Zastosowanie masy bogatopłytkowej we wspomaganiu leczenia chirurgicznego torbieli zębopochodnych kości szczękowych

Torbiele zębopochodne stanowią znaczącą większość rozpoznawanych i leczonych zmian w zakresie kości szczękowych. Torbiel to patologiczna jama zbudowana warstwowo z zewnętrznej tkanki łącznej włóknistej, środkowej błony podstawnej i wewnętrznej warstwy tkanki nabłonkowej różnego rodzaju. Przewlekłe zmiany o podłożu zapalnym określane jako torbiele korzeniowe powstają najczęściej jako efekt oddziaływania bakterii zębopochodnych rozwijających się w kanałach korzeniowych przy obecności przetrwałych komórek Malasseza w okolicy okołowierzchołkowej. Patologiczny rozrost mieszków zębowych w wyniku zmian zwyrodnieniowych komórek gwiaździstych narządu szkliwotwórczego przy udziale czynników zewnętrznych może prowadzić do powstawania torbieli zawiązkowych. Można tu wyróżnić torbiel zawiązkową rozwojową, która występuje najczęściej, nie posiada tła zapalnego i wykazuje znaczną predylekcję do rasy białej oraz płci męskiej. W tej grupie występuje także znacznie rzadziej torbiel zawiązkowa zapalna, która ma związek z martwicą miazgi zębów mlecznych i wtórnym zakażaniem mieszka zawiązkowego zęba stałego. Ponadto, nieradykalnie przeprowadzone zabiegi chirurgiczne predysponują do odnawiania się zmian i powstawania torbieli resztkowych.^1,2,5

Torbiele mogą rozwijać się bezobjawowo i doprowadzać, poprzez wzrost ciśnienia wewnątrz jamy i ucisk, do utraty otaczającej kości, przemieszczenia zębów oraz rozdęcia blaszek kostnych. W obrębie żuchwy mogą być przyczyną powstawania złamań patologicznych lub dodatniego objawu Vincenta. W szczęce, po zniszczeniu cienkiej blaszki kostnej, mogą wnikać do światła zatok szczękowych lub zmniejszać ich objętość poprzez rozdęcie cienkich ścianek kostnych otaczających zatoki. Specyficzna konfiguracja anatomiczna predysponuje do rozwoju stanów patologicznych zatok szczękowych, co upośledza ich funkcję. Powstające zaburzenia mogą być trudne do odróżnienia od przewlekłych lub ostrych zapaleń o niezębopochodnej etiologii.^1,3

Zmiany o dużych rozmiarach, nieregularnych kształtach lub wielokomorowym wejrzeniu mogą także sprawiać trudności diagnostyczne. Powinny być wstępnie różnicowane histologicznie z nowotworami zębopochodnymi kości szczękowych, ogniskami przerzutowymi, pierwotnym rakiem wewnątrzkostnym oraz rakiem płaskonabłonkowym posiadającym punkt wyjścia w błonie śluzowej jamy ustnej.2 Ponadto, ważnym zjawiskiem z klinicznego punktu widzenia jest możliwość zmiany struktury histologicznej torbieli zębopochodnych i metaplazji w zębopochodne guzy, w tym szkliwiaka jednokomorowego oraz rogowaciejąco-torbielowatego guza zębopochodnego. Torbiele zębopochodne mogą także koegzystować z tymi guzami jako zmiany kolizyjne. Ponadto, transformacja torbieli może przebiegać w kierunku pierwotnego raka wewnątrzkostnego (PIOSCC ex Cyst – Primary Intraosseus Sqamous Cell Carcinoma ex Cyst). Opisano dotąd 116 przypadków, z czego 19 dotyczyło metaplazji torbieli zawiązkowych. Odnotowano jeden przypadek transformacji w raka płaskonabłonkowego i jeden w kierunku wewnątrzkostnego raka śluzowo-naskórkowego. Duże znaczenie mogą tu mieć zmiany immunologiczne na poziomie komórki.^4,5,6

