Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich i wybór materiałów szewnych w chirurgii jamy ustnej

Duża popularność technik chirurgicznych i implantacyjnych w rekonstrukcji narządu żucia sprawia, że lekarze dentyści poszukują materiałów i metod, które zminimalizują ryzyko powikłań, a także zapewnią pacjentom maksymalny komfort po wykonanym zabiegu operacyjnym.

Najczęstsze powikłania po zabiegu chirurgicznym w jamie ustnej związane są z pojawieniem się infekcyjnych odczynów zapalnych. Konsekwencją takiego stanu jest utrudnione gojenie rany w obrębie błony śluzowej, a także poważne komplikacje dotyczące integracji wszczepionych materiałów lub transplantowanych tkanek. W praktyce oznacza to, że leczenie należy odroczyć i zacząć od nowa lub zmienić jego plan.

Ryzyko powikłań związane jest z każdym rodzajem leczenia i pacjent powinien być świadomy jego istnienia. Z doświadczenia jednak wynika, że pacjenci poddający się skomplikowanym i kosztownym zabiegom odtwórczym z trudem akceptują taką sytuację. Lekarz ze swojej strony powinien zadbać, aby ewentualne niepowodzenia ograniczyć do statystycznego minimum. Końcowy efekt zabiegu zależy od wielu czynników, m.in. od właściwej kwalifikacji, właściwej techniki operacyjnej oraz doboru odpowiednich materiałów. Na sukces terapeutyczny w dużym stopniu wpływają także czynniki, których znaczenie wydaje się być niedoceniane. Zalicza się tu m.in. odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, właściwy dobór materiałów szewnych i techniki szycia rany oraz opieka pooperacyjna.

Techniki chirurgiczne zawsze związane są z tworzeniem rany, która po wykonanym zabiegu powinna być zamknięta lub zbliżona poprzez zastosowanie szwów chirurgicznych. Dokładna repozycja płatów tkankowych i adaptacja brzegów optymalizuje proces gojenia i sprzyja gojeniu rany przez rychłozrost – „sanatio per primam intentionem”.
Szwy chirurgiczne powinny podtrzymywać tkanki miękkie aż do czasu powstania takiego rodzaju struktury reparacyjnej, która będzie zdolna przeciwstawiać się fizjologicznym napięciom tkanek i ponownemu otwarciu rany.

Wybór materiału szewnego o odpowiednich parametrach wpływa na hemostazę, wielkość rany, czas gojenia oraz komfort pacjenta.
Dehiscencje w obrębie zespalanych tkanek umożliwiają szybkie wnikanie patogenów w głąb rany, a powstała infekcja może doprowadzić do całkowitego jej otwarcia. Następstwa tego stanu są trudne do leczenia i nieprzyjemne dla pacjenta. Szczególnie jest to widoczne w sytuacji uprzednio wykonanych dużych augmentacji kostnych, takich jak bloki kostne i zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej metodą otwartą, które zawsze związane są z preparacją znacznej wielkości płatów tkankowych. Leczenie powikłań polega przede wszystkim na usunięciu zakażonego materiału augmentacyjnego, leczeniu przeciwbakteryjnym i wspomagającym z zastosowaniem środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Dbając o jakość gojenie płata, w sposób oczywisty minimalizujemy prawdopodobieństwo infekcji od strony jamy ustnej.

Najważniejsze zasady, którymi należy kierować się podczas zespalania tkanek miękkich w jamie ustnej to:

_Płaty tkankowe powinny być zespalane bez napięcia, zapewnia to dobre ukrwienie niezbędne w procesie prawidłowego gojenia.
_Płaty rozszczepione są zszywane warstwowo, np. okostna z okostną, śluzówka ze śluzówką.
_Szwy wewnętrzne powinny być wykonywane z użyciem materiałów wchłanialnych.
_Szwy zewnętrzne powinny być wykonane materiałami niewchłanianymi o strukturze monofilamentu (gładka powierzchnia włóka).
_Długa oś igły powinna tworzyć kąt prosty z osią imadła. Igła powinna być zapięta w igłotrzymaczu w 1/3 dalszej igły, nigdy w okolicy zakończenia lub jej połączenia z nicią (może to doprowadzić do jej deformacji, utraty właściwości, zniszczenia lub oderwania od nici). _Koniec imadła powinien lekko wystawać poza przytrzymywaną igłę.
_Zabieg szycia tkanek zaczynamy zazwyczaj od strony dystalnej i od strony płata, który jest bardziej ruchomy.
_Krzywizna igły wskazuje tor przechodzenia igły przez tkanki. W przestrzeniach o utrudnionym dostępie stosowanie igły typu ½ koła znacznie ułatwia pracę.

Należy zachować co najmniej 2 mm odstęp od brzegu płata, aby zapobiec przecięciu tkanek przy dociąganiu węzła chirurgicznego, a także przecięciu tkanek przez uprzednio założony szew wskutek powstałego po zabiegu obrzęku. Zaleca się, aby odległość pomiędzy poszczególnymi węzłami była zbliżona do dwukrotnej odległości pomiędzy wkłuciem i brzegiem rany.

Oprócz właściwej techniki szycia, należy zwrócić uwagę także na wybór odpowiedniego materiału szewnego w zakresie materiału, z którego został wytworzony, geometrii igły i grubości nici. Szwy wchłanialne, zwłaszcza o strukturze plecionej, nie powinny być stosowane do zewnętrznego zespalania tkanek w jamie ustnej. Powodem jest duża adhezjia płytki bakteryjnej, szybka utrata właściwości podtrzymujących wskutek działania enzymów trawiennych oraz duża podatność na przenikanie drobnoustrojów w głąb rany wraz krwią, śliną i płynami pokarmowymi. Wyjątkowo materiały wchłanialne, w tym plecione mogą znaleźć zastosowanie do krótkotrwałego zbliżania brzegów rany, np. po ekstrakcji zęba.

Do zespalania zewnętrznego tkanek jamy ustnej stosuje się materiały niewchłanialne, monofilamentowe, wykonane najczęściej z nylonu, polipropylenu i polifluorku winylidenu (PVDF). Ich śliska powierzchnia nie przepuszcza płynów, nie podlega procesom enzymatycznym, a agregacja płytki bakteryjnej jest ograniczona do minimum. Niestety, tradycyjne niewchłanialne materiały szewne mają również wady. Włókna są mało elastyczne, a więc nie dostosowują się do zmiennej objętości tkanek podczas procesu gojenia. Znaczna sztywność polimerów, z których zostały wykonane jest cechą szczególnie źle akceptowaną przez pacjentów. Powoduje drażnienie błony śluzowej i często sprzyja pojawieniu się bolesnych nadżerek, a także zmian o podłożu wirusowym. Z klinicznego punktu widzenia, odruchowe dotykanie językiem miejsca drażnionego jest niekorzystne dla procesu gojenia rany, a także integracji materiałów wszczepialnych lub przeszczepionych tkanek.

Materiałem szewnym, który wydaje się być obecnie najlepszym do zaopatrywania ran w obrębie jamy ustnej jest nić wykonana z politertrafluoroetylenu (PTFE). Jest to nić o właściwościach monofilamentu, zachowująca jednocześnie niespotykaną miękkość włókna. Nici PTFE potocznie zwane teflonowymi wprowadzono wiele lat temu dla wymagających procedur kardiochirurgicznych z uwagi na ich wysoką biokompatybilność oraz unikalne właściwości fizyczne.

Istnieje wiele typów nici PTFE różniących się przede wszystkim strukturą włókna. Do zabiegów stomatologicznych, gdzie nić przebywa tylko okresowo w tkankach, najbardziej odpowiednią postacią jest materiał szewny oparty na gładkim, wysokiej gęstości włóknie teflonowym, tzw. dPTFE. Materiał ten wykazuje pewien stopień elastyczności, co jest cechą bardzo korzystną z uwagi na ciągłe podtrzymywanie zespolonych tkanek, niezależnie od stopnia obrzęku towarzyszącego danej fazie gojenia. Wysoka biokompatybilność nici PTFE, miękkość włókna, ograniczona adhezja płytki bakteryjnej i zredukowane do minimum wnikanie drobnoustrojów w głąb rany zapewniają najwyższy poziom bezpieczeństwa.

Na rycinach 1-6 przedstawiono fragmenty zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej, gdzie dokonano zamknięcia ran nicią dPTFE.
Materiałem szewnym użytym w tych przypadkach był Coreflon – materiał szewny wykonany z włókna dPTFE, które zostało zespolone z wysokiej jakości igłą wyprodukowaną z unikalnego stopu metali. Coreflon jest owocem długoletnich badań eksperckiej grupy infini-Ti.com. Z uwagi na wysokiej jakości igłę oraz optymalną długość nici wynoszącą 55 cm, we wszystkich przedstawionych i podobnych przypadkach klinicznych do zespolenia tkanek średnio zużywa się 1 opakowanie nici (niezależnie od techniki szycia, przy wiązaniu z wykorzystaniem narzędzia).

Analiza przydatności klinicznej nici o długości ok. 45 cm. wykazała, źe większość bardziej skomplikowanych procedur chirurgicznych wymagała użycia 2 opakowań materiału szewnego. Nici dłuższe (ok. 75 cm) są mało wygodne w stosowaniu: utrudnione jest wiązanie z użyciem instrumentu, a także częściej występuje możliwość ich zainfekowania w ograniczonym polu zabiegowym. Coreflon występuje w grubościach od 3-0 do 6-0 i jest wyposażony w różne igły o nowoczesnej geometrii. Doskonałe dopasowanie średnicy igły do średnicy włókna teflonowego skutkuje znaczną redukcją krwawienia po zabiegu. Nici PTFE są produktem droższym w porównaniu z innymi materiałami szewnymi. Biorąc pod uwagę ich unikalne właściwości, a tym samym możliwość redukcji powikłań dotyczących kosztownych zabiegów, fakt ten wydaje się w tych przypadkach mało istotny.