Wykorzystanie techniki poszerzania i kondensacji kości

Rozdzielone zostały parametry skali przetrwania (survival rate) i powodzenia leczenia implantologicznego (success rate). Zaczęto obserwować strukturę kości brzeżnej wokół implantu, której zachowanie stało się podstawowym parametrem oceny wyniku leczenia implantologicznego. Za sukces implantacyjny uznano zanik kości brzeżnej poniżej 2 mm od początku leczenia, brak bólu lub tkliwości podczas funkcjonowania implantu, brak jego ruchomości i wysięku z okolicy implantu (Tab. 1). Proponowane okresy obserwacji to min. 12 miesięcy od momentu obciążenia implantów, 1-3 lata dla oceny wczesnego powodzenia leczenia implantologicznego, 3-7 lat dla średnioterminowego powodzenia i powyżej 7 lat dla obserwacji długoletnich.2 Współcześnie wyodrębniono szereg parametrów, których spełnienie jest wskazane dla osiągnięcia długoczasowego kryterium powodzenia leczenia implantologicznego. Dotyczą one m.in. miejscowego stanu kości, fenotypu dziąsła oraz konstrukcji implantu.

Jednym z podstawowych kryteriów bezpiecznego utrzymania implantów jest zachowanie co najmniej 2 mm blaszki zewnętrznej kości w momencie wprowadzania wszczepu.^3,4 W praktyce oznacza to, że do wprowadzenia implantu o średnicy np. 4 mm potrzebujemy co najmniej 7 mm szerokości wyrostka. Kiedy warunki anatomiczne nie pozwalają na zachowanie tego parametru, istnieje wiele możliwości rozwiązania problemu. Należą do niech m.in. zabiegi przeszczepu bloku kostnego pobranego od pacjenta, regeneracja kości z zastosowaniem preparatów kościotwórczych, rozszczepianie wyrostka za pomocą technik osteotomowych. Jedną ze stosowanych metod jest także wykorzystanie techniki rozszczepienia blaszek kostnych wyrostka i poszerzenia łoża przez zastosowanie tzw. bone spreadera. „Upychacze kostne” są systemem śrub stożkowych o stopniowo zwiększającej się średnicy. Pozwalają w sposób oszczędzający tkanki poszerzyć łoże kostne przy jednoczesnym jej zagęszczeniu. W dostępnej literaturze istnieją wieloletnie obserwacje dotyczące zabiegów implantacji z rozszczepianiem wyrostka zębodołowego technikami osteotomowymi, w których przetrwanie implantów jest zbliżone do wszczepianych metodami klasycznymi.^5,6 Brakuje jednak długoterminowych obserwacji implantów wszczepionych z zastosowaniem ekspanderów kostnych.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku rehabilitacji implantoprotetycznej pacjenta z wykorzystaniem systemu ekspanderów kostnych w obrębie szczęki po wprowadzeniu 6 implantów MG Inhex oraz ocena powodzenia leczenia implantologicznego wg skali oceny jakości implantu ICOI po 5-letniej obserwacji klinicznej.

Opis przypadku

42-letni pacjent zgłosił się w celu wykonania uzupełnienia implantoprotetycznego szczęki. Przez 17 lat użytkował ruchomą protezę osiadającą częściową, która uległa zniszczeniu (Ryc. 1 i 2). Wykonano analizę fotograficzną twarzy w celu ustalenia optymalnego położenia brzegów siecznych siekaczy centralnych. Następnie, w laboratorium wykonano próbne protezy, na podstawie których stworzono szablon radiologiczny. Pomiary wyrostka w badaniu CBCT wykazały odległość od planowanego zenitu koron do szczytu wyrostka kości poniżej 3 mm, co pozwalało wykonać uzupełnienie protetyczne bez ceramiki różowej. Szerokość wyrostka w optymalnych miejscach dla wszczepów wynosiła od 3-5 mm. Zdecydowano o wykonaniu uzupełnienia protetycznego stałego – mostu porcelanowego opartego na 6 implantach w miejscach 16, 15, 12, 22, 24 i 25. Do zwiększenia szerokości kości w celu zachowania 2 mm blaszki zewnętrznej kości zaplanowano wykorzystanie techniki „bone spreading”. Nacięto płat śluzówkowo-okostnowy, odwarstwiono, odsłaniając kość wyrostka zębodołowego. Następnie przyłożono szablon chirurgiczny i zaznaczono wiertłem pilotującym miejsca planowanych wszczepów. Piłą kostną przecięto szczyt wyrostka i rozdzielono blaszkę przedsionkową od podniebiennej. Następnie spreaderami kostnymi stopniowo poszerzono łoże z 4 do 7 mm (Ryc. 3 i 4). Wprowadzono implanty MozoGrau InHex 4,25 x 11,5 mm w miejscu 24, 25 oraz 3,75 x 11,5 w miejscu 22 (Ryc. 5). Szczelinę pomiędzy blaszkami kostnymi wypełniono preparatem kościozastępczym. Podobnie postąpiono w okolicy 15 i 16, wprowadzając implanty MozoGrau InHex 4,25 x 11,5 (Ryc. 6) i wypełniając przestrzeń pomiędzy blaszkami substytutem kości. W okolicy 12 ze względu na szerokość brzegu kostnego nawiercono łoże pod implant MozoGrau InHex 3,75 x 11,5 bez konieczności poszerzania kości. Całość zeszyto nićmi nieresorbowalnymi 5.0. Ząb 13 pozostawiono dla stabilizacji protezy do czasu wykonania stałego uzupełnienia protetycznego (Rtg. 1).

