Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej (PRF) w stomatologii

Co to jest PRF?
PRF (Platelet Rich Fibrin), nazywana często „PRF Choukrouna” od nazwiska jego odkrywcy to fibryna bogatopłytkowa otrzymywana z krwi pacjenta, która tworzy matrycę stymulującą wzrost i regenerację tkanki kostnej.

Biologiczne właściwości PRF
Jako materiał autogenny PRF gwarantuje brak możliwości wystąpienia zakażenia krzyżowego.¹ Inicjuje trwałe uwalnianie płytkowego czynnika wzrostu (PDGF – platelet derived growth factor) – białka, które odgrywa znaczącą rolę w procesie angiogenezy. Inne czynniki PDGF-AB i PDGF-BB są odpowiedzialne za wzrost mezynchymalnych linii komórkowych. VEGF – śródnabłonkowy czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostu (TGF beta-transforming growth factor), białka – stymulatora wzrostu tkanek TGFbeta 1 – białko inicjujące bliznowacenie w czasie gojenia rany.² Trombospondyna -1 pośredniczy w komunikacji pomiędzy komórkami oraz w procesie angiogenezy. Główną zaletą tego autologicznego biomateriału jest powolne uwalnianie z PRF czynników wzrostu przez okres dłuższy niż 7 pierwszych dni po zabiegu. Obecność tych białek w znaczący sposób przyśpiesza gojenie, zwłaszcza w krytycznej fazie.³

Duże znaczenie mają włączone w sieć strukturalną PRF czynniki IGF-I i IGF-II (insulin-like growth factors), które wywierają korzystny wpływ na proliferację oraz różnicowanie się komórek hamując ich apoptozę oraz stymulują syntezę kolagenu. EGF – epidermal growth factor współoddziałuje z komórkami naczyń i naskórkiem oraz bFGF (basic ibroblast growth factor – czynnik wzrostu dla iberoblastów i mięśni gładkich).⁴

Obecność leukocytów, czyli krwinek białych gwarantuje zwiększoną zawartość mediatorów pro- i przeciwzapalnych, w tym TNF-α, IL-1β, IL-6, czy IL-4. Jest to podstawą rozpatrywania PRF jako węzła odpornościowego („immune node”).5 Białe krwinki, odrzucane w niektórych protokołach PRP (np. Anitua PRGF) stanowią bazę dla PRF. Dohan i wsp. dowodzą, że uwalniają one VEGF oraz TGFβ-1. Płytki krwi zawierają stymulatory (VEGF, bFGF) i inhibitory angiogenezy (endostatyna, TSP-1).^6,7

Procedura otrzymania PRF
Krew od pacjenta pobierana jest do suchej, sterylnej, np. 10 ml probówki. Liczba probówek zależy do rozległości zabiegu, jednorazowo pobrana krew to objętość kilkudziesięciu ml. Następnie probówki umieszczane są w wirówce na określony czas i prędkość obrotów zgodnie z zaleceniami producenta wirówki. Jest kilka procedur, np. 3000 obr./min przez 11 min.

W wyniku procesu powstaje trójwarstwowa struktura (Ryc. 1). Na dnie pozostają krwinki czerwone, zewnętrzna warstwa to ubogokomórkowe serum (PPP – platelet poor plasma). Między tymi warstwami znajduje się PRF, skrzep fibrynowy, z którego powstaje membrana fibrynowa. Klinicznie membrana taka jest bardzo sprężysta, elastyczna i wytrzymała, daje się formować (Ryc. 2).

Biochemiczna analiza PRF
PRF składa się z z jednorodnych cytokin, łańcuchów glikanowych strukturalych glikoprotein, które zostają powoli uwikłane w sieć polimeryzowanej fibryny. Te biochemiczne składniki wykazują synergistyczne działanie na proces gojenia. Fibryna jest naturalnym inicjatorem angiogenezy, przez co stanowi wsparcie dla procesów immunologicznych.

