Rozwiązanie estetyczne przy wykorzystaniu pojedynczych koron na wszczepach i własnych zębach

Kluczowym elementem stomatologii opartej na implantach oraz dalszego leczenia protetycznego jest zabieg chirurgiczny, ponieważ to od niego zależą późniejsze możliwości estetyczne. Już od samego początku działań implantoprotetycznych zespół implantologiczny musi mieć wyobrażenie o docelowym wyglądzie odbudowy protetycznej. Architektura tkanek miękkich wokół prac na implantach pojedynczych jest zazwyczaj zadowalająca ze względu na ich podparcie przez tkanki kostne przy zębach sąsiednich, ale profil tkanek miękkich przy kilku implantach sąsiadujących ze sobą jest często nieprzewidywalny. Jednym z najważniejszych oczekiwań pacjentów – o ile nie najważniejszym – jest uzyskanie, ale i utrzymanie efektu estetycznego pracy protetycznej opartej na implantach. Osiągnięcie tego celu uwarunkowane jest 4 podstawowymi czynnikami: stabilizacją pierwotną implantu, powierzchnią implantu, geometrią linii kontaktu pomiędzy implantem i łącznikiem oraz połączeniem między implantem i łącznikiem.

Pierwszym krokiem w kierunku uzyskania zadowalającego efektu estetycznego jest dobór implantu o odpowiedniej budowie. Jeśli tylko pozwala na to sytuacja kliniczna, można wybrać system ukierunkowany na leczenie estetyczne już na poziomie zabiegu chirurgicznego. Przykładem jest implantacja jednoetapowa z wykorzystaniem łącznika gojącego BIOMET3i Bella-Tek™ Encode® HealingAbutment, co powoduje, że tkanki miękkie są od początku odpowiednio stymulowane do gojenia. Krytycznym czynnikiem, warunkującym powodzenie leczenia opartego o wczesne formowanie tkanek miękkich jest pierwotna stabilizacja implantu. Istnieją mocne dowody, że częste, choć mikroskopijne ruchy podczas wczesnych faz gojenia hamują lub uniemożliwiają osteointegrację. Może to być najczęstszą przyczyną niepowodzenia implantacji. Aby zwiększyć połączenie implantu z kością i wspomóc osteointegrację, powierzchnia implantów jest schropowacana. Najnowszym sposobem jest wprowadzenie na rynek implantów o powierzchni OSSEOTITE, podwójnie wytrawianej kwasem. Zmniejsza ona znacząco możliwość występowania periimplantitis.

Kolejnym czynnikiem, który znacząco wpływa na natychmiastowy i odległy efekt estetyczny jest budowa połączenia między implantem a łącznikiem. Prawidłowo zaprojektowane połączenie zapewnia: łatwość użycia, elastyczność, wytrzymałość, stabilność, dopasowanie i precyzję. Pomijając wytrzymałość, stabilne i ścisłe połączenie łącznika z implantem, duży wpływ na estetykę ma kolor łącznika. W tym miejscu należy wspomnieć o kolorze cyrkonu. Biały kolor cyrkonu daje się łatwo maskować, nie przebarwia dziąsła, nie ma problemu przeświecania rąbka metalowego oraz nadaje cieplejszy kolor tkankom dziąsła. Ważną zaletą łączników z cyrkonu jest ich indywidualny profil wyłaniania. Całkowita biokompatybilność daje pewność braku alergii, a struktura własna materiału zapewnia jeszcze mniejsze przyleganie złogów nazębnych nawet w porównaniu do tytanu. Dzięki swoim właściwościom łączniki cyrkonowe redukują do minimum niebezpieczeństwo wystąpienia stanu zapalnego. Mogą być używane zarówno w przednim, jak i w bocznym odcinku łuku zębowego. Niestety, tego typu rozwiązanie nie jest pozbawione wad. Podczas połączenia cyrkonowego łącznika z tytanowym implantem mamy do czynienia z dwoma różnymi materiałami (o różnym module twardości), przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia struktury tytanu, ale także cyrkonu, co w przyszłości może prowadzić do uszkodzenia tego typu połączenia.

