Augmentacja z wykorzystaniem indywidualnie frezowanego przeszczepu kości

Normal
0

false
false
false

PL
X-NONE
X-NONE

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:Standardowy;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:12.0pt;
font-family:"Cambria","serif";
mso-ascii-font-family:Cambria;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Cambria;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-ansi-language:EN-US;
mso-fareast-language:PL;}

Do rekonstrukcji dużych defektów dostępne są obecnie allogenne bloki kostne, które mogą być przygotowane w pożądanym kształcie z wykorzystaniem technologii CAD/CAM.

Autogenne przeszczepy kości

Pomimo obecności syntetycznych i wołowych materiałów kościozastępczych nadal kość własna pacjenta (przeszczep autogenny) jest uważana za złoty standard. Dostępność kości autogennej z bródki lub z okolicy zatrzonowcowej jest jednak ograniczona, dlatego w przypadkach dużych defektów konieczna jest augmentacja kości z talerza biodrowego. Należy zaznaczyć, że pobieranie przeszczepu jest zawsze związane z otwarciem dodatkowego miejsca chirurgicznego, potencjalnym urazem okolicy operowanej i zwiększonymi dolegliwościami bólowymi. Przeszczep kości z talerza biodrowego jest w szczególności obciążony zwiększonym ryzykiem przedłużonego utrzymywania się objawów neurologicznych⁵.

Materiał allogenny
Jako alternatywny materiał, w celu uniknięcia dodatkowego ryzyka, może być użyty allogenny materiał do regeneracji kości (kość ludzka pochodząca z banku tkanek, allograft). Ze względu na fizjologiczną budowę, materiał oferuje idealną matrycę dla rewaskularyzacji i wzrostu nowej kości w obrębie przeszczepu. Jest on całkowicie resorbowalny i dzięki temu wspiera proces naturalnego remodelingu kości. Przygotowany allograft nie wykazuje antygenowości i dlatego, podobnie jak przeszczep autogenny, nie będzie wywoływał reakcji immunologicznych⁶. W końcowym etapie osteogenezy w obrębie całego przeszczepu nie można rozpoznać różnic między okolicą regenerowaną za pomocą kości autogennej i allogennej^7,8.

Dostępność allograftów jest zapewniona przez banki tkanek, takie jak Cells + Tissuebank Austria (CTBA, A-Krems). Tkanka kostna pochodzi od wyselekcjonowanych żywych dawców, przekazujących swoje głowy kości udowych po zabiegach wymiany stawu biodrowego z pisemną zgodą. Obecny lub przyszły dawca, poza szczegółowym wywiadem medycznym w celu wykluczenia chorób ogólnych i neurologicznych, ma wykonywane testy serologiczne (Nucleic Acid Test) na wykluczenie obecności antygenów wirusów (HIV, HBV, HCV, HTLV). Materiał po pobraniu jest w procesie przetwarzania oczyszczany z komponentów organicznych i białek niekolegnowych oraz skutecznie oczyszczony z wszystkich potencjalnie obecnych wirusów i bakterii.

Rekonstrukcja dużych defektów

Obecność kolagenu w allograftach zwiększa elastyczność, ułatwia opracowanie i – w porównaniu do materiałów syntetycznych lub materiałów kościozastępczych pochodzenia wołowego – daje większe możliwości zastosowania, np. integrację całych bloków kostnych. Są one szczególnie przydatne w rekonstrukcjach znacznych defektów. Duża powierzchnia przylegania bloku do miejsca biorczego jest krytycznym elementem istotnym dla integracji bloku. Przy konwencjonalnej augmentacji blokiem kostnym, kształt bloku musi być zmodyfikowany ręcznie podczas procedury chirurgicznej, aby zwiększyć preferowany ciągły kontakt przylegania do wyrostka zębodołowego. To indywidualne dopasowanie jest czasochłonne i trudne technicznie.

Firma Botiss Dental (D-Berlin) oferuje bloki allogenne (maxgraft bonebuilder), które mogą być indywidualnie ukształtowane do miejsca biorczego pacjenta na bazie trójwymiarowego obrazu radiologicznego z użyciem oprogramowania do planowania CAM. Następnie, tak przygotowany blok musi być umieszczony i umocowany w miejscu biorczym w trakcie procedury chirurgicznej. Tkanki miękkie okolicy operowanej muszą być zamknięte bez napięcia.

Opis przypadku
W przedstawionym przypadku 55-letnia pacjentka wymagała leczenia implantoprotetycznego w 3. kwadrancie uzębienia. W następstwie wieloletniego braku zębów leczenie implantologiczne musiało być poprzedzone zabiegami augmentacyjnymi zarówno w pionie, jak i w poziomie. Rozmiar defektu ograniczał możliwość pozyskania wystarczającej ilości kości autogennej z okolicy jamy ustnej, a kość pochodząca z talerza kości biodrowej ma tendencje do zwiększonej resorpcji w procesie gojenia. Dlatego też podjęto decyzję o augmentacji z zastosowaniem indywidualnego bloku kości allogennej oferowanego przez firmę Botiss (maxgraft bonebuilder). Wskaźniki prognostyczne były jednak niekorzystne ze względu na dużą atrofię wyrostka i obecność kości korowej żuchwy (Ryc. 1).

Produkcja indywidualnego bloku

Po wykonaniu badania stożkowej tomografii komputerowej CBCT (PaXDuo3D) uzyskane dane zostały przesłane do firmy Botiss. W procesie planowania z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego CAM FreeForm Modeling (SensAble Technologies, US-Woburn, Ryc. 2) został wykonany wirtualny model bloku kostnego pokrywającego całkowicie defekt kostny pacjenta.

Dzięki obrazowi 3D kośćca możliwe jest określenie dokładnych wymiarów defektu oraz zaprojektowanie bloku o pożądanej geometrii dla augmentacji. Po zakończeniu procesu projektowania dane są konwertowane do formatu STL i następnie wysyłane do centrum frezowania z otwartym interfejsem (imes-icore, D-Eiterfeld). Indywidualny blok jest wyfrezowany z częściowo przetworzonego bloku allogennego, następnie jest ponownie oczyszczany, pakowany i sterylizowany.

Augmentacja

Przed zabiegiem chirurgicznym indywidualny blok został wyjęty ze sterylnego podwójnego opakowania (Ryc. 3) i poddany rehydracji w roztworze 0,9% soli fizjologicznej. Aby uzyskać jednorodną penetrację płynu, blok został przeniesiony do sterylnej strzykawki. Po nabraniu roztworu soli fizjologicznej i zatkaniu wierzchołka, tłoczek strzykawki został wielokrotnie odciągnięty do momentu, gdy z bloku przestały się wydobywać pęcherzyki powietrza.

Zabieg chirurgiczny został wykonany w znieczuleniu miejscowym (Ultracain-DS forte, Sanofi-Aventis, D-Frankfurt). Cięcie początkowo było prowadzone na grzbiecie wyrostka, a następnie zostało przedłużone do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego w przedsionku. Wykonane zostały także cięcia odbarczające międzyzębowe. Dla wystarczającej mobilizacji tkanek miękkich oraz zamknięcia płata wolnego od napięcia, zostały wykonane płaty rozszczepione zarówno po stronie przedsionkowej, jak i językowej.

Po całkowitym obnażeniu podstawy kostnej (Ryc. 4), blok kostny został umieszczony i umocowany z pomocą 2 śrub do osteosyntezy (PSM medical solutions, D-Tuttlingen). Co więcej, został wykorzystany prototyp śrub samogwintujących. Głowy śrub zostały zagłębione na poziomie bloku kostnego i w ten sposób zostały wykorzystane jako punkt pomiarowy do określenia stopnia resorpcji w procesie gojenia (Ryc. 5). Aby uzyskać gładkie przejście przy brzegach bloku, te okolice zostały wypełnione granulatem kostnym pochodzenia wołowego (cerabone, Botiss Dental). Okolica augmentowana została następnie pokryta membraną osierdziową (Jason membrane, Botiss Dental, Ryc. 6). Po zakończeniu mobilizacji i adaptacji płata założone zostały szwy materacowe 6-0 wolne od napięcia (Premilene, Braun Melsungen, D-Melsungen, Ryc. 7).

Gojenie

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego, wykonane zostało kontrolne zdjęcie radiologiczne (Ryc. 8). Pacjentka została poproszona o unikanie jakiegokolwiek obciążania mechanicznego operowanej okolicy, np. wywołanego w trakcie jedzenia lub szczotkowania zębów przez kolejnye 4 tygodnie. Przeciwpróchnicowo i osłonowo włączono płukankę z chlorhexydyną – płukanie przez 1 min 2 razy dziennie (GUM Paorex, 0,12% CHX, Sunstar, US-Chicago). Przeciwbólowo i przeciwzapalnie włączono niesterydowy środek przciwzapalny (Ibumerck, Merck, D-Darmstadt). Jako osłonę antybiotykową zalecono Amoxycylinę na 7 kolejnych dni (Augmentan 875/125 mg, GlaxoSmithKline, GB-Brentford). Materiał szewny został usunięty w 10. dniu po zabiegu (Ryc. 9). Okolica operowana była następnie kontrolowana co 4 tygodnie.

Całkowita integracja bloku została osiągnięta po 6 miesiącach, co potwierdziło kontrolne zdjęcie rtg. Resorbcja materiału allogennego była nieznaczna (Ryc. 10 i 11). Bez konieczności dodatkowej augmentacji wprowadzono 3 implanty (Astra, Dentsply Implants, D-Mannheim, Ryc. 12 i 13). W czasie opracowania łoża dla implantów został pobrany materiał do biopsji. W badaniu histologicznym nowe ubeleczkowanie kostne zostało potwierdzone i tylko w kilku miejscach widoczny był wciąż trwający proces remodelingu (Ryc. 14).

Odbudowa protetyczna została wykonana po kolejnych 6 miesiącach (Ryc. 15). Zdjęcie radiologiczne wykonane rok po wprowadzeniu implantów pokazuje wyrostek zębodołowy o stabilnej objętości ze zintegrowanymi implantami (Ryc. 16). Na podstawie zdjęć rtg możliwe jest monitorowanie całkowitego remodelingu jednorodnego bloku w kość.

Wnioski
Procedura augmentacyjna z użyciem indywidualnego bloku kostnego (maxgraft bonebuilder) doprowadziła do uzyskania bardzo dobrego i stabilnego długoczasowo rezultatu, pomimo niekorzystnego prognostycznie stanu początkowego.

Dzięki indywidualizacji bloków kostnych zwiększa się powierzchnia kontaktu pomiędzy przeszczepem a łożem kostnym, co wspiera regenerację tkanki kostnej. Zawartość naturalnego kolagenu zwiększa także elastyczność bloków maxgraft bonebuilder, ułatwiając dodatkowo mocowanie przy pomocy śrub do osteosyntezy. Śruby z głowami wypukłymi nie powinny być używane, ponieważ mogą prowadzić do podrażnień i nawet perforacji tkanki miękkiej wskutek dodatkowego napięcia.

Materiał augmentacyjny został całkowicie wypełniony nowo powstałymi osteoidami w ciągu kilku miesięcy i w dużym stopniu został zastąpiony już kością beleczkową. Zawsze należy spodziewać się resorpcji allogennych materiałów kostnych w procesie gojenia, jednak w zaprezentowanym przypadku była ona nieznaczna i nie było konieczności wykonania dodatkowych zabiegów augmentacyjnych w trakcie wprowadzania implantów. Zdjęcia radiologiczne potwierdzają, że 1,5 roku po wprowadzeniu bloku objętość tkanki kostnej oraz pozycja implantów są stabilne. Dane radiologiczne i histologiczne pokazują całkowitą przebudowę przeszczepu w kość ubeleczkowaną.

Zgodnie z naszym doświadczeniem, wyniki uzyskane przy augmentacjach z użyciem allogennych bloków są podobne do osiągniętych z przeszczepami autogennymi. Dzięki indywidualizacji bloku allogennego z użyciem technologii CAD/CAM w sposób znaczący zredukowany zostaje czas samego zabiegu chirurgicznego, co wpływa na poprawę gojenia otaczających tkanek miękkich. Maxgraft bonebuilder® stanowi następny krok w kierunku optymalizacji procedur augmentacyjnych w implantologii stomatologicznej.

Piśmiennictwo dostępne u autora.

_Autor:
Dr med. dent. Markus Schlee w 1985 r. – periodontolog, implantolog, ukończył studia stomatologiczne w Wurzburgu, uzyskując dyplomu doktora. W latach 1986-1987 odbywał staż podyplomowy w siłach zbrojnych Niemiec, a w 1987-1989 staż w Klinice dr. Christiana Lex w Norymbergii. Od 1990 r. prowadzi praktykę prywatną w Forchheim w Bawarii. Jego główne zainteresowania zawodowe to: periodontologia, chirurgia plastyczna przyzębia, implantologia, stomatologia mikroinwazyjna i odtwórcza. Dr Schlee jest członkiem DGP (Niemieckie Towarzystwo Periodontologii) i EFP (Europejskie Stowarzyszenie Periodontologiczne) oraz DGI (Niemieckie Towarzystwo Implantologiczne). Jest też wykładowcą na Uniwersytecie Steinbeis w Berlinie (Masterski Program Implantologiczny DGI). Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: e-mail: post-von@32schoenezaehne.de.