DT News - Poland - Stan zdrowia jamy ustnej u chorych na mukowiscydozę – przegląd literatury

Search Dental Tribune

Stan zdrowia jamy ustnej u chorych na mukowiscydozę – przegląd literatury

Sylwia Jarzynka, Bartłomiej Iwańczyk, Joanna Chudek, Paulina Gulatowska, Tomasz Kamiński, Wojciech Skorupa, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Andrzej Wojtowicz i Gabriela Olędzka

Sylwia Jarzynka, Bartłomiej Iwańczyk, Joanna Chudek, Paulina Gulatowska, Tomasz Kamiński, Wojciech Skorupa, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Andrzej Wojtowicz i Gabriela Olędzka

pią. 2 czerwca 2017

ratować

Mukowiscydoza jest najczęściej występującą wieloukładową chorobą genetyczną, o podłożu autosomalnym recesywnym, występującą w populacji kaukaskiej. Stany chorobowe w obrębie jamy ustnej oraz podejmowane leczenie predysponują do rozwoju zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Najczęściej obserwuje się zakażenia dróg oddechowych, w których czynniki etiologiczne stanowią Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus inluenzae i Aspergillus spp.

Mukowiscydoza (cystic ibrosis – CF) jest wrodzoną nieuleczalną wieloukładową chorobą uwarunkowaną genetycznie, występującą w populacji kaukaskiej, dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Populację chorych na mukowiscydozę na świecie szacuje się na ok. 70 000 osób.1 Największe rozpowszechnienie choroby obserwuje się w krajach Europy Płn., gdzie zapadalność wynosi 1:2500/3500 urodzeń, a nosicielem genu mukowiscydozy jest co 25. osoba.2 Zdecydowanie rzadziej mukowiscydoza występuje w Azji (1:350 000), Afryce (1:15 000-20 000) i (1: 4000-10 000).3,4

W Polsce choroba ta występuje w 1 na 5750 u na CF szacuje się na ok. 2000 osób. W polskim dobrowolnym rejestrze chorych na mukowiscydozę do 30.09.2010 r. odnotowano 1518 pacjentów, w tym 1440 żyjących i 78 nieżyjących.2 1/3 chorych stanowią osoby dorosłe.2 W Polsce przeżywalność pacjentów z CF jest znacznie krótsza (mediana zgonu 22 r.ż.) niż w innych krajach, szczególnie Ameryki, gdzie średnia przeżywalność w 2000 r. wynosiła 32 lata lub w Europie Zach., gdzie mediana zgonu wzrasta > 40 r.ż.2

Przyczyną mukowiscydozy są mutacje występujące w genie CFTR (cystic ibrosis transmembrane conductance regulator), zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu 7. Gen ten reguluje działanie 1480 aminokwasów w kompleksie białka CFTR, który tworzy kanał chlorkowy w błonie komórek nabłonkowych gruczołów zewnątrzwydzielniczych w obrębie układu oddechowego, ślinianek, trzustki, wątroby, gruczołów potowych i układu rozrodczego. Białko CFTR wspólnie z kanałem sodowym wpływają na utrzymanie równowagi jonowej w komórkach. W genie CFTR zidentyfikowano ponad 1540 mutacji. Najczęściej obserwuje się delecję fenyloalaniny w pozycji 508 (F508del), która w Polsce występuje u 53-73% chorych.2 Jest to mutacja odpowiadająca za ciężką postać mukowiscydozy.

Zaburzenia w funkcjonowaniu białka CFTR skutkują nieprawidłowym transportem jonów chlorkowych oraz zwiększeniem absorpcji jonów sodowych i wody. W efekcie dochodzi do zagęszczenia i zwiększenia lepkości wydzieliny, która powoduje zaburzenia funkcjonowania wielu narządów. Gęsta wydzielina oraz śluzowe czopy zalegają głównie w płucach, trzustce, wątrobie i w przewodzie pokarmowym. W klasycznej (pełnoobjawowej) postaci choroby diagnozuje się zapalenia oskrzeli i płuc, niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki oraz niepłodność.4

Zaburzenia występujące w mukowiscydozie, zarówno w układzie oddechowym, jak i pokarmowym, mogą w znaczący sposób wpływać na rozwój chorób jamy ustnej, w tym próchnicy, chorób przyzębia oraz zaburzeń mikrolory.

W literaturze pojawiają się sprzeczne doniesienia dotyczące częstości występowania i nasilenia chorób jamy ustnej, w tym próchnicy u chorych na mukowiscydozą. Coraz częściej w literaturze zwraca się uwagę na wzrost znaczenia mikrobiomu jamy ustnej w rozwoju chorób o podłożu stomatologicznym, wpływających również na rozwój alergicznych i inwazyjnych zakażeń dróg oddechowych.
Cel niniejszej pracy stanowiła analiza badań naukowych, dotyczących problematyki stanu zdrowia jamy ustnej i mikrobioty u chorych na mukowiscydozę.

Metody
Dokonano analizy wyników badań zaczerpniętych z bazy PubMed (National Library of Medicine National Institutes of Health, US www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), obejmującej artykuły z dziedziny medycyny i nauk biologicznych, dotyczących chorób jamy ustnej występujących u chorych na mukowiscydozę.

Przeanalizowano artykuły opublikowane między 2001 a 2017 r., z zastosowaniem opcji wyszukiwania na podstawie kombinacji słów kluczowych: cystic ibrosis inchildren and adult (mukowiscydoza u dzieci i osób dorosłych), oral health (zdrowie jamy ustnej), dental caries (próchnica), periodontal pathogens (patogeny przyzębia), respiratory infections (zakażenia dróg oddechowych), dental health risks (czynniki ryzyka zdrowia jamy ustnej), dental hygiene habits (higienizacja jamy ustnej), bacterial, fungal infections (infekcje bakteryjne i grzybicze), microbiom oral cavity (mikrobiom jamy ustnej).

Z analizy wyłączono abstrakty oraz artykuły dotyczące szczegółowych metod terapeutycznych i zaburzeń narządowych. Przeanalizowano prace oryginalne i przeglądy literatury, napisane w języku polskim i angielskim.
 

Wyniki
Na podstawie analizy wyników 30 badań naukowych stwierdzono, że u chorych na mukowiscydozę obserwowany jest wzrost znaczenia stomatologicznego stanu zdrowia jamy ustnej i mikrobiomu jamy ustnej w rozwoju chorób o podłożu stomatologicznym oraz w patogenezie infekcji dróg oddechowych. Stany chorobowe w obrębie jamy ustnej, spowodowane chorobą podstawową (rozwojowe wady szkliwa, zmniejszone wydzielanie śliny) oraz leczeniem (antybiotykoterapia), mogą predysponować do inwazyjnych zakażeń o etiologii bakteryjnej i grzybiczej. U większości chorych na mukowiscydozę obserwuje się zaburzenia w układzie oddechowym, dotyczące górnych i dolnych dróg oddechowych.

Zmiany chorobowe mogą pojawić się zarówno we wczesnym dzieciństwie, jak i u osób dorosłych. Zaleganie gęstego śluzu w jamie nosowej i zatokach prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego oraz pogorszenia wentylacji.2 Upośledzony mechanizm oczyszczania śluzówkowo-rzęskowego oraz śluz sprzyjają kolonizacji mikroorganizmów patogennych również w obrębie śluzówki jamy ustnej. Zmiany występujące w jamie ustnej, nosowej czy zatokach predysponują również do zakażeń dróg oddechowych, co skutkuje w tej grupie chorych największą zachorowalnością i śmiertelnością.

Przewlekły stan zapalny powoduje uszkodzenie nabłonka i obturację.5,6 Zagęszczony śluz stanowi idealne środowisko do namnażania się bakterii, grzybów oraz wirusów, tworzących specyficzny dla tej grupy chorych mikrobiom dróg oddechowych. Mikrobiom ten różni się od flory fizjologicznej zdrowych osób, szczególnie pod względem składu gatunkowego i ilościowego mikrobioty. Główne mikroorganizmy wchodzące w skład flory rezydenckiej zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddechowych u chorych z CF stanowią bakterie należące do gatunków: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia i Haemophilus inluenzae oraz grzyby z rodzajów Candida i Aspergillus.7-10 Przetrwała kolonizacja tymi drobnoustrojami prowadzi do rozwoju alergicznych i inwazyjnych zakażeń.
W grupie dzieci (poniżej 18 r.ż.) chorych na mukowiscydozę najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń płuc stanowią gatunki Staphylococcus aureus i Haemophilus inluenzae. Wraz z wiekiem pacjenta mikroflora staje się bardziej złożona. U dorosłych chorych główny gatunek stanowi Pseudomonas aeruginosa i inne pałeczki gram-ujemne, które kolonizują drogi oddechowe i wywołują infekcje płuc.8

U pacjentów z mukowiscydozą notuje się zwiększone ryzyko rozwoju grzybic, szczególnie wywoływanych przez grzyby pleśniowe. Pleśniaki nie występują w fizjologicznej mikroflorze zdrowych osób, natomiast u chorych z CF grzyby te przewlekłe kolonizują głównie górne drogi oddechowe. Szczególnie często izolowane są grzyby należące do gatunku Aspergillus fumigatus.9

W grupie chorych z CF stan zdrowia jamy ustnej oraz mikrobiom górnych dróg oddechowych może mieć wpływ na występowanie zaburzeń w funkcjonowaniu i rozwoju zakażeń również w obrębie innych układów i narządów, tj. przewodu pokarmowego (przełyk, jelito), trzustki czy wątroby.3-5 Szczególnymi schorzeniami towarzyszącymi mukowiscydozie, które mają wpływ na stan zdrowia jamy ustnej i mikrobiom są: choroba refluksowa przełyku i cukrzyca. Refluks u niektórych pacjentów powoduje zgagę oraz zarzucanie kwaśnej treści do jamy ustnej.11

Dyskusja
Wielu autorów analizowanych prac kwalifikuje chorych z CF do grupy wysokiego ryzyka rozwoju chorób jamy ustnej, w tym próchnicy, podając jako główne przyczyny redukcję wydzielania śliny, wzrost kolonizacji jamy ustnej paciorkowcami z grupy Streptococcus mutans oraz innymi bakteriami próchnicotwórczymi, a także defekty w budowie szkliwa, chorobę refluksową przełyku, stosowanie diety wysokokalorycznej i stałe przyjmowanie wysokowęglowodanowych medykamentów.12,13 Często występujące stomatologiczne dolegliwości obserwowane u chorych na CF obejmują defekty i przebarwienia szkliwa.14

Wydaje się, że na rozwój tych zaburzeń wpływa białko CFTR, regulujące poziom mineralizacji i pH szkliwa,14-16 oraz antybiotykoterapia z grupy tetracyklin i karbapenemów. Wg Peker i wsp. stałe przyjmowanie antybiotyków może wpływać na ograniczenie liczby bakterii w jamie ustnej, w szczególności gatunku Streptococcus mutans, odpowiadających za próchnicę. W prowadzonych badaniach wykazali oni, że długotrwała antybiotykoterapia może być inhibitorem rozwoju biofilmu bakteryjnego w jamie ustnej, a tym samym wpływać na redukcję odsetka przypadków próchnicy.12 Warto jednak podkreślić, iż na obserwowany efekt ograniczenia liczby patogenów może mieć również wpływ znaczna świadomość i większe zaangażowanie w czynności higieniczne jamy ustnej chorych na mukowiscydozę.

Chi i wsp. dokonali analizy dotyczącej wyników badań pochodzących z 15 światowych ośrodków zajmujących się leczeniem osób z CF. Zaobserwowali niższy poziom próchnicy w grupie dzieci i młodzieży z mukowiscydozą niż w grupie kontrolnej zdrowych dzieci.1 Wyniki te potwierdzają również Peker i wsp., którzy odnotowali znacząco niższe występowanie próchnicy wśród badanych chorych na mukowiscydozę niż w grupie osób zdrowych.12 Warto jednak dodać, iż obserwowane u osób chorych zmiany w pH śliny i zwiększenie jej pojemności buforowej z wiekiem i z rozwojem choroby mogą prowadzić do nasilenia zmian próchnicowych.12

Na zaburzenia w układzie pokarmowym i oddechowym u chorych z mukowiscydozą mogą mieć również wpływ w przyzębiu, jednak i w tej kwestii badacze przyjmują różne stanowiska. Dąbrowska i wsp. twierdzą, że ze względu na częste infekcje górnych dróg oddechowych, pacjenci z CF często przyjmują ustny tor oddychania, co predysponuje do występowania zapalenia przyzębia oraz zapalenia błony śluzowej jamy ustnej.13 Ferrazzano i wsp. wykazali również większą ilość kamienia nazębnego u dzieci chorych na CF, zwykle na powierzchni dolnych przednich zębów. Może to wynikać z podniesionego poziomu wapnia w ślinie obserwowanego u tych chorych.3,17,18 Wyniki badań prowadzonych przez zespół Aps i wsp. nie potwierdzają jednak takich obserwacji19, wskazują natomiast na obniżenie stanów zapalnych i krwawienia dziąseł oraz zmniejszoną zdolność odkładania się złogów i płytki nazębnej (Ryc. 3).13,17,18 Znaczący wpływ na dobry stan tkanek przyzębia mogą mieć enzymy trzustkowe, przyjmowane przez chorych, które zapobiegają precypitacji fosforanu wapnia.14

Współczesne badania dotyczą również związku pomiędzy mukowiscydozą a profilem mikrobiologicznym jamy ustnej. W jamie ustnej zdrowej populacji występuje wiele bakterii tlenowych i beztlenowych takich, jak: ziarniniaki z rodzajów Streptococcus, Staphylococcus, promienice z rodzaju Actinomyces, pałeczki Lactobacillus.20,21

Badania dotyczące mikrobiomu jamy ustnej i dróg oddechowych u chorych z CF, prowadzone w ośrodkach światowych22, wskazują na większy udział bakterii betlenowych, w tym rodzajów Prevotella, Veilonella czy Actinomyces. Nieliczni autorzy analizują występowanie Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA) w grupie dzieci i dorosłych z CF. Znaczne odsetki występowania MRSA notuje się u chorych z Argentyny – 25,9%, USA – 18,8% i Hiszpanii – 18%.8,23 W Polsce, wg danych Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy, nosicielstwo MRSA dotyczy 6% spośród badanych chorych z CF.24
Badania mikrobiologiczne wskazują na duży wpływ bakterii znajdujących się w płytce nazębnej w patogenezie zapalenia płuc. Stan ten może wynikać z procesu biernego zasysania bakterii z jamy ustnej do płuc.19 W związku z tym, stan zdrowia jamy ustnej w grupie chorych z CF jest szczególnie ważnym kierunkiem badań, których wyniki mogą stanowić podstawę do opracowania zasad postępowania stomatologicznego w mukowiscydozie.25 Warto również zwrócić uwagę na fakt, że niektórzy autorzy obserwują znaczy udział flory beztlenowej w mikrobiomie jamy ustnej u chorych z mukowiscydozą. Tunney i wsp. izolowali w przewadze beztlenowce z rodzajów Prevotella, Actinomyces i Veillonella.26 Dodatkowo, w płytce poddziąsłowej oraz próbkach plwociny wykrywano bakterie odpowiedzialne za rozwój chorób przyzębia (periopatogeny), należące do 3 kompleksów wg Socransky’ego (zielonego, czerwonego i pomarańczowego).

Inne badania wskazują wysoki poziom kolonizacji dróg oddechowych przez szczepy Pseudomonas aeruginosa, Prevotella gingivalis oraz krętki Treponema denticola.27 Da Silva-Boghossian i wsp. wykazali korelację pomiędzy izolacją wymienionych patogenów i zapaleniem przyzębia u chorych z CF.28 Zwiększona izolacja szczepów Pseudomonas aeruginosa koreluje z terapią tobramycyną, która dodatkowo zwiększa kolonizację grzybami pleśniowymi jamy ustnej chorych na mukowiscydozę.29 Gęsty śluz w drogach oddechowych jest źródłem składników odżywczych, przyczynia się do powstania idealnych warunków do rozmnażania i rozwoju komórek grzybiczych. Wśród grzybów izolowanych z dróg oddechowych u chorych na mukowiscydozę najczęściej występują gatunki należące do rodzaju Aspergilllus: A. fumigatus, A. lavus, A. niger, A. terreus i A. nidulans. Uważa się, że gatunki A. fumigatus i A. terreus stanowią florę rezydencką górnych i dolnych dróg oddechowych u pacjentów z mukowiscydozą, powodując zapalenia płuc, zapalenia zatok, zapalenia oskrzeli oraz alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną i inwazyjną aspergilozę płuc. Z kolei grzyby drożdżopodobne, w szczególności gatunki z rodzaju Candida mogą mieć duży wpływ na rozwój stanów chorobowych w obrębie jamy ustnej.9,30


Podsumowanie
Wyniki badań wielu autorów wskazują na zły stan jamy ustnej oraz na ogromne stomatologiczne potrzeby lecznicze w grupie chorych z mukowiscydozą. Wielu badaczy, porównując grupę chorych z CF do zdrowej populacji, nie obserwuje jednak różnic, tłumacząc ten fakt m.in. znaczną świadomością profilaktyki higieny jamy ustnej. W dostępnym piśmiennictwie brak jest kompleksowej oceny stanu jamy ustnej tej grupy osób. Ze względu na zależności między mikrobiologią jamy ustnej i dróg oddechowych oraz stanem stomatologicznym, warto badać te kwestie w różnych grupach wiekowych chorych na mukowiscydozę.

Badania zależności występujących w przebiegu mukowiscydozy oraz zasady jej leczenia wymagają działań multidyscyplinarnych. Leczenie wspomagające może być oparte o procedurę przeszczepienia płuc, jednak sam przeszczep związany jest z wieloma problemami okołozabiegowymi (w tym zakażeniami), z dostępnością organów oraz możliwością kwalifikacji chorych do zabiegu. W Polsce jedynie 3 ośrodki kliniczne (w Zabrzu, Szczecinie i Poznaniu) przeprowadzają przeszczepy płuc u chorych z CF. Szacuje się, że ponad 70% chorych przeżywa do 5 lat po przeszczepieniu, a 50% żyje ponad 10 lat od zabiegu. Jest to stosunkowo nowa, niewielka (ok. 50 chorych rocznie) grupa chorych immunosupresyjnych. Badania stomatologiczne i mikrobiologiczne jamy ustnej i dróg oddechowych mają szczególne znaczenie w aspekcie zakażeń przed- i potransplantacyjnych w mukowiscydozie. Stan zdrowia jamy ustnej w tej grupie chorych ma fundamentalne znaczenie dla jakości i długości ich przeżycia.
 

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
 

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement