Stany nagłe w stomatologii: najczęściej po znieczuleniu, na fotelu u chirurga

„Stany nagłe – mnie to się nie zdarza!”. Czy wielu stomatologów przejawia taką postawę? 

Prof. Mariusz Szuta: Trudno powiedzieć, mogę opierać się wyłącznie na danych z piśmiennictwa, a te wyraźnie wskazują, że 44% lekarzy dentystów doświadczyło przynajmniej jednego epizodu stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego w ciągu roku. I choć 90% przypadków miało przebieg łagodny, a tylko 8% miało charakter ostry, to i tak mówimy tutaj o prawie połowie lekarzy dentystów. Zakładanie, że taka sytuacja nie wystąpi w moim gabinecie jest bardzo ryzykowne. 

Jak właściwie zdefiniować stan nagły?

Ogólnoustrojowy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Co jest najczęstszą przyczyną stanów nagłych w stomatologii?

Aż 35% przypadków stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego w gabinecie stomatologicznym było związanych z chorobami przewlekłymi pacjenta poddanego zabiegowi stomatologicznemu. Prawie 39% tych zdarzeń pojawiło się u pacjentów, u których zaistniała konieczność przeprowadzenia zabiegu z zakresu chirurgii stomatologicznej, na drugim miejscu stomatologii zachowawczej z endodoncją (leczenie kanałowe). Pierwsze objawy ogólnoustrojowego stanu zagrożenia zdrowotnego były manifestowane najczęściej w czasie wykonywania znieczulenia miejscowego (54,9%), w dalszej kolejności w czasie procedury zasadniczej (22,9%) oraz po jej wykonaniu (15,2%). W 5,5% przypadków pierwsze objawy wystąpiły po wyjściu pacjenta z gabinetu, natomiast przed rozpoczęciem wizyty na fotelu stwierdzono ich wystąpienie w 1,5% przypadków.

Z jakimi sytuacjami stomatolodzy statystycznie mierzą się najczęściej?

Najczęstszym tego typu zdarzeniem jest omdlenie, stanowiące prawie 51% wszystkich tego typu zdarzeń. W dalszej kolejności należy wymienić: łagodną reakcję anafilktyczną (8,4%), atak dusznicy bolesnej (8,3%), hipotensję ortostatyczną (7,4%), napad drgawkowy (5,2%), napad astmatyczny (4,5%), hiperwentylację (4,3%), reakcję poadrenalinową (3%), incydent hipoglikemiczny (2,9%), nagłe zatrzymanie krążenia (1,1%), ostrą reakcję anafilaktyczną 0,9%), ostry zespół wieńcowy (0,9%) czy zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego (0,67%).

Czy można uniknąć tych sytuacji? 

Istotne są zasady stratyfikacji ryzyka. Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia nagłych stanów ogólnoustrojowych zagrożenia zdrowotnego u pacjenta na fotelu stomatologicznym powinna być oparta o aktualny wywiad chorobowy pacjenta, np. wg prostego schematu SAMPLE. Szczególnie ważne jest uwzględnienie rodzaju zażywanych leków, ewentualne zjawisko polipragmazji oraz potencjalnej możliwości wystąpienia interakcji leków z lekami znieczulenia miejscowego.

Czy bierne oczekiwanie na przyjazd karetki to najgorsza z możliwych reakcji dentysty na wystąpienie stanu nagłego u pacjenta?

Znając medianę dojazdu Zespołów Ratownictwa Medycznego, można tak stwierdzić. Znaczenie czynnika czasu najlepiej przedstawić poprzez stwierdzenie, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa w połączeniu z defibrylacją w ciągu 3-5 minut od momentu utraty przytomności może pozwolić na skuteczną reanimację w 49-75% przypadków, a każda minuta opóźnienia defibrylacji zmniejsza prawdopodobieństwo przeżycia o 10-12%. Warto również podkreślić, że objawy po zadziałaniu jakiegoś czynnika wyzwalającego wstrząs anafilaktyczny występują najczęściej w ciągu kilku minut, a nawet sekund (> 90% do 30 min). Czas dojazdu Zespołów Ratownictwa Medycznego w miastach powyżej 10.000 mieszkańców oscyluje w Polsce, w zależności od województwa, od 5 do 9 minut, a w miejscowościach o liczbie mieszkańców poniżej 10.000 – od 10 do 14,5 minut.

 

W jakim zakresie pomocne będą wytyczne dla stomatologów, które są w trakcie opracowywania i jako pierwsi zapoznają się z nimi uczestnicy 3. Kongresu Unii Stomatologii Polskiej (CEDE 2019, 19-21 września)? 

