Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie w chirurgii jamy ustnej

Łączenie brzegów ran za pomocą „igły i nitki” to technika znana ludzkości od kilku tysięcy lat. Szycie ran lnianymi nićmi udokumentowane zostało na egipskich papirusach mających ok. 5000 lat. Galen, żyjący w II w. n.e. wprowadził szwy wykonywane z wnętrzności zwierzęcych.¹ Przez wieki zmieniały się materiały używane do wyrobu nici chirurgicznych: od trawy, lnu, konopi, ludzkich i zwierzęcych włosów przez jedwab, złoto, srebro, stalowe linki, preparaty z tkanek zwierzęcych (np. catgut) aż po materiały syntetyczne, tj.: poliamid, poliester czy polipropylen.¹ Nadal jednak wybór nie jest oczywisty, a opinie są podzielone. Duża rozbieżność materiałów zmusza chirurgów do zgłębiania charakterystycznych cech danej nici i dokonywania wyborów.

Nić idealna

Najważniejsze cechy nici chirurgicznej^1,4 to:
_odpowiednia elastyczność i łatwość wiązania,
_gładkie przechodzenie przez tkanki,
_odporność na rozwiązanie,
_pomoc w optymalnym zabezpieczeniu brzegów rany,
_brak nasiąkania nici i infiltracji bakteryjnej,
_minimalna odpowiedź zapalna i szybkie gojenie tkanek,
_resorpcja nici w pożądanym czasie,
_brak wywoływania alergii,
_brak indukcji nowotworzenia.

Struktura nici

Materiały, z których wykonywane są nici chirurgiczne podzielić można na resorbowalne i nieresorbowalne. Obie grupy zawierają nici syntetyczne i naturalne, o strukturze zarówno mono-, jak i multifilamentów. Monofilamenty powstają przez specjalne wytłaczanie z upłynnionego plastiku. W efekcie powstaje jednorodna, trwała i bardzo gładka nić. Taka struktura zarezerwowana jest dla cienkich włókien. Ze wzrostem średnicy monofilamentu wzrasta sztywność i trudność wiązania, a także trudność utrzymania węzła^_.6 Multifilamenty można podzielić na skręcane i plecione. Charakterystyczna dla nich jest nierówna powierzchnia, która może utrudniać przechodzenie przez tkanki. Dodatkowo szwy takie łatwo nasiąkają (capillary effect) i ulegają inwazji bakteryjnej, co pogarsza odpowiedź tkankową. Efekty te częściowo korygowane są za pomocą impregnacji. Ich zaletą jest mniejsza sztywność, łatwość wiązania oraz odporność węzła na rozwiązanie.

W poszukiwaniu złotego środka stworzono nić powlekaną. Ma ona strukturę wewnętrzną multifilamentu, a z zewnątrz otoczona jest jednorodną powłoką. Taka budowa zabezpiecza szew przed nasiąkaniem, co zmniejsza kolonizację bakteryjną. Zewnętrzna osłonka wzmacnia nić i wyrównuje jej grubość na całej długości, zapobiegając segmentowemu rozplataniu i szarpaniu tkanek.⁶

Materiały nieresorbowalne

Od wieków w chirurgii wykorzystywane są szwy jedwabne. Są one naturalne i łatwe do zawiązania, a węzły są małe, miękkie i wytrzymałe na rozciąganie.² Jednak ze względu na plecioną lub skręcaną strukturę, nie są one optymalnym wyborem w środowisku jamy ustnej. Liczne badania wykazały, że użycie szwów jedwabnych oznacza większą penetrację bakterii w głąb rany, a przez to zwiększoną reakcję zapalną i opóźnione gojenie otaczających tkanek.^1-5 W badaniach własnych przy użyciu nici jedwabnych (Silk, Resorba; Seraflex, Serag-Wiessner) wykazano tendencję do strzępienia się nici jedwabnych i pozostawania ich fragmentów w tkankach.

Syntetyczną alternatywą jedwabiu są nieresorbowalne szwy poliestrowe, powlekane (np. Terylene, Serag-Wiessner; Supolene, Resorba) lub niepowlekane (Polyester, Resorba). Nici te są elastyczne i względnie łatwe do zawiązania. Powlekane charakteryzują się m.in. zwiększoną względem jedwabiu gładkością i łatwością przechodzenia przez tkanki.

Monolifamenty nieulegające degradacji tkankowej wykonywane są np. z poliamidu, polipropylenu lub fluorku poliwinylidenu (PVDF). Są to materiały o bardzo dużej gładkości, mało traumatyzujące dla tkanek.⁶ Przy użyciu takich nici poszarpanie tkanek jest minimalne (np. Seralene, Serag-Wiessner; Resolon, Resorba).

Materiały resorbowalne

Materiały resorbowalne to takie, które w określonym czasie od wprowadzenia tracą w tkanki odporność na rozciąganie w wyniku degradacji tkankowej i są wchłaniane.⁶ Nici z materiałów resorbowalnych zostały stworzone, aby uniknąć konieczności ponownego otwierania ran w celu ich usunięcia. Do prekursorów tej grupy można zaliczyć catgut, wprowadzone przez Josepha Listera w XIX w. Są to naturalne materiały kolagenowe, monofilamentowe lub skręcane, najczęściej pochodzenia wołowego. Charakterystyczny jest szybka utrata wytrzymałości na rozciąganie (tensile strenght), opisywana na poziomie od kilku do kilkudziesięciu dni (istnieją duże rozbieżności podawanych parametrów pomiędzy producentami a wynikami badań). Catgut występuje w wersji klasycznej (np. Resocat Plain, Resorba; Plain Catgut, Aspide Sutures) oraz chromowanej o przedłużonym okresie wchłaniania (np. Resocat Chrome, Resorba; Chromic Catgut, Aspide Sutures). Wykorzystywane są do szycia głębokiego, np. tkanki podskórnej lub w mikrochirurgii. Węzły mają mniejszą wytrzymałość.²

Syntetyczne alternatywy obejmują mono- i multifilamenty wykonywane np. z kwasów poliglikolowych, polidioksanonu. Mają one różny czas absorpcji. Monofilamenty są gładkie i dobrze tolerowane przez tkanki. Multifilamenty są bardziej szorstkie, przez co narażone są na zwiększoną kolonizację bakteryjną i mogą powodować większe drażnienie mechaniczne tkanek (np. Polysorb, Covidien; Vicryl, Ethicon).

Dyskusja

Na podstawie dostępnej literatury można stwierdzić, że istnieje wiele parametrów wpływających na dobór nici do określonych typów zabiegów chirurgicznych w zależności od miejsca ich wykonywania. W jamie ustnej wpływ na utrzymanie szwów, a w efekcie na gojenie się ran ma stała wilgotność, obecność bakterii, enzymy zawarte w ślinie, podwyższona temperatura, niskie pH oraz tempo regeneracji tkanek.7 Na przebieg procesu gojenia wpływa biotyp tkanek miękkich oraz ruchomość i napięcia w ich obrębie.⁸ Oczywiście, wpływ na stan tkanek podczas szycia ma nie tylko nić, ale też igła i jej połączenie z nicią oraz stopień zużywania się podczas szycia.⁹

Szwy multifilamentowe, niezależnie od resorbowalności, podlegają większej kolonizacji bakteryjnej niż monofilamenty. Powodują tym samym większy odczyn zapalny tkanek i wydłużenie okresu gojenia^_.1,3,10-12 Parirokh i wsp. badali inwazję bakteryjną struktury szwów jedwabnych i monofilamentu PVDF (fluorek poliwinylidenu), wykonując zdjęcia w mikroskopie skaningowym. Potwierdzili, że penetracja mikroorganizów wzdłuż szwu, w głąb rany zwiększa się wraz z upływem czasu spędzonego w jamie ustnej. W przypadku materiału PVDF, po 3 dniach konglomeraty bakteryjne można było stwierdzić średnio na 6,4% długości szwu, a po 7 dniach na 51%. Jedwabne nici wypadły znacznie gorzej, prezentując obecność bakterii na całej długości już od pierwszych pomiarów (3. dnia badania).¹³

Wielu autorów opisuje zwiększony stan zapalny i bliznowacenie tkanki po użyciu nici jedwabnych.^13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim i wsp. porównali reakcje błony śluzowej jamy ustnej na mono- i multifilamenty pod względem histologicznym. Podobnie jak Selvig i wsp. oraz Mirković i wsp., wykazali oni wyższość monofilamentów nad nićmi plecionymi pod względem mniejszej inwazji bakteryjnej i odpowiedzi zapalnej tkanek. Co ciekawe, resorbowalne szwy multifilamentowe (Vicryl) wykazywały podobny stopień zanieczyszczenia mikrobiologicznego i infiltracji komórek układu odpornościowego co szwy jedwabne. ^(1,3-5)

W badaniach zespołów Kakoei i Selviga użyto również szwy typu catgut. W obu publikacjach przy analizie histologicznej skrawków okazało się, że prawie wszystkie próbki szwów catgut zresorbowały się do 7. dnia badania (nieco szybciej niż w opisie producenta), pozostawiając pytanie, czy byłyby w stanie zapewnić odpowiednio długą stabilizację brzegów rany dla wymagających tego przypadków klinicznych. Podobny problem zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając za krótki czas utrzymywania tkanek dla szwów catgut, a zbyt długi dla resorbowalnych szwów syntetycznych.¹⁷ W niektórych krajach wycofano szwy typu catgut z obawy przed szerzeniem się prionów i możliwością wystąpienia choroby Creutzfeldta-Jakoba.

Banche i wsp. określili adhezję barteryjną jako najmniejszą w przypadku resorbowalnych, syntetycznych monofilamentów, a największą w przypadku nieresorbowalnych, syntetycznych multililamentów¹⁸. W celu ograniczenia występowania bakterii na powierzchni nici, Cruz i wsp. pokrywali szwy pastą jodoformową, co zredukowało liczbę jednostek formujących kolonie w posiewach.¹⁹ Płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny nie miało znaczącego wpływu na florę bakteryjną obecną na szwach jedwabnych i poliglikolowych. ^(20,21).

Wnioski

Ze względu na penetrację i akumulację bakterii wzdłuż włókien szwów plecionych i skręcanych, zwiększają one ryzyko infekcji, wydłużając proces gojenia względem włókiem pojedynczych. Inwazja bakteryjna w głąb tkanek, wzdłuż nici chirurgicznych, wzrasta wraz z wydłużeniem czasu przebywania szwu w tkankach jamy ustnej. W badaniach mikroskopowych oraz ocenie klinicznej lepsze rezultaty gojenia tkanek osiągane są przy użyciu nici monofilamentowych niż multifilamentowych.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:
Szymon Frank, Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM.

Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka – SKN przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM,
Kierownik Zakładu: prof dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz.

Adres do korespondencji:
Szymon Frank
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59, Warszawa
Tel.: (22) 502-12-42