono plan leczenia, który obejmował ekstrakcje korzeni 42-32 z jednoczasowym wprowadzeniem 4 implantów.

Z uwagi na niewystarczającą ilość kości w odcinkach bocznych i przebieg kanałów żuchwy, implanty dystalne należało umieścić pod kątem, a implanty w odcinku przednim między korzeniami 33 i 43. Korzenie 33 i 43 oraz korzeń 48 miały pozostać do czasu odsłonięcia implantów w celu stabilizacji dotychczasowej protezy. Następnie, na tak wprowadzonych wszczepach zaplanowano przykręcaną konstrukcję protetyczną odbudowującą wszystkie zęby.

Wobec akceptacji planu leczenia i braku przeciwwskazań, pobrano wyciski masą alginatową, z których wykonano modele gipsowe wykorzystane w dalszym planowaniu zabiegu. Ze względu na trudne warunki kostne i w celu poprawy precyzji zabiegu, zdecydowano o wykonaniu szablonu implantologicznego, którego celem było dokładne spozycjonowanie implantów w wąskiej kości żuchwy w odpowiednim miejscu i pod odpowiednim kątem, ze szczególnym uwzględnieniem maksymalnej dystalizacji implantów bocznych, bez ryzyka uszkodzenia struktur kanałów żuchwy. Planowanie zabiegu, pozycjonowanie implantów i projekt szablonu wykonano w oprogramowaniu DDS-Pro.

W oprogramowaniu, w oparciu o dane z CBCT i skanu optycznego modelu gipsowego wprowadzono 4 implanty SPI Element 3,5 x 14 mm (Thommen Medical). Następnie zaprojektowano szablon implantologiczny osadzony na wkładach koronowo-korzeniowych w korzeniach 33 i 43. Szablon zaprojektowano dla wiertła pilotującego wspomnianego systemu. Kolejne wiertła tego systemu posiadają końcówki prowadzące o średnicy poprzedzającego wiertła, co pozwala na kontynuowanie osteotomii w wyznaczonym wyjściowo miejscu. Szablon został wydrukowany na drukarce 3D. Po sterylizacji w autoklawie był gotowy do użycia klinicznego.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu obejmowało antybiotykoterapię Dalacin C 0,3 w dawce 1 tab. co 8 godz., rozpoczętą dobę przed zabiegiem. 2 godz. przez zabiegiem pacjent przyjął profilaktycznie, przeciwbólowo preparat Aulin. W dniu zabiegu wykonano kontrolę dopasowania i stabilności szablonu w jamie ustnej pacjenta

W znieczuleniu nasiękowym Ubistesin Forte wykonano ekstrakcje korzeni 42, 41, 31, 32 oraz cięcie na szczycie części zębodołowej żuchwy dystalnie od zębów 33 i 43. Poprzez tuleje prowadzące szablonu, wykonano nawierty pilotujące wiertłem 2,0 dla 4 implantów.

Osteotomie poszerzono zgodnie z zaleceniami producenta dla implantów o średnicy 3,5 mm. 4 implanty wszczepiono ze stabilizacją na poziomie 35 Ncm. Wiertłem Auto Bone Collector z okolicy dystalnej od bocznego prawego implantu pobrano wióry kostne, którymi uzupełniono ubytek kostny po ekstrakcji korzeni w odcinku przednim. Ranę zaszyto na głucho szwami 4,0 PTFE. Wykonano kontrolną tomografię CBCT przedstawiającą prawidłowe pozycjonowanie implantów, z ominięciem przebiegu nerwów bródkowych po obu stronach. Po stronie prawej widoczne jest też miejsce pobrania wiórów kostnych.

Gojenie przebiegało prawidłowo. Po 14 dniach zdjęto szwy. Ok. 1 miesiąca później pacjent zgłosił się z powodu zwiększonej ruchomości protezy, wspartej na zaczepach w korzeniach 33 i 43. W badaniu stwierdzono zwiększoną ruchomość zaczepu w korzeniu 43. Kulkę wkładu uchwycono peanem i przy próbie wyjęcia wkładu usunięto go wraz z korzeniem bez użycia siły. Na uwagę zwraca fakt, że okolica w badaniu nie była zmieniona zapalnie, dziąsło nie było zaczerwienione, a pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych. Usunięcie korzenia odbyło się zupełnie bezboleśnie.

W badaniu rvg stwierdzono rozległą osteolizę kości w okolicy po usuniętym korzeniu, sięgającą wierzchołka dystalnego prawego implantu. Wykonano dokładne łyżeczkowanie ubytku kostnego przez zębodół. Ubytek uzupełniono następnie stożkiem kolagenowym Ateloplug i zamknięto szwem krzyżowym 4,0. Poinformowano pacjenta o potencjalnie niekorzystnym dla integracji implantu wpływie zaistniałej sytuacji.

Zalecono antybiotykoterapię Dalacin C 0,3. Szew zdjęto po 7 dniach. Rana zagoiła się prawidłowo, a pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości.
Po kolejnych 4 miesiącach odsłonięto implanty i założono łączniki typu multi-unit dla stworzenia pracy przykręcanej. Na kontrolnych zdjęciach rvg stwierdzono prawidłową osteointegrację implantów i brak zmian patologicznych w okolicy po utraconym korzeniu i w okolicy zagrożonego implantu. Pobrano wyciski masą silikonową na łyżce otwartej.

Podczas tej samej wizyty do łączników przykręcono czapeczki zabezpieczające, a w znieczuleniu miejscowym Ubistesin Forte wykonano ekstrakcje korzeni 48 i 33, których zębodoły wypełniono spongostanem, zębodół po korzeniu 33 zaopatrzono krzyżowym szwem materacowym. Dobrano też kolor przyszłych zębów i pobrano rejestrację zwarcia protezy dolnej z zębami szczęki. Do wycisku dokręcono analogi implantów i przekazano pracę do laboratorium protetycznego.

Na bazie wykonanych modeli roboczych i wału zgryzowego ustalono wysokość i relacje zwarcia. Następnie laboratorium wykonało pracę zaprojektowaną cyfrowo. Podbudowa pracy została wyfrezowana z materiału TRINIA™ i olicowana materiałem kompozytowym. Po wstępnym dokręceniu wykonano kontrolę w zgryzie. Następnie pracę przykręcono kluczem dynamometrycznym zgodnie z zaleceniami producenta, otwory dostępowe zabezpieczono taśmą teflonową i zamknięto materiałem kompozytowym SonicFill2.

Planowanie leczenia z użyciem nowoczesnego oprogramowania i zastosowanie szablonów implantologicznych wyznaczających pozycję wszczepów pozwala na skrócenie czasu zabiegowego, przy zachowaniu dużej precyzji. Jest to kluczowe w przypadku rozległych zabiegów w trudnych warunkach klinicznych. Dla osiągnięcia optymalnego efektu bardzo ważne jest prawidłowe ustabilizowanie szablonu w czasie zabiegu. W prezentowanym przypadku komputerowe wspomaganie wykorzystywane było zarówno na etapie planowania leczenia chirurgicznego (DDS-Pro), samego zabiegu (szablon wydrukowany w 3D) jak i projektowania i przygotowania pracy protetycznej

.

Autor:
Łukasz Zadrożny
Zakład Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego WUM