Wierzę, że wytyczne rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Polskiej Rady Resuscytacji będą kluczowym materiałem dla każdego praktyka. Rekomendacje będą dotyczyć takich sytuacji, jak: omdlenie, przełom nadciśnieniowy, napad drgawkowy, niedocukrzenie, zespół hiperwentylacyjny, zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego, ciało obce w drogach oddechowych, napad astmy oskrzelowej, ostry zespół wieńcowy, wstrząs anafilaktyczny, nagłe zatrzymanie krążenia. 

Kto dokładnie pracuje nad wytycznymi? Jakiej wiedzy mogą oczekiwać uczestnicy sesji?

Jesteśmy dumni, że rekomendacje zostaną przygotowane przy udziale ekspertów z różnych dziedzin medycyny i stomatologii. W projekt zaangażowani są m.in.: prof. Janusz Andres (Prezes Polskiej Rady Resuscytacji), prof. Radosław Owczuk (Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii), prof. Jerzy Robert Ładny (Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej), prof. Marzena Dominiak (prezydent PTS), prof. Tomasz Kaczmarzyk (specjalista chirurgii stomatologicznej, CM UJ) oraz mgr Krzysztof Palimonka (ratownik medyczny, wykładowca). W czasie sesji omówiona zostanie definicja nagłego stanu ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego, regulacje prawne, odpowiedzialność karna, cywilna i zawodowa z nich wynikająca dla każdego lekarza dentysty. Będziemy dyskutować o epidemiologii stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego, rodzajach stanów nagłych, w jakiej fazie pobytu w gabinecie pojawiają się najczęściej, w jakiej grupie chorych, w czasie jakich procedur stomatologicznych itp. Uczestnicy poznają zasady stratyfikacji ryzyka wystąpienia nagłych stanów ogólnoustrojowych zagrożenia zdrowotnego u pacjenta na fotelu stomatologicznym. Omówimy rolę wywiadu (schemat SAMPLE), rodzaj zażywanych leków, polipragmazję, interakcje leków z lekami znieczulenia miejscowego itp. W Poznaniu poddamy analizie wyposażenie gabinetu stomatologicznego w dodatkowy sprzęt i leki, zwiększające bezpieczeństwo pacjenta w gabinecie stomatologicznym (tlen, AED, zestaw do konikopunkcji, zestaw do wkłucia doszpikowego itp.). Zaprezentowana zostanie mediana dojazdu zespołów ratownictwa medycznego w Polsce z podziałem na województwa, miasta, wsie itp.

Warto zwrócić także uwagę na warsztaty kongresowe 

Tak, pozwolą one lekarzom dentystom, zdobyć umiejętności konieczne dla zabezpieczenia pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do chwili przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Po ich ukończeniu każdy uczestnik będzie potrafił m.in. uzasadnić wskazanie do podjęcia tlenoterapii biernej, wiedzieć jak użyć butli tlenowej z reduktorem wraz z różnymi podajnikami tlenu medycznego, stosować tlenoterapię pod kontrolą pulsoksymetrii. Uczestnicy nauczą się, jak przygotować lek do podaży wziewnej z użyciem butli tlenowej i maseczki do nebulizacji, jak dokonać bezprzyrządowego (rękoczyn czoło-bródka) i przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych z użyciem rurki ustno-gardłowej, rurki nosowo-gardłowej, maski krtaniowej i rurki krtaniowej. Po ukończeniu warsztatu dentysta nie będzie bał się wentylacji zastępczej z użyciem worka samorozprężalnego z rezerwuarem i maską twarzową oraz z użyciem rurki krtaniowej i maski krtaniowej pod kontrolą kapnometrii, kaniulacji żyły obwodowej, przygotowania odpowiednio zestawu kroplowego i rozpoczęcia płynoterapii z użyciem krystaloidów. Dentyści w praktyce przećwiczą wkłucie domięśniowe w przednio-boczną część uda w celu podaży adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym, rozpoznanie objawów zatrzymania krążenia i wdrożenie algorytmu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Będą także wykonywać bezpieczną defibrylację z użyciem automatycznego defibrylatora zewnętrznego. Istotną zaletą projektu będzie nauka wdrożenia opieki poresuscytacyjnej po powrocie spontanicznego krążenia, a także ćwiczenia z zakresu komunikacji w zespole resuscytacyjnym.

Rozmawiał: Łukasz Sowa