Interdyscyplinarne planowanie leczenia w stomatologii estetycznej

W wieloośrodkowch badaniach, jako najczęściej występujące przyczyny niepowodzeń, podaje się: błędną diagnozę i kwalifikację pacjentów, wybór nieodpowiednich materiałów i sposobów preparacji oraz błędy w procedurach osadzania adhezyjnego. W świetle takich rozważań jasne staje się, że sukces w leczeniu uzupełnieniami pełnoceramicznymi zależy od szczegółowego i przemyślanego doboru pacjentów oraz naukowego podejścia do wyboru materiału i drobiazgowej dokładności w przestrzeganiu procedur.

Procedury kliniczne zawsze powinny być poprzedzone szczegółowym badaniem i przygotowaniem drobiazgowego planu leczenia. Równie ważne jest omówienie przygotowanego planu leczenia z pacjentem i uzyskanie jego pisemnej zgody. Na podstawie wieloletniego doświadczenia autora oraz opinii światowych autorytetów jako absolutnie konieczne jest udokumentowanie fotograficzne przebiegu całego leczenia od pierwszej do ostatniej wizyty.

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie postępowania w stomatologii estetycznej jako logicznego ciągu następujących po sobie kroków, dzięki któremu każdy lekarz będzie potrafił samodzielnie poprowadzić leczenie trudnych i złożonych przypadków oraz unikać najczęściej popełnianych błędów.

Wspomniane kroki to: diagnoza z planem, planowanie preparacji, metody temporaryzacji, dobór materiałów laboratoryjnych oraz wybór cementu i techniki osadzania.

embedImagecenter("Imagecenter_1_591",591, "large");

Diagnoza
Do naszej kliniki zgłosił się 61-letni pacjent z oczekiwaniami poprawy stanu zdrowia jamy ustnej i estetyki uśmiechu. W wywiadzie: pacjent ogólnie zdrowy bez nałogów i fobii stomatologicznej. Podstawowe skargi chorego to „skracające się zęby”, poczucie dyskomfortu przy jedzeniu oraz pogorszenie samopoczucia w relacjach towarzyskich (Ryc. 1).

Pacjent podaje też ,że czuję się starszy niż rówieśnicy z kompletnym uzębieniem i został zmotywowany przez bliskich. Jest świadomy swoich oczekiwań i wskazuje na uzupełnienia stałe, nie godzi się na obecność protez ruchomych, domagając się implantów (Ryc. 2).

Badanie rozpoczynamy od analizy twarzy i uśmiechu, które w zamyśle mają odpowiedzieć na bardzo ważne pytania:co sprawiło ,że nasz pacjent wygląda na starszego niż jest? Skąd pogorszenie się rysów twarzy? Czy pionowy wymiar zwarcia jest prawidłowy (Ryc. 3 i 4)?

W analizie twarzy pod ocenę bierzemy kształt twarzy, kształt ust, napięcie mięśni warg i policzków, obecność bruzd i zmarszczek, znamion oraz ogólny wyraz twarzy – pogodny czy pochmurny (Ryc. 5). Następnie staramy się ocenić dynamikę uśmiechu pacjenta, rejestrując fotograficznie wszystkie fazy od braku – pozycja spoczynkowa, do pełnego uśmiechu. Ta niezmiernie ważna czynność pozwoli lekarzowi ocenić dynamikę ust pacjenta, ruchomość wargi oraz wstępnie oszacować krzywą uśmiechu oraz poziom ryzyka związanego z leczeniem. U pacjentów z wysoką linią uśmiechu, którzy odsłaniają całe zęby wraz z tkankami różowymi ryzyko niepowodzeń jest większe.

Krzywa uśmiechu to umowna linia łącząca brzegi sieczne zębów przednich widocznych w pełnym uśmiechu pacjenta. Przyjmuje się, że przebieg krzywej uśmiechu powinien być równoległy do krzywej wargi dolnej. Zmienność parametrów uśmiechu zależy, oczywiście, od płci i wieku pacjenta, co określamy parametrem LARS (Lip, Age, Race, Sex). Ocena tego parametru pozwala znaleźć odpowiedź na pytanie: czy długość zębów jest prawidłowa, czy patologiczna i jak znacząco wpływa na plan leczenia (Ryc. 6).