W regeneracji ubytków kostnych po cystektomiach stosuje się różne sposoby leczenia rekonstrukcyjnego, w tym masę bogatopłytkową (PRP –platelet rich plasma). Zawiera ona skoncentrowane czynniki wzrostowe, cytokiny, komórki osteoprogenitorowe oraz substancje antybakteryjne. Stosowanie PRP jest powszechne, zwłaszcza z biomateriałami. Zabezpiecza to ubytki kostne przed procesami naprawczymi oraz znacząco przyspiesza regenerację i tworzenie nowej kości^.7,8

Autorzy prezentują własne doświadczenia z zastosowaniem PRP oraz biomateriałów we wspomaganiu regeneracji ubytków kostnych powstałych po chirurgicznym leczeniu zębopochodnych torbieli kości szczękowych.

Materiał i metoda

Badaniem objęto 40 pacjentów w wieku 15-79 lat (18 kobiet i 22 mężczyzn, średnia wieku 34.8 lat) z terenu województw śląskiego i kujawsko-pomorskiego. Do grupy badanej włączono 20 chorych (10 kobiet i 10 mężczyzn) w wieku 15-78, średnia wieku 33.4 lat. Grupę kontrolną utworzyło także 20 osób (9 kobiet i 11 mężczyzn) w wieku 21-79 lat (średnia wieku 35.3 lat). W grupie badanej, po wyłuszczeniu torbieli zastosowano PRP w połączeniu z gąbką kolagenową. W grupie kontrolnej zastosowano PRP w połączeniu z różnymi biomateriałami. Do obu grup zakwalifikowano osoby z wstępnie rozpoznanymi klinicznie i radiologicznie torbielami zębopochodnymi.

Kryteria kwalifikacji pacjenta do badania obejmowały:
_radiologicznie stwierdzone jednokomorowe ogniska osteolityczne kości szczęk lub żuchwy o średnicy powyżej 10 mm z pobraniem wycinka i BAC w celu potwierdzenia obrazu wstępnego rozpoznania,
_przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej po zabiegu i stosowanie się do zaleceń,
_uzyskanie zgody na pobranie krwi z żyły łokciowej i zastosowanie PRP oraz materiału ksenogennego w ubytku kostnym.
_regularne wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologiczną stanu miejscowego oraz poddanie się reoperacji w przypadku nieprawidłowego gojenia kości.

Z badań wyłączono osoby w przypadku:
_braku zgody lub chęci wycofania się na każdym etapie badania,
_nieprzestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych,
_uzyskania odmiennego niż zakładany wyniku badania wycinka i BAC.

Po wstępnej ocenie klinicznej i radiologicznej zmian wykonywano BAC i pobranie wycinka próbnego w znieczuleniu miejscowym. Otrzymane potwierdzenie charakteru zmiany warunkowało planowanie leczenie chirurgicznego w warunkach ambulatoryjnych. Po uzyskaniu zgody pacjentów na pobranie krwi i użycie materiału rekonstrukcyjnego przeprowadzano planowe zabiegi cystektomii metodą Partsch II w znieczuleniu miejscowym oraz 2 zabiegi w znieczuleniu ogólnym z intubacją ustno-tchawiczą. Charakterystykę obu grup przedstawiono w formie zbiorczej w tabelach 1-3.

U każdego pacjenta w czasie do 1 godz. przed operacją pobierano 8.5-17 ml krwi z żyły łokciowej w celu pozyskania PRP. Materiał po pobraniu umieszczano w komorze wirówki laboratoryjnej (MPW model 223b). Jest to nowoczesne urządzenie wyposażone m.in. w bezszczotkowy, cichy silnik oraz sterowanie mikroprocesorowe. Obsługa urządzenia jest intuicyjna. Niewielkie wymiary zewnętrzne pozwalają na umiejscowienie wirówki w małym pomieszczeniu. Do pobierania krwi i uzyskiwania masy bogatopłytkowej służą jednorazowe zestawy składające się z monowet i kompletu do bezkontaktowego pobrania krwi. Procedura obejmuje dwukrotne wirowanie krwi z uwzględnieniem różnych czasów i prędkości. Po pierwszym odwirowaniu z prędkością 2600 obr./min w czasie 10 min następuje rozdzielenie osocza od elementów morfotycznych. Następnie, podczas drugiego wirowania z prędkością 3900 obr./min w czasie 15 min uzyskuje się PRP, które jest gotowe do użycia.

