Zespołowe postępowanie terapeutyczne w przypadku wrodzonej hipodoncji siekaczy bocznych w szczęce

Przypadki hipodoncji siekaczy bocznych w szczęce należą do stosunkowo często występujących wad rozwojowych uzębienia stałego u pacjentów dorosłych, a wśród ogólnej liczby pacjentów objętych tą wadą wynoszą ok. 25% wszystkich przypadków. Nie jest to wada rozwojowa stanowiąca istotny problem funkcjonalny dla pacjentów, jednak mimo to, musi być traktowana ze szczególną uwagą w planowaniu i wykonywaniu poszczególnych etapów leczenia – dotyczy bowiem obszaru szczególnie widocznego w uzębieniu, w którym estetyka ma pierwszorzędne znaczenie. Najczęściej występująca hipodoncja zębów przedtrzonowych (ok. 1/3 wszystkich przypadków) nie jest aż tak dużym wyzwaniem dotyczącym estetyki, jak właśnie brak zawiązków siekaczy bocznych w szczęce – zwłaszcza wśród pacjentów z tzw. gummy smile (odsłaniających wysoko dziąsła podczas uśmiechu).

W jednym z poprzednich wydań _cosmetic (1/2015) zaprezentowano własny przypadek leczenia pacjentki z hipodoncją siekaczy bocznych w szczęce wyłącznie z zastosowaniem metod implantoprotetycznych. Było to alternatywne postępowanie w przypadku, w którym pacjentka nie zgadzała się na leczenie ortodontyczne.

Przedstawiony w niniejszym artykule przypadek stanowi przykład zespołowego leczenia hipodoncji z zastosowaniem metod ortodontyczno-implantologiczno-protetycznych. Prawidłowe planowanie leczenia zespołowego stanowi w takim przypadku o sukcesie lub porażce terapeutycznej, co jest podkreślane przez wielu innych autorów, np. L. Closs, P. Patil czy B. Jackson.

Pacjentka rasy azjatyckiej zgłosiła się do leczenia celem poprawy estetyki w obszarze zębów przednich szczeki, które nie korespondowały z wyglądem jej twarzy. Zęby te były zbyt szerokie i nie miały właściwych proporcji, co powodowało defekt estetyczny w uśmiechu. Po badaniu klinicznym okazało się, że w odcinku od 13 do 23 znajdują się tylko 4 zęby stałe, brak jest bocznych siekaczy, natomiast ustawienie zębów jest bardzo niekorzystne, ponieważ żaden z nich nie znajduje się na swojej należnej pozycji. Między siekaczami centralnymi występowała diastema, a kły były przesunięte w kierunku linii pośrodkowej. Wykonane licówki kompozytowe całkowicie pokrywały obszar wargowy na odcinku od 13 do 23, imitując 4 szerokie korony siekaczy, co w efekcie dawało bardzo niesatysfakcjonujący efekt estetyczny. Funkcja uzębienia nie stanowiła problemu zasadniczego, który spowodował zgłoszenie się do leczenia, stąd pacjentka oczekiwała głownie poprawy kosmetyki zębów przednich i estetyki uśmiechu.

W wyniku przeprowadzonego badania i analizy zespołowej zdecydowano się zaproponować pacjentce leczenie, mające na celu przywrócenie właściwych relacji zębowych w przednim odcinku szczęki, wykorzystując do tego celu działania ortodontyczne, implantologiczne i protetyczne. W pierwszym etapie leczenia dokonano ortodontycznego otwarcia przestrzeni dla zębów 12, 22 z jednoczesnym przesunięciem siekaczy przyśrodkowych do linii pośrodkowej. Korzenie zębów 11 i 21 zostały ustawione zbieżnie w stosunku do siebie, co ułatwiło zabieg implantacji. Kły nieznacznie zdystalizowano i poszerzona została szerokość górnego łuku zębowego. Na tym etapie wszczepiono 2 implanty śródkostne Xive 3,0 (Dentsply Implants), które zostały wybrane jako najkorzystniejsze w tej sytuacji klinicznej ze względu na ich minimalną średnicę zewnętrzną. Jednocześnie system ten przewiduje możliwość wykonania łączników indywidulanych w technologii CAD/CAM, mimo tak małej platformy protetycznej. Implanty pozostawiono do gojenia zamkniętego. W tym czasie zakończono działania ortodontyczne, mające na celu równoległe ustawienie siekaczy centralnych w stosunku do siebie.