Po 4 miesiącach odsłonięto implanty i założono śruby gojące. Po tygodniu pobrano wyciski do wykonania uzupełnienia stałego i dokonano ekstrakcji zęba 13 (Ryc. 7). Ze względu na długi czas użytkowania protezy ruchomej, pierwszy most przykręcany oparty na implantach został wykonany z akrylu, aby sprawdzić prawidłowość funkcji i okluzji pacjenta oraz przeprowadzić leczenie zębów żuchwy (Ryc. 8). Do przykręcenia mostu wykorzystano łączniki stożkowe MG 10 st. oraz łączniki kątowe do prac przykręcanych. Po 3 miesiącach leczenia zdjęto uzupełnienie protetyczne akrylowe w celu wymiany na most porcelanowy na podbudowie metalowej (Ryc. 9). Wykonany most osadzono w jamie ustnej pacjenta. Zamknięto gniazda łączników implantów materiałem złożonym (Ryc. 10). Po ok. 2 miesiącach zdjęto uzupełnienie protetyczne w celu kontroli szczelności łączników z mostem oraz oceny poprawności zabiegów higienicznych pacjenta. Stwierdzono prawidłowy stan dziąseł wokół łączników (Ryc. 11). Pacjent nie zdecydował się na uzupełnienie braków zębów trzonowych w żuchwie. Zakończono leczenie, ustalając plan wizyt kontrolnych co 6 miesięcy (Ryc. 12). Pacjent nie przychodził regularnie na kontrole, zgłaszał się średnio raz na 1,5 roku. Podczas ostatniej wizyty dodatkowo wykonano kiretaż okolicy zęba 22 z powodu lekkiego zapalenia dziąsła oraz ekwilibrację zwarcia w celu eliminacji przedwczesnych kontaktów. Wskazane będzie wykonanie przeszczepu tkanki łącznej w okolicy 22 ze względu na wąską strefę dziąsła właściwego.

Wnioski

Po 5 latach stwierdzono prawidłowe funkcjonowanie wykonanego uzupełnienia protetycznego, a przeprowadzone badanie radiologiczne wykazało stabilny obraz struktury kości brzeżnej wokół implantów z utratą poniżej 2 mm od momentu implantacji (Rtg. 2). Stwierdzono zapalenie dziąsła o niewielkim nasileniu wokół filaru 22 z zanikiem kości na poziomie 1, 8 mm. Wszczepienie implantów z zastosowaniem techniki rozszczepienia i kondensacji kości umożliwiło uzyskanie 2 mm szerokości blaszki kostnej od strony przedsionkowej i wprowadzenie normalnej szerokości implantów. Rozszczepiona kość nie uległa z biegiem czasu resorpcji i implanty pozostały stabilne. Na podstawie klasyfikacji ICOI można zakwalifikować obecny stan do grupy I średnioterminowego klinicznego powodzenia leczenia. Wskazana jest dalsza obserwacja stabilności kości wyrostka zębodołowego w celu oceny długoletniej ICOI – powyżej 7 lat od rozpoczęcia leczenia.

 

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

 

Autor:
Michał Fidecki – lek. dent., wieloletni nauczyciel akademicki WUM. Obecnie asystent w Zakładzie Stomatologii Zintegrowanej. Wykładowca na wielu kongresach polskich i międzynarodowych, autor publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych, członek OSIS. Obecnie zajmuje się wykorzystaniem Digital Smile Design w praktyce stomatologicznej. Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: fidecki@gmail.com.