Zastosowanie indywidualnej siatki tytanowej do augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki

Wystarczająca objętość kości jest warunkiem koniecznym do prawidłowego pogrążenia implantu oraz jego utrzymania w aspekcie długoterminowym. Ubytki kości powstałe w wyniku atrofii wyrostka zębodołowego, choroby przyzębia czy urazu niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie implantów w danej lokalizacji, bez uprzedniej sterowanej regeneracji kości.¹ Procedura ta obejmuje zarówno augmentację materiału w obrębie zębów objętych chorobą przyzębia po ekstrakcji (socket preservation), podniesienie dna zatoki szczękowej, zwiększenie objętości kości przed leczeniem implantologicznym, w obrębie odsłoniętych gwintów implantów czy też przy implantacji natychmiastowej w celu wypełnienia zębodołu.²

O ile augmentacja wyrostka w wymiarze poziomym z reguły jest przewidywalnym zabiegiem, o tyle w przypadku augmentacji pionowej częściej występuje znaczna resorpcja materiału kościozastępczego. Wiąże się to z dwoma ograniczeniami – po pierwsze: niewystarczająca ilość tkanek miękkich, uniemożliwiająca pokrycie materiału bez jego ekspozycji oraz nadmiernego napięcia tkanek miękkich. Ponadto, problemem jest rewaskularyzacja wszczepu, która zmniejsza się wraz z jego wymiarem pionowym.³

Dotychczas nie opracowano tzw. złotego standardu augmentacji pionowej, jednak wyniki badań klinicznych zastosowania ludzkich rekombinowanych czynników wzrostu wykazały istotną statystycznie różnicę w zakresie odbudowy kości.⁴ Nowością w zabiegach sterowanej regeneracji kości jest indywidualna siatka tytanowa (Yxoss®, ReOss®), zwiększająca stabilność wszczepu w okresie osteogenezy oraz nadająca zamierzony kształt odbudowy kości wyrostka zębodołowego.

Opis przypadku

Pacjentka zgłosiła się w celu odbudowy braku skrzydłowego po stronie lewej w szczęce. Zęby zostały usunięte kilka lat wcześniej z powodu choroby próchnicowej i konsekwencji z tym związanych.
Podczas badania klinicznego można było zaobserwować bardzo dużą dysproporcję w wysokości wyrostka w odcinku uzębionym a brakiem skrzydłowym. Badanie CBCT potwierdziło obecność znacznego zaniku tkanki kostnej w rejonie braku uzębienia. Obecna wysokość tkanki kostnej uniemożliwiała wprowadzenie implantów bez augmentacji horyzontalnej. Dodatkowo duża dysproporcja w obrębie wyrostka uzębionego i odcinka bezzębnego uniemożliwiała uzyskanie estetycznej odbudowy protetycznej na implantach.

Zdecydowano o zastosowaniu augmentacji horyzontalnej i wertykalnej przy pomocy indywidualnie projektowanej siatki tytanowej YxOss (ReOss®). Siatka została wykonana na podstawie CBCT pacjentki przy pomocy dedykowanego programu.

Aspekty techniczne zabiegu

W ramach diagnostyki przedzabiegowej wykonane zostało badanie tomografii komputerowej wiązką stożkową (CBCT), uwidaczniające rozległy ubytek kości wyrostka zębodołowego szczęki (Ryc. 1-4). Wykonano cięcie na szczycie wyrostka, mezjalnie sięgające szczeliny dziąsłowej zęba 23 oraz dystalnie w okolicy guza szczęki (Ryc. 5 i 6). Wykonano cięcia pionowe mezjalnie i dystalnie, aby uzyskać wystarczającą ruchomość płata śluzówkowo-okostnowego, a następnie uwidoczniono podniebienną powierzchnię wyrostka zębodołowego szczęki (Ryc. 7).

Po przymierzeniu siatki tytanowej Yxoss® (Ryc. 8) zebrano kość autogenną z powierzchni wyrostka przy użyciu Mectron Piezosurgery®. Zebraną kość autogenną połączono z materiałem ksenogennym Osteoxenon (Bioteck®), Biogen BGM-05 (Bioteck®), preparatem złożonym GEM21S (Luitpold Pharmaceuticals®), (Ryc. 9). Przygotowaną siatkę tytanową (Ryc. 10 i 11) wypełnioną powstałym wszczepem (Ryc. 12), umiejscowiono we właściwym miejscu wyrostka zębodołowego szczęki (Ryc. 13), po czym przymocowano śrubami tytanowymi w celu dodatkowej stabilizacji. Pozostałą porcję wszczepu wykorzystano do pokrycia przestrzeni wokół siatki (Ryc. 14) oraz zastosowano membranę kolagenową Bio-Guide (Geistlich®), (Ryc. 15). Po podcięciu okostnej u podstawy płata śluzówkowo-okostnowego zrepozycjonowano, a ranę ostrożnie zaszyto techniką podwójnego węzła nićmi Goretex 4.0 oraz Nylon 5.0 (Ryc. 16). Zastosowano Augmentin w dawce 0,625, Metronidazol 0,250 przez 7 dni oraz leki przeciwbólowe w razie bólu.

Dyskusja

Ubytki kości powstałe po ekstrakcji zębów niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie implantów w danej lokalizacji bez uprzedniej sterowanej regeneracji kości. Bardzo często wymagana jest zarówno pozioma, jak i pionowa odbudowa wyrostka.

Triada czynników warunkujących regenerację tkanek zakłada, iż do prawidłowego i wydajnego przebiegu procesu potrzebne są 3 składowe wzajemnie od siebie zależne. Została ona opisana przez Lyncha w 1998 r. i obejmuje: rusztowanie lub nośnik (kolagen, minerał kostny naturalny, syntetyczny materiał resorbowalny lub nieresorbowalny, chitosan), komórki wypełniające stworzoną przez nośniki bazę (rekrutowane miejscowo lub z krwi, a następnie wszczepiane) oraz składniki zewnątrzkomórkowej macierzy (ECM), molekuły przenoszące sygnał do komórek lub geny kodujące (czynniki wzrostu, morfogeny, adhezyny, a także hormony i witaminy).^5,6 Chęć zwiększenia przewidywalności zabiegów sterowanej regeneracji kości przy użyciu materiałów o właściwościach osteokondukcyjnych, będących rusztowaniem przyczyniła się do zastosowania drugiej składowej triady Lyncha – molekuł przenoszących sygnał do komórek, w postaci ludzkich rekombinowanych czynników wzrostu.⁷

W niniejszym artykule opisano pionierski zabieg augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem materiału GEM 21S® złożonego z czynników wzrostu PDGF-BB oraz alloplastycznego materiału β-TCP. Badania kliniczne wykazują, iż ten materiał wspomaga zarówno gojenie rany, jak i regenerację tkanki kostnej oraz odbudowę przyczepu łącznotkankowego.⁷

Liczne badania wykazują, iż zastosowanie membran tytanowych wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci ekspozycji siatki, zwłaszcza w rejonie załamań siatki czy ostrego jej brzegu.8 Mimo to, w większości przypadków powikłania te nie powodowały całkowitego odrzucenia materiału kościozastępczego, a jedynie zmniejszenie ilości młodej kości w okolicy ekspozycji. Przy zastosowaniu indywidualnej siatki tytanowej Yxoss® zmniejsza się liczba ostrych brzegów i krawędzi, co potencjalnie może zmniejszyć liczbę ekspozycji. Dużą zaletą membran tytanowych jest ich nieporównywalna stabilność, co zapewnia utrzymanie kształtu wszczepu do czasu zastąpienia go przez kość autogenną.9 Ponadto, zwraca się uwagę na obecność dużych porów, które odgrywają kluczową rolę w zaopatrzeniu wszczepu w krew, mimo że nie zostało to udowodnione naukowo.^9,10 Inną korzystną cechą jest gładka struktura powierzchni siatki tytanowej, w przeciwieństwie do struktury błon resorbowalnych. Zmniejsza to możliwość adhezji bakterii, a w konsekwencji – zakażenia wszczepu.^10,11

Zastosowanie czynników wzrostu, kości autogennej oraz materiału alloplastycznego daje znakomite efekty kliniczne. Może się to przyczynić do zwiększenia przewidywalności zabiegów augmentacji wertykalnej. Dzięki zastosowaniu czynników wzrostu PDGF-BB intensyfikowany jest proces angiogenezy w obszarze wszczepu, z kolei indywidualnie projektowana siatka tytanowa pozwala na precyzyjne oraz trójwymiarowe odtworzenie warunków kostnych w zamierzony sposób.

 

 

 

Piśmiennictwo:
1. Imbronito AV, Todescan JH, Carvalho CV, Arana-Chavez VE: Healing of alveolar bone in resorbable and non-resorbable membrane-protected defects. A histologic pilot study in dogs, Biomaterials 23 (2002) 4079-4086.
2. Watzinger F, Luksch J, Millesi W, Schopper C, Neugebauer J,†Moser D, Ewers R: Guided bone regeneration with titanium membranes: a clinical study British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2000) 38, 312-315.
3. Moghadam HG: Vertical and Horizontal Bone Augmentation with the Intraoral Autogenous J-Graft, Implant Dentistry Volume 18, Number 3, 230-238.
4. Singh P, Suresh DK: Clinical evaluation of GEM 21S® and a collagen membrane with a coronally advanced flap as a root coverage procedure in the treatment of gingival recession defects: A comparative study. J Indian Soc Periodontol 2012;16:577-83.
5. Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J: Inżynieria tkankowa w chirurgii stomatologicznej – przegląd nowych materiałów i technik, Nowa Stomatologia 1/2002, s. 41-45.
6. Dominiak M, Zapała J, Gedrange T: Podstawy chirurgii stomatologicznej, Wrocław 2013, s. 260.
7. Preetinder S, Suresh DK: Clinical evaluation of GEM 21S® and a collagen membrane with a coronally advanced flap as a root coverage procedure in the treatment of gingival recession defects: A comparative study, Journal of Indian Society of Periodontology, vol 16, Issue 4, Oct-Dec 2012.
8. Her S, Taeheon K, Fien MJ: Titanium Mesh as an Alternative to a Membrane for Ridge Augmentation.
9. Weng D, Hürzeler MB, Quiñones CR, et al: Contribution of the periosteum to bone formation in guided bone regeneration. Clin Oral Implants Res 11:546, 2000.
10. Louis PJ, Gutta G, Said-Al-Naief N, Bartolucci AA: Reconstruction of the Maxilla and Mandible With Particulate Bone Graft and Titanium Mesh for Implant Placement.
11. Watzinger F, Luksch J, Millesi W, et al: Guided bone regeneration with titanium membranes: A clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 38:312, 2000.