Po 3 miesiącach wykonano minimalnie inwazyjne odsłonięcie implantów, zaopatrzono pacjentkę w śruby gojące oraz zdjęto aparat stały, a od strony podniebiennej założono fix-retainer w odcinku od zęba 13 do zęba 23. Po wygojeniu tkanek wokół odsłoniętych implantów, zgodnie z planem leczenia zaproponowanym na początku, przystąpiono do realizacji protetycznej jego części.

Plan leczenia obejmował wykonanie 2 koron na implantach w okolicy 12 i 22 oraz 2 licówek pełnoceramicznych na zębach 11 i 21 zgodnie z wcześniej przygotowanym projektem w formie wax-up’u. W pierwszym etapie pobrano wyciski z poziomu implantów masą polieterową (Impregum 3M/ESPE) celem przygotowania indywidulanych łączników CAD/CAM Atlantis dedykowanych do implantów Xive 3,0. Na kolejnej wizycie dokonano kontroli łączników w jamie ustnej i po weryfikacji prawidłowości ich wykonania, przystąpiono do wykonania mock-up’u. W tym celu wykorzystano uprzednio przygotowaną szynę termoplastyczną wykonaną na powielonym modelu z wax-up’u. Mock-up potwierdził prawidłowość dotychczasowego postępowania i jednocześnie określił głębokość preparacji zębów 11 i 21 pod licówki pełnoceramiczne. Szerokość preparacji była różna dla zęba 11 i 21, ponieważ licówki – poza przywróceniem właściwej proporcji zębów – miały również poprawić optycznie symetrię górnego łuku zębowego w stosunku do łuku dolnego.

Następnie pobrano wycisk masą silikonową do licówek oraz z poziomu łączników implantów (stosując uprzednio przygotowane transfery indywidualne). W laboratorium zostały wykonane z zastosowaniem technologii CAD/CAM korony na podbudowie z tlenku cyrkonu do licowania ceramiką (IPS e.max ZirCAD) na łączniki implantów 12, 22 oraz licówki 11, 21 z ceramiki dwukrzemowo-litowej (IPS e.max Lithium Disilicate). Gotowa praca trafiła do kliniki celem osadzenia. Do cementowania licówek wykorzystano metodę adhezyjną z zastosowaniem cementu Variolink Veneer (Vivadent), natomiast korony zostały osadzone z zastosowaniem glasjonomerowego cementu Fuji 1 (GC).

Osiągnięty efekt leczenia, przy jego minimalnej inwazyjności dał zadowalający efekt kliniczny od strony funkcjonalnej i estetycznej. Pacjentka była zadowolona z przeprowadzonego leczenia, usatysfakcjonowana nowym wyglądem swojego uśmiechu, co zawsze stanowi miły akcent współpracy między lekarzem a pacjentem. Jednocześnie należy podkreślić, że postępowanie zespołowe ortodontyczno-implantologiczno-protetyczne powinno być raczej działaniem z wyboru u pacjentów z hipodoncją siekaczy bocznych w szczęce, co jest podkreślane również przez innych klinicystów takich, np. B. Mummidi, E. de Avila czy M. Krassnig, zajmujących się tym zagadnieniem.

Autor dziękuję za współpracę interdyscyplinarną podczas leczenia pacjentki dr. Piotrowi Kasprzakowi i dr Agnieszce Laskus.

 

Piśmiennictwo:

1. Closs L et al: Multidisciplinary approach in the rehabilitation of missing lateral incisors: a new trend in daily practice. Oper Dent. 2012 Sep-Oct;37(5):458-63.

2. Patil P et al: Multidisciplinary treatment approach with one piece implants for congenitally missing maxillary lateral incisors: a case report. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2012 Jun;20(2):92-6.

3. Jackson BJ et al: Treatment of congenitally missing maxillary lateral incisors: an interdisciplinary approach. J Oral Implantol. 2013 Apr;39(2):187-92.

4. Mummidi B et al: Esthetic dentistry in patients with bilaterally missing maxillary lateral incisors: a multidisciplinary case report. J Contemp Dent Pract. 2013 Mar 1;14(2):348-54.

5. Krassnig M et al: Congenitally missing lateral incisors – a comparison between restorative, implant, and orthodontic approaches. Dent Clin North Am. 2011 Apr;55(2):283-99.

6. Avila ÉD et al: Multidisciplinary approach for the aesthetic treatment of maxillary lateral incisors agenesis: thinking about implants? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Nov;114(5):e22-8.