W niniejszej pracy zdecydowaliśmy się na łączniki złożone, składające się z podbudowy tytanowej i indywidualnych łączników cyrkonowych frezowanych w technologii CAD/CAM, na które bezpośrednio napalana była porcelana. Jest to kompromis pomiędzy wytrzymałością połączenia implant-łącznik, a estetyką pracy. Było to możliwe, gdyż postanowiono zrezygnować z cementowanych na rzecz przykręcanych uzupełnień końcowych. Dzięki temu, w razie potrzeby, istnieje możliwość stałej ingerencji w pracę bez konieczności jej uszkodzenia. Kolejna zaleta to brak ryzyka pozostawienia cementu w kieszonce, co często jest źródłem stanów zapalnych (Ryc. 9).

Bardzo ważnym aspektem pod względem estetycznym jest również wpływ geometrii linii kontaktu pomiędzy implantem a łącznikiem na szerokość biologiczną. Szerokość biologiczna to naturalne uszczelnienie, które rozwija się wokół każdego elementu wystającego z kości i penetrującego przez tkanki miękkie do jamy ustnej. Składa się na nie tkanka łączna oraz przyczep nabłonkowy (2,04 mm). Po wszczepieniu implantów i założeniu na nie łączników penetrujących błonę śluzową, organizm reaguje odtworzeniem niezbędnej szerokości biologicznej pomiędzy środowiskiem jamy ustnej a kością. Podparcie tkanek miękkich ma kluczowe znaczenie dla uzyskania i utrzymania efektów czynnościowych i estetycznych. Zapobieganie resorpcji na poziomie górnym implantu pozwala zachować podparcie brodawek dziąsłowych i dziąsła brzeżnego na powierzchniach wargowych.

Opis przypadku:
40-letnia pacjentka zgłosiła się 14.04.2009 r. do kliniki stomatologicznej „NeoDentica” w Łodzi w celu leczenia (Ryc.1). Podczas pierwszej wizyty, już na początku konsultacji, pacjentka zaznaczyła, że ma wysokie oczekiwania co do końcowego efektu estetycznego leczenia. Jest niezadowolona z obecnego koloru i kształtu swoich zębów, a użytkowane przez nią prace protetyczne nie spełniają już jej oczekiwań. Przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono skrócenie dolnego odcinka twarzy i pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej. Zlecono wykonanie zdjęcia pantomograficznego. W badaniu klinicznym podpartym analizą zdjęcia rtg stwierdzono: braki zębów: 17, 16, 12, 11, 24, 26, 38, 36 (kl. II braków uzębienia wg Galasińskiej-Landsbergerowej, VI wg Applegate’a-Kennedy’ego), ubytki próchnicowe, nieszczelne wypełnienia lub ogniska próchnicy wtórnej w zębach: 18, 14, 13, 23, 27, 28, 37, 34, 35, 46, 47, 48, a także nieprawidłowe leczenie kanałowe zębów: 18, 23, 35, 47 oraz brak szczelności brzeżnej prac protetycznych opartych na zębach: 14-21 i 24-27. Badanie dodatkowe na żywotność miazgi, potwierdzone reakcją na chlorek etylu, dało wynik negatywny w przypadku zębów: 28 i 37. Stwierdzono też nierównomierny zanik wyrostka zębodołowego szczęki w rejonie 12, 17, 26 (Ryc.2). Konsultacja periodontologiczna potwierdziła konieczność plastyki wędzidełka wargi górnej. Wykonano scaling ultradźwiękowy zębów szczęki i żuchwy oraz piaskowanie.

Po przedstawieniu potrzeb leczniczych oraz różnych możliwości ich zaopatrzenia, wspólnie z pacjentką ustalono plan leczenia. Uwzględniając oczekiwania estetyczne, zdecydowano o uzupełnieniu braków zębowych implantami (Biomet 3i). Chcąc polepszyć efekt estetyczny, wybrano korony przykręcane, cyrkonowe. Ze względu na rozległość zabiegów, leczenie zostało podzielone na kilka etapów. Pacjentkę poinformowano o przybliżonym czasie wykonania pracy, zaznaczając możliwość jego zmiany i wyjaśniając powody. Pacjentka wyraziła zgodę na zaproponowane leczenie. Zlecono wykonanie pełnej morfologii krwi oraz czynników krzepnięcia. Wykonano tomografię 3D szczeki oraz żuchwy (Ryc.3)

W pierwszym etapie, trwającym ok. 4 miesięcy, zdjęto mosty 14-21 oraz 24-27, usunięto wkład koronowo-korzeniowy z zęba 14, zabezpieczając pacjentkę pracą tymczasową wykonaną w gabinecie. Wykonano ponowne leczenie kanałowe zębów: 18, 23, 35, 47, a także leczenie kanałowe zębów: 14, 13, 25, 28, overlay na ząb 46, wymieniono nieszczelne wypełnienia przyszyjkowe. Zacementowano wkład z włókna szklanego do 25 oraz lany do 14, 13. Dokonano ekstrakcji zęba 27. Po analizie obrazu tomografii komputerowej szczęki (Ryc. 3), wykonanej w pracowni radiologicznej kliniki, wykonano implantację 17 (z jednoczesnym podniesieniem zatoki metodą zamkniętą), 16, 11, 12 (dodatkowo podsypując kość), (Ryc. 4 i 5).

Drugi etap leczenia obejmował wykonanie uzupełnienia typu overlay na 47, 37, a następnie, po miesiącu od pierwszej implantacji, przeprowadzono drugą w obrębie braków 23, 26, 25 oraz 36. Stan po implantacji uwidoczniono na rycinie 6.

Trzeci, przedostatni etap leczenia rozpoczął się po upływie 3 miesięcy od dnia ostatniej implantacji i polegał na otwarciu wszystkich implantów i założeniu śrub gojących. Pobrano wycisk górnego łuku zębowego na łyżce indywidualnej metodą otwartą, pod uzupełnienia tymczasowe, przykręcane, kompozytowe. Pracę tę wykonano w laboratorium protetycznym , przywiązując dużą uwagę do indywidualnego kształtowania dziąsła na 3-6 tygodni (Ryc. 7 i 8).

Równolegle, w celu sprostania oczekiwaniom estetycznym pacjentki, wykonano wydłużenie kliniczne korony zębów 21, 22 oraz plastykę wędzidełka wargi górnej. W pracy ostatecznej zdecydowano się na łączniki tytanowe z indywidualnie frezowanym w technologii CAD/CAM łącznikiem cyrkonowym, na który napalono ceramikę w laboratorium protetycznym w Łodzi. Po upływie ok. 1 miesiąca przykręcono na stałe korony cyrkonowe na implantach w miejscu zębów 16, 15, 11, 12, 24, 26, 36, uszczelniając jednocześnie otwory zamykające (Ryc. 9). Zacementowano korony cyrkonowe 14, 13, 21, 22, 23, 25 (Ryc. 10). Sprawdzono w zwarciu, wykonano niezbędne korekty. Pacjentka udzielono instruktażu w zakresie higieny. Wizyty kontrolne zaplanowano po 6 i 12 miesiącach. Zdjęcie kontrolne po upływie 1 roku przedstawia rycina 12. Wykonano kontrolne rtg (Ryc. 11).

