Zastosowania indywidualnej siatki tytanowej w augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem rhPDGF – część II

Sterowana regeneracja kości jest tematem szeroko analizowanym w piśmiennictwie. O ile augmentacja pozioma z reguły jest przewidywalnym zabiegiem, o tyle w przypadku augmentacji pionowej znacznie częściej występuje znaczna resorpcja materiału kościozastępczego. Wiąże się to z dwoma ograniczeniami: po pierwsze, niewystarczająca ilość tkanek miękkich, umożliwiająca pokrycie przeszczepu bez jego ekspozycji oraz nadmiernego napięcia tkanek miękkich. Ponadto, problemem jest rewaskularyzacja przeszczepu, która zmniejsza się wraz z jego wymiarem pionowym.

Zastosowanie czynników wzrostu, kości autogennej oraz materiału alloplastycznego daje korzystne efekty kliniczne. Może się to przyczynić do zwiększenia efektywności zabiegów augmentacji wertykalnej. Dzięki zastosowaniu czynników wzrostu PDGF-BB, intensyfikowany jest proces angiogenezy w obszarze wszczepu, a indywidualnie projektowana siatka tytanowa pozwala na precyzyjne i trójwymiarowe odtworzenie warunków kostnych w zamierzony sposób.

Niniejszy artykuł stanowi drugą część opisu sterowanej regeneracji kości oraz odbudowy implantoprotetycznej z wykorzystaniem indywidualnej siatki tytanowej oraz ludzkiego rekombinowanego płytkopochodnego czynnika wzrostu.

Opis przypadku

71-letnia pacjentka zgłosiła się w celu odbudowy braku skrzydłowego po stronie lewej w szczęce. Zęby zostały usunięte kilka lat wcześniej z powodu choroby próchnicowej i konsekwencji z tym związanych.

Podczas badania klinicznego można było zaobserwować bardzo dużą dysproporcję w wysokości wyrostka w odcinku uzębionym, a brakiem skrzydłowym. Badanie CBCT potwierdziło obecność znacznego zaniku tkanki kostnej w rejonie braku uzębienia. Obecny poziom tkanki kostnej uniemożliwiał wprowadzenie implantów bez augmentacji horyzontalnej. Dodatkowo, duża dysproporcja w obrębie wyrostka uzębionego i odcinka bezzębnego uniemożliwiała uzyskanie estetycznej odbudowy protetycznej na implantach.

Zdecydowano o zastosowaniu augmentacji horyzontalnej i wertykalnej przy pomocy indywidualnie projektowanej siatki tytanowej YxOss (ReOss^®). Siatka została wykonana na podstawie CBCT pacjentki w dedykowanym programie (Ryc. 1).

Po upływie 5 miesięcy po zabiegu zadecydowano o usunięciu siatki tytanowej ze względu na częściowe obnażenie na obszarze 1 cm2 od ok. 3 miesięcy (Ryc. 2). Pacjentka stosowała preparaty zawierające chlorheksydynę w postaci żelu i płynu. Siatkę tytanową Yxoss^® oddano do badania mikrobiologicznego w celu identyfikacji drobnoustrojów z jej powierzchni oraz określenia ich liczby oraz patogenności. 2 miesiące później pogrążono implanty Adin® Touareg™ S w pozycjach: 23, 24, 25 i 26 o wymiarach odpowiednio: 10 mm, 10 mm, 8 mm oraz 6,25 mm (Ryc. 3). Zabieg wykonano techniką bezpłatową ze względu na minimalizację traumatyczności zabiegu.

Po kolejnych 6 miesiącach odsłonięto implanty (Ryc. 4) oraz wykonano pomiar stabilizacji wtórnej przy pomocy urządzenia Ostell®, uzyskując średnie wartości wynoszące między 69,3 a 81,6. Korony protetyczne przykręcono, dokonano kontroli i korekty w zgryzie (Ryc. 5-8).

Dyskusja

Przedstawiony opis przypadku pokazuje odbudowę implantoprotetyczną w bardzo trudnych warunkach, gdzie zabieg podniesienia zatoki, przeprowadzony w celu umożliwienia pogrążenia implantu, nie zapewniłby odpowiedniej funkcjonalności i estetyki planowanej rekonstrukcji. Wynika to z faktu, iż przy zaawansowanej resorpcji wyrostka zębodołowego dochodzi do niekorzystnej relacji przestrzennej szczęki do żuchwy. Należy zatem przywrócić prawidłowe warunki, co można osiągnąć za pomocą sterowanej regeneracji kości.^1-3 Dobór metody zależy od warunków kostnych w miejscu braków zębowych, przewidywanych efektów oraz umiejętności operatora.

Ze względu na problem z rewaskularyzacją wszczepu przy dużym ubytku kości w wymiarze wertykalnym,⁴ w opisanym przypadku zastosowano ludzkie rekombinowane płytkopochodne czynniki wzrostu, co istotnie statystycznie zmniejsza resorpcję materiału kościozastępczego.^5-7

Po upływie ok, 2 miesięcy w obszarze siatki tytanowej Yxoss® doszło do dehiscencji o powierzchni ok. 1 cm2. Pacjentka stosowała płukanki oraz żele z chlorheksydyną w celu minimalizacji stanu zapalnego oraz ewentualnej resorpcji materiału augmentacyjnego w obszarze pod obnażoną siatką tytanową.

Wiele badań naukowych dowodzi, że dehiscencje są częstym powikłaniem w sterowanej augmentacji kości, zwłaszcza przy zastosowaniu siatek tytanowych.^8-10 Również w opisywanym przypadku doszło do takiego powikłania, mimo iż spodziewano się minimalizacji ryzyka powikłań ze względu na komputerowe zaprojektowanie siatki. Roccuzzo i wsp. wykazali, że obnażenie siatki tytanowej ręcznie doginanej wystąpiło w 34,5%, natomiast resorpcję materiału kościozastępczego pod siatką tytanową zaobserwowano tylko w 13,5%.⁵ Oznacza to, że samo wystąpienie dehiscencji nie oznacza zakażenia materiału wszczepowego, a w konsekwencji konieczności ponownej próby augmentacji. Inni autorzy donoszą o niższym odsetku takich powikłań, wynoszących między 5% a 16,1%.^9,10

Po zabiegu usunięcia siatki tytanowej Yxoss® wykonano badania mikrobiologiczne w celu identyfikacji drobnoustrojów z powierzchni siatki oraz określenia ich ilości i patogenności, za pomocą RT-PCR. Na podstawie wyników stwierdzono, że najliczniejsze są bakterie kompleksu czerwonego i pomarańczowego wg Socransky’ego. Szczególnie licznie występowały: Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia oraz Porphyromonas gingivalis. Wszystkie wymienione patogeny występowały w stężeniu patogennym, przekraczającym 108 CFU. Większość bakterii kompleksu pomarańczowego i czerwonego jest wrażliwa na dawki terapeutyczne klindamycyny i metronidazolu, z wyjątkiem Fusobacterium nucleatum, który jest bardziej wrażliwy na amoksycylinę. Co ważne, nie wyizolowano bakterii Aggregatibacter actinomycetemcomitans – bakterii kompleksu zielonego, uważanej za główną bakterię w przebiegu agresywnego zapalenia przyzębia, lecz występującej również u ok. 1/3 populacji.¹¹

Opisany przypadek pokazuje, iż dzięki zaawansowanym technikom inżynierii tkankowej oraz szczegółowemu i trójwymiarowemu planowaniu leczenia implantoprotetycznego wraz z wykonaniem szablonów dla sterowanej regeneracji kości, możliwe jest przywrócenie prawidłowej funkcji układu stomatognatycznego, nawet w przypadku bardzo trudnych warunków w jamie ustnej. Również powikłania w leczeniu augmentacyjnym w postaci dehiscencji nie zawsze muszą oznaczać niepowodzenia. Badania ilościowe i jakościowe wykonane za pomocą RT-PCR wykazały obecność w przeważającej liczbie bakterii kompleksu pomarańczowego i czerwonego oraz brak najgroźniejszego patogenu – Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Mimo, iż wymienione drobnoustroje występowały w ilościach patogennych, większość z nich była podatna na antybiotyki pierwszego lub drugiego rzutu, takie jak amoksycylina, klindamycyna czy metronidazol.

Autorzy:
Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Marcin Adamiec, Dariusz Mateńko, Bartłomiej Iwańczyk
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz

Piśmiennictwo:
1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 17, no. 4, pp. 232-236, 1988.
2. Cawood JI, Stoelinga PJW, Blackburn TK. The evolution of preimplant surgery from preprosthetic surgery. International Journal of Oral andMaxillofacial Surgery, vol. 36, no. 5, pp. 377-385, 2007.
3. Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery. I. Anatomical considerations. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 20, no. 2, pp. 75-82, 1991.
4. Moghadam HG. Vertical and horizontal bone augmentation with the intraoral autogenous J-Graft. Implant Dentistry Volume 18, Number 3, 230-238.
5. Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J. Inżynieria tkankowa w chirurgii stomatologicznej – przegląd nowych materiałów i technik, Nowa Stomatologia 1/2002, s. 41-45.
6. Dominiak M, Zapała J, Gedrange T. Podstawy Chirurgii Stomatologicznej, Wrocław 2013. s. 260.
7. Singh P, Suresh DK. Clinical evaluation of GEM 21S® and a collagen membrane with a coronally advanced flap as a root coverage procedure in the treatment of gingival recession defects: A comparative study. J Indian Soc Periodontol2012;16:577-83.
8. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous bone graft alone or associated with titanium mesh for vertical alveolar ridge augmentation: a controlled clinical trial. Clin. Oral Impl. Res. 18, 2007; 286-294.
9. von Arx T, Kurt B, Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and a micro titanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants, Clin Oral Impl Res 1999: 10:24-33.
10. Rasia dal Polo M, Poli PP, Rancitelli D, Beretta M, Maiorana C. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: A systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):639-46.
11. Lammel CW, Griffen AL, McClellan DL, Leys EJ: Acquisition and colonization stability of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in children. J Clin Microbiol 2000; 38: 1196-1199.