Z podanej ilości krwi można uzyskać średnio 1-3 ml masy bogatopłytkowej, w której koncentracja płytek nierzadko przekracza 300%. Płytki zawierają szereg czynników, m.in. PDGF (platelet derived growth factor), TGF (transforming growth factor) czy VEGF (vasoendothelial growth factor). Czynniki te uwolnione z płytek w większym stężeniu wpływają pozytywnie na przyspieszanie procesów regeneracji tkanki kostnej.

Po uzyskaniu odpowiedniej ilości masy bogatopłytkowej przeprowadzano planowe zabiegi z dostępu wewnątrzustnego. Cięcie tkanek miękkich wykonywano w sposób zależny od zasięgu i położenia zmiany. Znoszono fragmenty blaszki kostnej zewnętrznej, uzyskując odpowiedniej wielkości otwory trepanacyjne, pozwalające na optymalny dostęp do torbieli. Po wyłuszczeniu zmian z użyciem kiret kostnych typu Lucas i zastosowaniu mechanicznej obwodowej ostektomii, jamy kostne płukano roztworem gentamycyny i 0.9% NaCl. Następnie wprowadzano do ubytków w grupie badanej odpowiednio dopasowaną gąbkę kolagenową nasączoną uprzednio pozyskanym PRP. W grupie kontrolnej w analogiczny sposób wprowadzano do jam kostnych ksenografty wymieszane z PRP.

Wszystkie usunięte torbiele były w całości weryfikowane histopatologicznie. W przypadku operacji cystektomii w połączeniu z resekcją wierzchołków korzeni zębów standardowo kanały korzeniowe były opracowywane ultradźwiękowo i wypełniane wstecznie materiałem MTA (Mineral Trioxide Aggregate®, Angelus®). Rany w obu grupach były zaopatrywane płatami bez napięcia i zszywane na głucho. Stosowano szwy typu monofilament w rozmiarach 4-0 i 5-0.

Po zabiegach zalecano pacjentom stosowanie amoksycyliny w dawce dobowej 2.0 g, w 2 dawkach podzielonych przez 5-7 dni oraz doraźnie leków z grupy niesterydowych przeciwzapalnych. Miejscowo zalecano płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksydyny. Szwy usuwano w 7. dobie po operacji. Gojenie ran przebiegało prawidłowo. Wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologiczną stanu miejscowego przeprowadzano po 2, 4, 6 i 9 miesiącach po zabiegach. Wszyscy pacjenci pozostają pod stałą kontrolą poradni chirurgii stomatologicznej. Dodatkowe wizyty kontrolne będą wykonywane na życzenie pacjentów.

Wyniki

Uzyskane wyniki badań histopatologicznych przedstawiono w formie zbiorczej na rycinie 1. Przykłady leczonych torbieli i przebiegu procesów gojenia oraz mikrofotografie przedstawiono na rycinach 2-25.

W analizie histopatologicznej ze standardowym barwieniem hematoksyliną i eozyną uzyskano w grupie badanej potwierdzenie usunięcia 5 torbieli zawiązkowych i 15 korzeniowych. W grupie kontrolnej wykazano obecność 2 torbieli zawiązkowych i 18 korzeniowych.
Obserwacja do 9 miesięcy wykazała prawidłowe wygojenie wszystkich ubytków kostnych w obu grupach. Średni czas przebudowy i wytworzenia się nowej kości w grupie badanej wyniósł ok. 6 miesięcy. W grupie kontrolnej również odnotowano podobne wartości. U żadnego pacjenta nie wystąpiły wtórne zakażenia ran, dehiscencje oraz – co istotne – nie odnotowano tworzenia się w obrębie ubytków kostnych reparacyjnej tkanki łącznej włóknistej.

Dyskusja

Leczenie chirurgiczne torbieli kości szczękowych jest wykonywane na ogromną skalę ze względu na częstość występowania tego rodzaju patologii. Stosowane są metody chirurgiczne o charakterze oszczędzającym (jedno- i dwuetapowe), agresywnym – jak choćby wyłuszczenie z poszerzeniem zabiegu o ostektomię obwodową, radykalizację chemiczną lub kriodestrukcję czy też rzadkie metody radykalne – jak resekcja kości. Także zastosowanie biomateriałów i PRP jest coraz powszechniejsze i powoli staje się standardem w chirurgii stomatologicznej.

W zaprezentowanych badaniach porównawczych nie odnotowano jednak znamiennych różnic w szybkości przebudowy i wzrostu nowej tkanki kostnej. Zarówno w grupie pacjentów, u których stosowano wyłącznie PRP z kolagenem, jak i w grupie, gdzie użyto PRP w połączeniu z ksenograftami, czas gojenia się ran i regeneracji ubytków kostnych był przybliżony.

W literaturze przedmiotu znane są badania, gdzie stosowano różne metody odbudowy ubytków kości szczękowych. I tak, Rahnama i wsp. przedstawili 3 przypadki leczenia chirurgicznego rozległych torbieli szczęk. Operacje obejmowały wyłuszczenie zmian, resekcję wierzchołków korzeni zębów oraz augmentację. Zastosowano masę bogatopłytkową w połączeniu z materiałem syntetycznym złożonym z fosforanu wapnia i kopolimerów kwasu mlekowego i glikolowego (EasyGraft™, Calc-i-oss®) oraz membraną zaporową. Autorzy wykazali prawidłowe wygojenie ubytków poresekcyjnych i wytworzenie nowej kości w kilka miesięcy. Podkreślają, iż w przypadkach leczenia torbieli kości szczękowych niezwykle ważne znaczenie ma określenie tzw. krytycznej wielkości ubytku kostnego, powyżej której szanse na samoistne odtworzenie się tkanki kostnej znacznie spadają, a wzrastają możliwości wytworzenia się tkanki łącznej włóknistej. Jako krytyczną średnicę ubytku przyjęto 5 mm. Ponadto, autorzy zwracają uwagę na optymalizację efektywności leczenia po zastosowaniu biomateriałów w połączeniu z PRP i membranami zaporowymi.⁸

Także liczne doniesienia w oparciu o modele zwierzęce potwierdzają skuteczność stosowania PRP w połączeniu z biomateriałami. W swoich badaniach porównawczych Dominiak i wsp. stosowali Bio-oss colagen + Bio-Gide Perio vs Bio-Oss Collagen+PRP vs grupa kontrolna. Analiza została przeprowadzona na 36 królikach, u których augmentowano ubytki śródkostne. Badanie histopatologiczne przeprowadzano po 1, 3, 6 i 12 miesiącach po zabiegach. Jakkolwiek najwyższy poziom wzrostu powierzchni kostnych uzyskano po 3 miesiącach w grupie Bio-oss colagen + Bio-Gide Perio, to najintensywniejsze procesy osteogenezy występowały w grupie z PRP po 1 miesiącu od implantacji augmentatu^.9

W badaniach na 54 królikach Chen i wsp. porównali regenerację ubytków kostnych wg 3 protokołów postępowania. W pierwszej grupie nie augmentowano ubytków, w drugiej stosowano PRP i kość wołową oraz membranę kolagenową, w trzeciej – tylko kość wołową w połączeniu z membraną. Analizę porównawczą przeprowadzano po 4, 8 i 12 tygodniach. Najniższy poziom regeneracji odnotowano w grupie pierwszej. Ubytki, w których stosowano PRP w połączeniu z allograftem wykazały największy poziom przebudowy i tworzenia się nowej kości (ratio 50%) w stosunku do ubytków augmentowanych bez PRP (16%). Ponadto, w grupie z PRP odnotowano zwiększoną aktywność osteoblastów oraz ich organelli komórkowych, a także znacznie zwiększone stężenie fosfatazy alkalicznej. Mimo, iż autorzy uważają zastosowanie PRP w połączeniu z biomateriałami za najbardziej efektywne, nie definiują jednoznacznie nadrzędnej roli masy bogatopłytkowej we wspomaganiu osteogenezy.¹⁰

Nieco zbliżone obserwacje dotyczą stosowania allograftów syntetycznych w połączeniu z masą bogatopłytkową, co przedstawiła Plachokova i wsp. U 45 szczurów autorzy wykonali ubytki kostne w kości czaszki o średnicy 6.2 mm, a następnie augmentowali je z użyciem mieszaniny dwufazowego hydroksyapatytu i β-trójfosforanu wapniowego w stosunku 60:40 oraz masy bogatopłytkowej, a także samym biomateriałem. Grupę kontrolną utworzyły ubytki bez augmentacji. We wczesnej, jednotygodniowej obserwacji preparaty histologiczne kości oraz analiza mikro-CT wykazały znaczące różnice na korzyść obu grup ubytków augmentowanych oraz potwierdziły osteokondukcyjne działanie biomateriału. Nie wykazano jednak działania PRP w tworzeniu nowej kości i nowych mikronaczyń krwionośnych. W 2. tygodniu pobrane próbki nie wykazały żadnych znamiennych różnic w tworzeniu się tkanki kostnej w odniesieniu do wszystkich grup. Ponadto odnotowano, iż ubytki kości w grupie kontrolnej także były prawie kompletnie zregenerowane.¹¹

W kontekście powyższych rozważań niezwykle istotne wydają się badania Okudy i wsp. Autorzy zastosowali w grupie 70 zdrowych i niepalących pacjentów z przewlekłym periodontitis PRP w połączeniu z porowatym hydroksyapatytem w regeneracji ubytków przyzębia (35 osób). Następnie porównali efekty kliniczne leczenia przewlekłego periodontitis ze stosowaniem hydroksyapatytu i soli fizjologicznej (35 osób). Po 12 miesiącach uzyskano znamiennie lepsze efekty kliniczne w odbudowie przyczepu nabłonkowego i radiologicznie potwierdzone regeneracje ubytków kostnych po augmentacji hydroksyapatytem i PRP w porównaniu z grupą, w której do odbudowy ubytków użyto jedynie hydroksyapatytu.¹²

Również Pośpiech opisał przypadek wytworzenia się nowej kości w obrębie zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej po zabiegu podniesienia błony śluzowej z dostępu bocznego z jednoczasowym wprowadzeniem 2 wszczepów oraz fibryny bogatopłytkowej. Kilkumiesięczna obserwacja potwierdziła powstanie nowej tkanki kostnej wokół wszczepów. Autor podkreśla liczne zalety zastosowania fibryny, która jako materiał autogenny jest niewątpliwie bezpieczniejsza w stosowaniu w porównaniu z licznymi ksenograftami, ze względu na bezpieczeństwo zastosowania w obrębie zatoki szczękowej oraz nieporównywalne względy ekonomiczne.¹³

W tym miejscu należałoby wspomnieć o jednoczasowych zabiegach augmentacyjnych zatoki z dostępu bocznego połączonych z implantacją bez zastosowania jakichkolwiek biomateriałów. Zdaniem Balleri’ego i wsp. jest to możliwe. U 15 pacjentów ze średnią wysokością 6.2 mm wyrostka zębodołowego wykonano podniesienie membrany Schneidera na średnią wysokość 8.2 mm i wprowadzono jednoczasowo łącznie 28 implantów. Wycięte okno kostne po zabiegu było wprowadzane na miejsce. Przyjęto 6-miesięczny protokół gojenia zamkniętego. Po 12 miesiącach odnotowano średni przyrost tkanki kostnej na poziomie 5.5 mm oraz przeżycie wszystkich implantów. Badacze podkreślają także ekonomię zastosowanej techniki zabiegowej, gdzie wszczepy pełnią rolę swoistego stelaża utrzymującego błonę śluzową w żądanej pozycji po jej mobilizacji.¹⁴

W konkluzji warto podkreślić, iż przestawione tu badanie ma jedynie charakter kliniczny, bez oceny gojenia kości w ubytkach poresekcyjnych na poziomie komórki. Działanie PRP jako znaczącego czynnika regulującego procesy osteogenezy nie zostało tu jednoznacznie potwierdzone. Również liczne doniesienia z literatury nie dostarczają definitywnie rozstrzygających dowodów nadrzędnego działania PRP w regeneracji ubytków kości szczękowych. Uzyskane efekty pozabiegowe w przedstawionej przez autorów analizie porównawczej pozwalają jednak na postawienie tezy, iż masa bogatopłytkowa może być jednym z głównych agonistów remodelingu i wzrostu nowej tkanki kostnej, niezależnie od zastosowania przeszczepów allogennych. Wymagałoby to jednak poszerzenia szczegółowego panelu badań w tym kierunku, wykorzystując niezwykle wnikliwą ocenę działania autogennej masy płytkowej in vivo. Można ponadto z powodzeniem sądzić, iż wspomaganie naturalnych procesów fizjologicznych odbudowy i regeneracji ubytków kości szczękowych będzie w niedalekiej przyszłości powszechnym standardem wykorzystującym m.in. płytkowe czynniki wzrostu oraz komórki macierzyste.

Wnioski

W grupie badanej nie zaobserwowano znamiennie istotnych różnic w gojeniu się ubytków kostnych w porównaniu z grupą kontrolną. W obu grupach w okresie 9 miesięcy nie odnotowano wystąpienia procesów reparacyjnych z wytworzeniem się tkanki łącznej włóknistej. Masa bogatopłytkowa efektywnie wpływa na przyspieszenie tworzenia się i przebudowy nowej tkanki kostnej w obrębie kości szczękowych.

Autorzy:
Damian Dudek, Andrzej Gruźlewski, Jerzy Jakubiak, Anna Maria Oleksiejuk, Hanna Kluziak-Muszarska
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej Regionalnego Centrum Stomatologii, ul. Konstytucji 3-go maja 42, Toruń
Koordynator: dr n. med. Jerzy Jakubiak

Damian Dudek, Karolina Wałach
NZOZ „Artmedica” Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
ul. Szosa Chełmińska 166, Toruń

Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Janusz Myrda, Marek Grochla, Michał Tiszler, Karolina Wałach, Romuald Wojnicz
Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Jordana 19, Zabrze-Rokitnica
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz

Jacek Kaczmarski
Pracownia Krzepnięcia Krwi i Hbs/HIV Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Kierownik: dr n. med. Jacek Kaczmarski
 

 

 

Piśmiennictwo
1. Kozarzewska M, Popowski W, Wojtowicz A. Częstość występowania torbieli zębopochodnych w materiale Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie w latach 1996-1999. Nowa Stomatol 2001; 2: 15-18.
2. Gordeeff M, Clergeau-Guerithault S, Gordeeff A. Histopathology of odontogenic cysts. J Biol Buccale 1989; 3: 131-146.
3. Kouhsoltani M, Mesgarzadeh AH, Moradzadeh Khiavi M. Mandibular Fracture Associated with a Dentigerous Cyst: Report of a Case and Literature Review. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2015; 3: 193-198.
4. Kaczmarzyk T, Stypułkowska J, Tomaszewska R, Czopek J. Nowotwory zębopochodne i guzy nowotworopodobne kości szczękowych. Kwintesencja. Warszawa. 2009.
5. Kaczmarzyk T, Stypułkowska J, Tomaszewska R. Torbiele obszaru szczękowo-twarzowego. Kwintesencja. