Porównanie metod znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego – badania własne

Wykonanie blokady nerwu zębodołowego dolnego należy do podstawowych umiejętności w praktyce lekarza dentysty. Jest ono niezbędne w celu bezbolesnego przeprowadzenia zabiegu w bocznym odcinku żuchwy. Efekt analgezji można osiągnąć, stosując różne techniki iniekcji i podania środka znieczulającego. Najbardziej popularną metodą jest wkłucie w okolicy otworu żuchwowego, dzięki któremu znieczulony zostaje nerw zębodołowy dolny, a po wycofaniu igły również nerw językowy. Znieczulenie nerwu policzkowego uzyskuje się z oddzielnego wkłucia.¹ Niestety, metoda ta przynosi także najwięcej frustracji, ze względu na najwyższy odsetek niepowodzeń. Jest ona również obarczona dużym ryzykiem uszkodzenia nerwu lub naczyń, nawet przy przestrzeganiu prawidłowego protokołu postępowania.² W związku z tym poszukiwano innych technik iniekcji.³

Jedna z alternatywnych metod znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego została przedstawiona w 1973 r. przez australijskiego dentystę Georga Alberta Edwardsa Gowa-Gatesa (1910- 2001) jako wynik ponad 30-letniego stosowania w praktyce.⁴ Gow-Gates wykazał bardzo wysoki odsetek powodzenia opisywanej techniki, wynoszący 98,3%,⁵ w przeciwieństwie do 79% skuteczności metody konwencjonalnej.⁶ Metoda Gowa-Gatesa jest uważana przez niektórych badaczy za właściwe znieczulenie przewodowe ze względu na blokadę niemalże całej 3. gałęzi nerwu trójdzielnego.⁷ Umożliwia jednoczesne znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego, bródkowego, językowego, żuchwowo-gnykowego, uszno-skroniowego i policzkowego.⁴ Miejscem wkłucia jest okolica pnia nerwu żuchwowego, ok. 20 mm od otworu owalnego. Technika ta jest polecana zarówno do zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej (np. przed ekstyrpacją miazgi), jak i chirurgii stomatologicznej.⁸

Cel pracy

Celem pracy było porównanie skuteczności zniesienia doznań bólowych oraz czasu uzyskania efektu analgezji pomiędzy konwencjonalną techniką znieczulenia do otworu żuchwowego a blokadą Gowa-Gatesa. W badaniu uwzględniono również subiektywne odczucia pacjentów dotyczące obu metod znieczulenia.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono w okresie 4 miesięcy, na 19-osobowej grupie pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia zębów 3. trzonowych w żuchwie w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do znieczulenia przewodowego używano jednorazowych sterylnych zestawów iniekcyjnych (Ultra Safety Plus, Septodont). System ten jest rekomendowany jako najmniej traumatyzujący tkanki podczas wykonywania znieczulenia. Jego zaletą jest również równomierna aplikacja środka znieczulającego, dzięki czemu pacjent odczuwa mniejszy ból i dyskomfort podczas znieczulania. Dało to możliwość ujednolicenia warunków badania przy zastosowaniu 2 różnych metod znieczulenia. Środkiem znieczulającym była mepiwakaina (Scandonest, Septodont). U 5 pacjentów, których zakwalifikowano do obustronnego zabiegu, znieczulenie przewodowe wykonano 2 opisywanymi metodami. U pozostałych osób poddanych jednostronnemu zabiegowi metoda znieczulenia dobrana została losowo. Szczegółowe informacje dotyczące przebiegu znieczulenia, zabiegu oraz okresu pooperacyjnego zawarto w ankiecie.

Wyniki

Obie porównywane metody znieczulenia pozwoliły na uzyskanie stopnia analgezji umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu. W przypadku zastosowania blokady Gowa-Gatesa efekt znieczulenia uzyskiwano po czasie średnio ok. 1,5 min dłuższym niż w metodzie konwencjonalnej. Nie stwierdzono dodatnich prób aspiracji, które w drugiej z porównywanych metod znieczulenia stanowiły ok. 20% wkłuć. Pomocny w wykonaniu tej czynności okazał się zastosowany zestaw do iniekcji, pozwalający zarówno na bierną, jak i aktywną aspirację.

W badaniu ankietowym, w którym zastosowano 10-stopniową skalę numeryczną bólu (NRS), gdzie 1 oznacza odczucie zdecydowanie przyjemne, a 10 zdecydowanie nieprzyjemne, pacjenci ocenili ból w czasie wykonania znieczulenia. W przypadku metody Gowa-Gatesa średnia ocena wyniosła 3. W przypadku znieczulenia metodą konwencjonalną wynik ten był wyższy i wyniósł średnio 5. Stosując tą samą skalę, dyskomfort w czasie zabiegu oceniono odpowiednio na 3 i 4.

Średnia liczba podanych ampułek znieczulenia wyniosła 2,44 w przypadku metody Gowa-Gatesa i 2,88 w przypadku metody konwencjonalnej. Dodanie znieczulenia okazało się niezbędne częściej w przypadku metody konwencjonalnej. Czas utrzymywania się objawów znieczulenia był porównywalny w obu metodach i wyniósł ok. 3 godz. Porównanie otrzymanych wyników zawarto w tabeli 1.

Dyskusja

Niewątpliwie, do zalet metody Gowa-Gatesa można zaliczyć mniejsze prawdopodobieństwo dodatnich prób aspiracji9 oraz eliminację problemu nieskuteczności znieczulenia, wynikającego ze zmienności anatomicznych10 (m.in. dodatkowe unerwienie czuciowe czy zróżnicowanie budowy i położenia otworu żuchwy).^9-12 Zminimalizowane jest ryzyko wystąpienia krwiaka w miejscu zdeponowania dzięki wysokiemu miejscu wkłucia i podania środka znieczulającego.¹³ Okolicę docelową stanowi boczna powierzchnia szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy, a duże naczynia przebiegają w bezpiecznym oddaleniu od tej lokalizacji.^4,6 W piśmiennictwie istnieją w związku z tym zalecenia, aby stosować tę metodę znieczulenia przewodowego z wyboru u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia.¹⁴

Gow-Gates jako zaletę swojej metody uznał także zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia szczękościsku pozabiegowego, ponieważ dojście do okolicy wkłucia nie wymaga przejścia przez mięśnie żucia.⁵ Dotarcie do docelowego miejsca wyznaczają jednoznacznie określone zewnątrzustne i wewnątrzustne punkty orientacyjne. Stanowią je: na zewnątrz jamy ustnej dolny brzeg skrawka ucha (dokładnie wcięcie międzyskrawkowe i ukryty pod nim dolny brzeg przewodu słuchowego zewnętrznego) oraz kącik ust. Wewnątrzustnie jest to guzek mezjalno- podniebienny 2. zęba trzonowego górnego, który określa wysokość miejsca iniekcji. Koniec igły ustawia się tuż poniżej tego guzka.^5,6

W celu prawidłowego wykonania znieczulenia przewodowego tą metodą należy:
_Ułożyć pacjenta we właściwej pozycji, tzn. horyzontalnej (dopuszczalna jest półleżąca).
_Zlokalizować odpowiednie zewnątrzustne punkty orientacyjne, układając na linii je łączącej palec wskazujący.
_Poprosić pacjenta o możliwie najszersze otwarcie ust.
_Ułożyć kciuk na wcięciu dziobiastym żuchwy i odsunąć tkanki miękkie policzka.
_Zlokalizować odpowiednie punkty wewnątrzustne.
_Strzykawkę umieścić na przeciwległym kącie ust, na wysokości kła lub pierwszego zęba przedtrzonowego.
_Delikatnie wprowadzić igłę w tkanki miękkie na ustalonej wysokości, aż do wyczucia oporu kostnego. Kontakt ten powinien znajdować się na wysokości szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy. Igłę wprowadza się na głębokość średnio ok. 25 mm.
_Dokonać próby aspiracji – jeśli jest ujemna, można bezpiecznie zdeponować środek znieczulający.
_Pacjent powinien utrzymać otwarte usta przez min. 20 s, aby umożliwić dyfuzję środka znieczulającego. Objawy znieczulenia powinny wystąpić po ok. 5-10 min.⁴
_Nie wolno podać środka znieczulającego, jeśli opór kostny nie został osiągnięty. W przeciwnym przypadku istnieje duże ryzyko uszkodzenia przebiegającej poniżej tętnicy szczękowej. Należy wówczas wycofać lekko igłę i zmienić tor jej wprowadzania.⁹

Za skuteczną dawkę środka znieczulającego Gow-Gates uznał 2,2 ml roztworu prilokainy (taką pojemność mają ampułki środków znieczulających w Australii).5,9 Na podstawie badań przeprowadzonych z użyciem 1,8 ml roztworu 2% lidokainy ze środkiem obkurczającym naczynia w postaci adrenaliny (1:100 000) oraz 1,8 ml roztworu 4% artykainy z adrenaliną (1:100 000), obie dawki uznano za skuteczne z niewielką przewagą na korzyść artykainy.⁷ W piśmiennictwie zaznacza się, iż efektywne znieczulenie przewodowe także można uzyskać w tej technice, stosując środki bez wazokonstryktora.⁸ Zostało to potwierdzone także w niniejszym badaniu.

Niektórzy badacze polecają tę metodę znieczulenia w przypadku zabiegów wykonywanych u dzieci i młodzieży ze względu na mniejszą liczbę wkłuć, większą skuteczność przy mniejszej ilości podanego środka znieczulającego i jasno określone punkty wskazujące miejsce podania.¹⁵
Na korzyść metody konwencjonalnej przemawia z kolei jej powszechność i opanowana technika.¹⁶ Skuteczność tej metody może jednak zaburzać kilka czynników, m.in. zmienność budowy anatomicznej.^9,10 Nerw zębodołowy dolny osiąga się w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej, przed jego wniknięciem do kanału żuchwy.17 Nerw językowy, przebiegający po wewnętrznej stronie gałęzi żuchwy, zazwyczaj znieczula się równocześnie. Oddzielnego znieczulenia w dnie przedsionka jamy ustnej, w przypadku zabiegów obejmujących tkanki miękkie po stronie policzkowej w bocznym odcinku żuchwy, wymaga nerw policzkowy.¹ Część pacjentów odbiera negatywnie konieczność wykonania 2 wkłuć w celu uzyskania efektu znieczulenia 3 gałęzi nerwu żuchwowego.⁵

Objawem świadczącym o pełnym zniesieniu przewodnictwa nerwowego po wykonanym konwencjonalnym znieczuleniu przewodowym jest drętwienie kącika wargi po stronie znieczulanej.¹⁹ Orientacyjne punkty wkłucia nie zawsze są jednak wyraźnie widoczne w jamie ustnej, co przekłada się na wysoki odsetek niepowodzeń i konieczność dokonywania dodatkowych iniekcji.²⁰ Powodzenie tej metody jest również silnie zależne od prawidłowej budowy anatomicznej. Wszelkie odchylenia mogą mieć bardzo duży wpływ na efektywność znieczulenia. Bardzo wysoki jest również odsetek dodatnich prób aspiracji. Wg danych zawartych w piśmiennictwie, odsetek ten wynosi nawet 15%.4

Wnioski
Obie metody znieczulenia przewodowego stosowane w zabiegach w obrębie żuchwy uznano za skuteczne, jednak pacjenci ocenili jako bardziej komfortowe wykonanie znieczulenia z jednego wkłucia w porównaniu z metodą konwencjonalną. Niewątpliwie istotnym wnioskiem jest fakt, iż znajomość kilku technik wykonywania znieczuleń przewodowych wpływa na komfort przeprowadzania zabiegu zarówno w odczuciu lekarza, jak i pacjenta. W przypadku niepowodzenia konwencjonalnej metody znieczulenia przewodowego w obrębie żuchwy warto pamiętać o metodzie Gowa-Gatesa jako alternatywnym sposobie blokady nerwu zębodołowego dolnego.²¹

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:
Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM

 

Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik – Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii WUM
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz

Adres do korespondencji:
Szymon Frank
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59, Warszawa
Tel.: (22) 502 12 42