Dyskusja:
W świetle najnowszych badań, na efekt estetyczny pracy, a szczególnie na poziom tkanek miękkich wokół implantu wpływa m.in. sposób osadzenia pracy. Uzupełnienie protetyczne może być ostatecznie cementowane lub przykręcane. Największą przewagą prac przykręcanych nad cementowanymi jest brak możliwości wystąpienia stanu zapalnego tkanek miękkich i twardych wokół implantu wywołanego pozostawionymi nadmiarami lub wyborem nieodpowiedniego cementu. Badania wykazują, że podczas kontroli po 30 dniach od osadzenia pracy cementowanej na implancie w 80,95% przypadków udało się zaobserwować nieusunięte nadmiary cementu. 74,3% z tych pacjentów nosiło znamiona stanu zapalnego tkanek wokół implantów. Jako przyczynę autorzy podają absorbcję mikroorganizmów z jamy ustnej do cementu, gdzie dodatkowym czynnikiem ułatwiającym jest szorstka powierzchnia cementu. Badania wykazały (Keithet al. 1999, Guichet et al. 2000) występowanie mniejszej nieszczelności brzeżnej połączenia implant-łącznik prac przykręcanych wobec cementowanych.

W aspekcie utraty kości, a przez to pogorszenia estetyki poprzez utratę podparcia tkanek miękkich, badania nie pozwalają jednoznacznie ocenić przewagi jednego z systemów. Stosowanie przykręcanych prac dodatkowo eliminuje potrzebę usuwania nadmiaru cementu z obszaru poddziąsłowego. Jedną z wad prac przykręcanych jest konieczność maskowania otworów na śruby, zwłaszcza w przypadku dostępu kątowego od strony przedsionkowej uzupełnienia. Podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach zwrócono pacjentce uwagę na konieczność poprawy higieny, a także wykonano scaling. Na zdjęciu OPG nie zaobserwowano jakichkolwiek zaników kostnych wokół prac (Ryc. 10).

Podsumowanie:
W przypadku leczenia polegającego na wykonaniu uzupełnień protetycznych opartych na implantach bardzo ważnym aspektem wyniesionym z własnych doświadczeń klinicznych okazuje się być sposób kształtowania dziąsła. W początkowym okresie leczenia przygotowującym pacjentkę do implantacji używano uzupełnień tymczasowych wykonanych z materiału tymczasowego w gabinecie. Równolegle prowadzono leczenie zachowawcze, kanałowe i chirurgiczne. Chcąc sprostać wysokim wymaganiom estetycznym pacjentki, w dalszym etapie leczenia stosowano już uzupełnienia tymczasowe, kompozytowe, przykręcane wykonane przez pracownię techniczną (Ryc.8). Dzięki takiemu postępowaniu, praktycznie od początku implanty oraz zęby filarowe obciążone były pracami tymczasowymi kształtującymi indywidualny profil wyłaniania dziąsła. Wydłużenie koron klinicznych zębów 21, 22 oraz zastosowanie koron cyrkonowych przykręcanych do implantów oraz cementowanych na filary dało końcowy efekt estetyczny, z którego pacjentka była bardzo zadowolona. Regularne wizyty kontrolne, prowadzone co 6 miesięcy, poparte zdjęciami OPG potwierdzają skuteczność wdrożonego leczenia. Zastosowane łączniki tytanowo-cyrkonowe są w stanie sprostać siłom żucia oraz estetyce, a analiza rtg wyklucza zaniki kostne wokół implantów (Ryc.: 10, 12, 13a).

Praca została zaprezentowana podczas egzaminu dyplomowego program „OSIS-CEIA-NYU postgraduate continue education in implantology” w New York University w styczniu 2013 r.

Kontakt:
Dr n. med. Mariusz Kochanowski
Asystent Zakładu Protetyki
Łódź, ul. Pomorska 251
Klinika „NeoDentica” w Łodzi, ul. Szparagowa 10

Lek. dent. Maciej Kopytek
Klinika „NeoDentica” w Łodzi, ul. Szparagowa 10