PRF a PRP
PRP (Platelet Rich Plasma), czyli osocze bogatopłytkowe definiowane jest wg Marx i wsp. jako „autogenne osocze, w którym stężenie płytek krwi przekracza wartość w krwi pełnej”. Z czasem kryterium klasyfikacji preparatu jako PRP zostało zawężone do 5-krotnego zwiększenia ilości płytek w osoczu w wyniku wirowania. W odróżnieniu od PRF, krew do otrzymania PRP pobierana jest do probówek z dodatkiem antykoagulantów. Proces wirowania składa się z 2 etapów. Przed aplikacją PRP otrzymany materiał podlega procesowi polimeryzacji włóknika przez dodanie jonów wapnia albo trombiny. Włóknik wówczas zmienia swoją strukturę, co wpływa na sposób uwalniania cytokin i czynników wzrostu –jest to jednorazowy wyrzut w momencie zastosowania odwirowanego osocza. W odróżnieniu od PRP, PRF uwalnia cytokiny i czynniki wzrostu stopniowo przez ponad 7 dni, co jest jego ogromną przewagą i zdecydowanie wpływa na szybszą regenerację uszkodzonych tkanek.

Tzw. triada Lyncha mówi o 3 składowych, koniecznych do prawidłowego przebiegu procesu regeneracji tkanki kostnej. Pierwsza z nich to rusztowanie (materiał kostny autologiczny lub obcy), druga – cząsteczki sygnałowe procesu gojenia. Trzeci element triady to komórki zróżnicowane, np. osteocyty i niezróżnicowane, np. fibroblasty, na które oddziałują czynniki wzrostu. Wg tej klasyfikacji, PRP nie spełnia jednego warunku, tzn. nie ma właściwości osteogennych, ale jest nośnikiem i ma właściwości osteoindukcyjne.^8,9 (Tab. 1)

Zastosowanie PRF w stomatologii
Liczne doświadczenia kliniczne potwierdzają fakt, że PRF uważa się za biomateriał, który wspomaga prawidłowe gojenie i regenerację, zawiera wszelkie niezbędne składniki do optymalnego gojenia – matrycę fibrynową spolimeryzowaną w strukturze tetramolekularnej, leukocyty i cytokiny, przyłączone płytki krwi oraz krążące komórki macierzyste. Cytokiny zawarte w PRF są stopniowo uwalniane i zdolne do przyśpieszania zjawiska komórkowego, ale to struktura sieci fibrynowej jest kluczowym elementem wszystkich procesów gojenia, na które wpływa PRF.
Mechanizm efektywnej angiogenezy wpływa na szybką regenerację i przebudowę tkanki zabliźniającą. Duże znaczenie ma praktycznie całkowity brak procesów infekcyjnych i zakażeń krzyżowych. Niskie koszty pozyskania oraz szybka i prosta procedura to dodatkowe zalety procesu pozyskania PRF z krwi pacjenta.
Obserwacje własne wskazują, iż u pacjentów, u których po ekstrakcji, np. zatrzymanego zęba trzeciego trzonowego, zastosowano PRF, objawy bólowe były znikome, a gojenie niepowikłane i bardzo szybkie w porównaniu do pacjentów, u których nie pobrano PRF.
W ocenie radiologicznej zaobserwowano zwiększoną gęstość tkanki kostnej w przypadku użycia PRF do augmentacji zębodołów poekstrakcyjnych.
Wskazania do zastosowania PRF w zabiegach stomatologicznych to:^10-12
_zaopatrzenie zębodołów poekstrakcyjnych (także z dodatkową augmentacją), (Ryc. 3a),
_sinus lift,
_implantologia,
_przeszczepy kości i tkanek miękkich,
_zabiegi periodontologii,
_sterowana regeneracja tkanek,
_endodoncja^13,14 (Tab. 2).

Wnioski
Platelet Rich Fibrin, czyli PRF ma wiele zastosowań we współczesnej stomatologii regeneracyjnej. Jego doskonałe właściwości pozwalają na szybsze gojenie ran, nawet w trudnych przypadkach terapeutycznych. Przez to, że jest materiałem autogennym, pozwala uniknąć wielu problemów wiążących się z zastosowaniem materiałów pochodzenia zwierzęcego, jak: dostępność, termin ważności, cena lub nieprzyjęcie się materiału. Procedury otrzymania PRF są na tyle proste, że mogą stać się standardem w większości gabinetów stomatologicznych.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autor:
Lek. dent. Maciej Michalak – absolwent I Wydziału Lekarskiego z oddziałem Lekarsko-Dentystycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalizant w dziedzinie chirurgii stomatologicznej Kliniki Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, członek sądu koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia. Ma rozpoczęty przewód doktorski w Klinice Periodontologii UM Lublin – praca doktorska dotyczy siły utrzymania odbudowy na implancie. Autor kilkudziesięciu publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych. Osiągniecia i certyfikaty na: www.maciejmichalak.pl

Kontakt:
E-mail: maciej.michalak@beactivedentist.com