 

Fotografia pełnego uśmiechu pozwala także ustalić występowanie korytarza policzkowego oraz wysokość uśmiechu. Przez wysokość uśmiechu rozumiemy ilość tkanki zęba eksponowanej przy szerokim uśmiechu oraz ilość tkanek miękkich widocznych między zębami. Wartość prawidłowa to 0-2,5 mm dla brodawki między siekaczami centralnymi. Przy ilości większej mówimy o uśmiechu dziąsłowym. Uśmiech dziąsłowy może wystąpić pierwotnie jako cecha osobnicza, ale także jako objaw adaptacyjnej ekstruzji zębów w przebiegu zespołu zgryzu urazowego i kompensacji utraty ich pierwotnej wysokości.
W przypadku naszego pacjenta krótkie korony kliniczne zębów przy prawidłowym położeniu brodawek wyraźnie wskazują na wadę jakościową zębów na tle okluzyjnym (starcie) i podpowiadają przebieg leczenia – zwiększenie wymiaru pionowego zwarcia przez wykonanie uzupełnień stałych.

W badaniu wewnątrzusznym zwracamy uwagę na aktywność próchnicy, braki zębowe oraz pozycję i symetrię tkanek miękkich. Na podstawie kształtu i jakości tkanek miękkich oceniamy biotyp pacjenta, mając w zamyśle, że biotyp chudy (długie i cienkie brodawki) predysponuje do zwiększenia ilości powikłań w trakcie procedur stomatologicznych (problemy ze stabilnością po retrakcji) oraz po leczeniu (zwiększony odsetek recesji po zacementowaniu uzupełnień). Krótkie i szerokie brodawki międzyzębowe naszego pacjenta wskazują na gruby biotyp, co poprawia rokowanie (Ryc. 7).

Przechodzimy do oceny okluzji pacjenta. Podczas pierwszej wizyty przeprowadzamy ocenę sytuacji okluzyjnej pacjenta. Na podstawie wywiadu i objawów wewnątrzustnych należy stwierdzić, czy okluzja jest zaadaptowana (prawidłowa), czy też dysfunkcyjna. Poszukujemy więc objawów urazów zgryzowych takich, jak: recesje, rozchwiania zębów, pola abrazyjne oraz wyznaczników normy okluzyjnej – prowadzenia siecznego protruzyjnego oraz prowadzeń kłowych laterotruzyjnych.

Wyznaczamy hipotetyczną płaszczyznę protetyczną i staramy się ustalić relacje między aktualną płaszczyzną okluzyjną, płaszczyzną źreniczną i pośrodkową. W każdym przypadku należy zbadać ruchomość w stawach skroniowo-żuchwowych i tor odwodzenia żuchwy. Przy zaobserwowaniu nawet jednego z objawów dysfunkcyjnej okluzji bezwzględnie wskazane jest przeprowadzenie deprogramacji mięśni żucia i oraz wyznaczenie relacji centralnej (CR) jako punktu wyjścia do pracy nad zgryzem konstrukcyjnym.

W czasie tej samej wizyty wykonujemy szczegółowe fotografie relacji międzyszczękowej dla potrzeb porównania i monitoringu przebiegu deprogramacji pacjenta. Do analizy modeli i oszacowania okluzji wykonujemy pomiar łukiem twarzowym lub analizatorem Koisa wraz z rejestratami okluzyjnymi. Ten pomiar ma szczególne znaczenie, gdyż zazwyczaj pracować będziemy nad rekonstrukcją zwarcia oraz poprawą estetyki, co w każdym przypadku wymaga artykulatora, aby wykluczyć pacjentów zablokowanych, tj. z wąską kopertą okluzyjną CCP (Kois), (Ryc. 8).

Dla postawienia diagnozy i zaplanowania leczenia niezbędne jest wykonanie wycisków, przygotowanie modeli diagnostycznych i powielenie ich, zamontowanie ich do artykulatora wg wartości średnich. Zaartykulowanie modeli pozwala ocenić wymiar szpary przednio-tylnej oraz wymiar nagryzu pionowego (overjet i overbite), obecność przeszkód zgryzowych oraz model żucia (dzięki tym pomiarom możemy oszacować, czy pacjent nie jest w grupie CCP (constricted chewing pattern), co wyklucza go z leczenia bez przygotowania orto lub chirurgicznego). Ocena zaartykulowanych modeli wskazuje też konieczność odtworzenia prowadzenia przedniego (siecznego i kłowego), o ile wymaga korekty.

Bardzo ważnymi elementami postępowania są badanie rentgenowskie i tomograficzne. W obrazach rtg poszukujemy nieprawidłowości okołowierzchołkowych, ognisk zapalnych wewnątrzkostnych, oceniamy topografię struktur ważnych implantologicznie oraz wstępnie oceniamy możliwości wprowadzenia implantów (Ryc. 9 i 2).

Po szczegółowej analizie zdjęć pacjenta, ocenie rysów twarzy, wywiadu, badania wewnątrzustnego oraz badań dodatkowych zlecamy wykonanie wax-up’ów pod kontrolą artykulatora i opracowujemy szczegółowy plan leczenia (Ryc. 10).

Dzięki wax-up, na kolejnej wizycie przeprowadzamy wizualizację leczenia dzięki mock-up. W ocenie autora wizualizacja efektów odległych leczenia ma kluczowe znaczenie dla nawiązanie relacji z pacjentem i zdobycia jego zaufania (Ryc. 11 i 12). Do wykonania wizualizacji używa się indexów silikonowych i materiału do temporyzacji Luxatemp, DMG.

Dzięki mokcup cały proces leczenia i jego finansowanie zostają drobiazgowo przedstawione pacjentowi. Oczywiście, w każdym przypadku należy uzyskać pisemną zgodę pacjenta.

Planowanie preparacji
W opisywanym przypadku procedurę rozpoczęto od wprowadzenia implantów. W badaniu TK oszacowano ilość tkanki kostnej, uwidoczniono przebieg kanału żuchwy, otworów bródkowych i zaplanowano wprowadzenie implantów Astra 4,0/9 mm w pozycjach 45x47 oraz 35x37. Na podstawie modeli z set up’em przygotowano szablony chirurgiczne z folii termokurczliwej. Zastosowanie TK oraz szablonu chirurgicznego zmniejsza ryzyko powikłań do mininum (Ryc. 13 i 14).

Planowanie preparacji tkanek twardych zębów pacjenta musi uwzględniać zasadę maksymalnej ich ochrony. Wszelkie redukcje muszą zostać starannie zaplanowane nie tylko z tego względu. Przy wyjściowo zredukowanej wysokości filarów raczej należy zaplanować zwiększenie ich wysokości niż redukcję. Precyzyjne ich ukształtowanie można zaplanować dzięki nawoskowaniom. W tym celu z powielonego modelu nawoskowania wykonuje się kilka kompletów indexów silikownowych. Odpowiednio podocinane pomagają precyzyjnie kontrolować głębokość preparacji na każdym z jej etapów oraz przewidywać zakres rekonstrukcji pionowej filarów wkładami z włókien szklanych (LuxaPost DMG, LuxaCore Z, DMG), (Ryc. 15 i 16).

Techniki preparacji różnią się, zależnie od planowanej konstrukcji protetycznej. Przy zredukowanych wyjściowo filarach często rezygnujemy z korekty wysokości filarów, a szczególnie jest to przydatne, kiedy planujemy licówki. Preparacja brzegu siecznego ogranicza się do wygładzenia jego przebiegu z ukształtowaniem linii granicznej typu „butt”, czasem też przy niewielkich filarach w żuchwie lub przy zredukowanej ilości szkliwa preparujemy minichamfer na powierzchni językowej.

Podczas preparacji linii granicznej warto pamiętać o ważnej zasadzie: kiedy linia graniczna preparacji przebiega na wklęsłości podniebiennej/językowej pojawia się ryzyko przeciążania połączenia adhezyjnego przez wysokie ilości rozpraszanych tam sił i naprężeń. O wiele korzystniej jest zaplanować połączenie na ścianach pionowych, omijając wklęsłości. Zdarza się też, że po analizie preparacji i braku możliwości omijania wklęsłych struktur korzystniej jest wykonać korony. Podobnie niekorzystne jest planowanie linii granicznych w punktach kontaktów okluzyjnych na powierzchniach żujących zębów bocznych.

Kolejna ważna zasada to otwieranie punktów stycznych. Po latach dyskusji pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami otwierania płaszczyzn interproksymalnych, po uwzględnieniu głosu techników, większość źródeł zaleca dziś pełną separację między filarami. W przypadku konieczności ochrony zębów sąsiednich należy bezwzględnie stosować ochronne paski metalowe.

Kiedy wykonujemy korony na bazie tlenku cyrkonu, stosujemy preparację okrężną typu chamfer przy zachowaniu minimalnych, granicznych głębokości stopnia. Bardzo częstym błędem jest pomijanie ścięcia przedsionkowego, co zazwyczaj pogarsza efekt estetyczny docelowych koron. Pełną kontrolę nad głębokością preparacji pozwalają uzyskać 2 indexy silikonowe. Pierwszy z nich pomaga wykonać redukcję brzegów siecznych, drugi służy do kontroli głębokości.

Podczas preparacji zazwyczaj korzystamy z mock-up (Luxatemp, DMG). Używając wierteł dystansowych, precyzyjnie oznacza się głębokość redukcji szkliwa i zębiny. W niektórych przypadkach metoda ta pozwala zachować obszary szkliwa niepreparowanego (Ryc. 15).

Preparacja okolicy przyszyjkowej jest zależne od koloru filarów. Kiedy plan leczenia zakłada utrzymanie aktualnego koloru zębów i przeniesienie go na pracę protetyczną, zazwyczaj stosujemy preparacje dodziąsłowe. W każdym przypadku rozjaśniania koloru powinno się preparować poddziąsłowo.
Precyzyjne preparacje przy zachowaniu szacunku dla tkanek miękkich pozwalają pobrać czytelne wyciski (Honigum Mono, DMG; Honigum Light, DMG). Przed wyciskiem konieczna jest retrakcja. Standardem jest stosowanie 2 nitek retrakcyjnych (Ultrapack #00, Ultrapack #1, Ultradent Product), (Ryc. 17).
W naszej klinice najczęściej wykonujemy wyciski jednoczasowe. W badaniach porównawczych z wyciskami korekcyjnymi, wyciski jednoczasowe dają największy poziom wierności filarów gipsowych z oryginałem. Używamy od lat mas DMG z uwagi na ich właściwości reologiczne, biotolerancję, minimalny skurcz polimerazycyjny, precyzyjne odbicie podłoża i łatwość uwalniania modeli gipsowych (Ryc. 18).

Prowizoria
Uzupełnienia tymczasowe pełnią zasadniczą rolę w całym procesie leczenia w stomatologii estetycznej. Poza oczywistą ochroną preparowanych filarów, służą także jako narzędzie diagnostyczne w ocenie estetycznych odczuć pacjenta podczas całego okresu leczenia oraz ocenie fonetyki. Wszelkie uwagi i życzenia pacjentów pojawiające się w trakcie użytkowania prowizoriów przekazywane są do laboratorium i mają zasadniczy wpływ na wygląd uzupełnień docelowych.

Oferta materiałów do wykonania prowizoriów jest bardzo szeroka. Zwyczajowo stosowane były uzupełnienia akrylowe laboratoryjne, jednak z uwagi na brak możliwości ich korekty i koszty finansowe w naszej praktyce nie używamy ich.

Po latach doświadczeń własnych, w opinii autora, techniki bezpośrednie z użyciem materiałów na bazie bis-akryli i żywic kompozytowych wydają się być optymalne i niezastąpione przy zaopatrzeniu tymczasowym. Procedura bezpośredniego wykonania uzupełnień tymczasowych jest bardzo prosta i oszczędzająca czas lekarza i pacjenta.

Pierwszym krokiem jest wykonanie indexu silikonowego na modelu z powielonym wax-up. Prowizorium wykonujemy bezpośrednio u pacjenta techniką wewnątrzustną. Silikonowy index wypełnia się masą Luxatemp, DMG i zakłada na filary w ustach. Po polimeryzacji tworzywa index jest usuwany z ust. Poza ustami prowizoria zostają opracowane i polakierowane. Zazwyczaj zostają osadzone na Tempbond Clear, Kerr (Ryc. 19).

W naszych klinikach niezmiennie od lat stosujemy Luxatemp DMG. Materiał ten cechuje zadziwiająca wytrzymałość mechaniczna, szeroki wybór kolorów, łatwość korekty, fluoroscencja oraz możliwość ostatecznego polerowania światłoutwardzalnym lakierem Luxatemp Glaze Bond, DMG. Ten sam materiał używany może być przez techników w procedurze laboratoryjnego wykonania uzupełnień tymczasowych. W opisywanym przypadku tak zostały wykonane długoczasowe mosty tymczasowe na implantach.

Etapy laboratoryjne
Komplet informacji z kliniki trafia wreszcie do laboratorium. Dla powodzenia leczenia kluczowy jest materiał, z którego wykonane zostaną rekonstrukcje. Wybór materiału do wykonania pracy docelowej musi uwzględniać parametry estetyczne i wytrzymałościowe. W prezentowanym przypadku, z uwagi na walory estetyczne, użyto ceramiki skaleniowej Duceram Kiss (Degudent) napalanej na masę ogniotrwałą do wykonania licówek.

Do wykonania koron wybrano ceramikę Cerconceram love (Degudent) napalaną na struktury z tlenku cyrkonu (Zirkonzahn). Ceramika ta poza estetyką wskazuje zwiększoną wytrzymałość na uszkodzenia (Ryc. 20).

 

Cementowanie
Wbrew obiegowej opinii, cementowanie nie jest prostym etapem leczenia. Współcześnie używane cementy są produktami sprawdzonymi i godnymi polecenia pod warunkiem precyzyjnego przestrzegania protokołu przewidzianego dla materiału. Protokoły osadzania uzupełnień uwzględniają ich oczyszczanie, kontrolę wewnątrzustną, dekontaminację z odtłuszczeniem, silanizację ceramiki skaleniowej i osadzenie na odpowiedni cement. W przypadku ceramiki skaleniowej od lat stosujemy cement Estetic (Kuraray, Japan). W skład kompletu wchodzą zarówno kwas do trawienia ceramiki, jak i silan. Do osadzania prac na implantach używamy dedykowanych cementów tymczasowych na bazie silikonów Implantcement Mis.
W przypadku struktur z cerkonu na sukces składają się: odpowiednie mechaniczne przygotowanie powierzchni korony oraz użycie nierozpuszczalnego cementu na bazie kompozytu, szkłojonomeru modyfikowanego żywicami lub samotrawiącego i zawierającego aktywne dla tlenku cerkonu silany preparatu (Ryc. 21 i 22).

 

W prezentowanym przypadku ustalono następujący plan leczenia:
- deprogramacja (Kois) z ustaleniem relacji centralnej;
- wizualizacje mock-up (Luxatemp-DMG), w przypadku zakceptowania kształtu odbudów wykorzystanie mock-up’ów jako szyny długoczasowej do terapii wstępnej oraz ewaluacji okluzji;
- rekonstrukcja braków skrzydłowych implantami (Astra Tech) i odbudowa z użyciem indywidualnych filarów Atlantis zaopatrzonych w mosty cerkonowe;
- odtworzenie prawidłowego wymiaru pionowego zwarcia, uzupełnienia braków oraz poprawę estetyki uśmiechu przez wykonanie koron na podbudowie z tlenku cyrkonu w szczęce. W odpowiedzi na życzenie pacjenta, który domagał się korekty linii pośrodkowej w szczęce, zaplanowano przesunięcie powierzchni licowych koron strony lewej do linii pośrodkowej, czemu sprzyja umiarkowana dynamika wargi górnej;
- odtworzenie prawidłowych warunków okluzyjnych w żuchwie przez wspomniane implantomosty, korony cerkonowe na zęby przedtrzonowe i licówki w odcinku przednim;
- zaopatrzenie szyną ochronną typu nightguard dla ochrony wyników leczenia;
- ekwilibracja zwarcia;
- wizyty kontrolne po 1,2 i 4 tygodniach dla ekwilibracji okluzji i dalsze 2 razy w roku.

 

Kontakt:
Klinika Stomatologii Estetycznej
ul. Storczykowa 2
87-100 Toruń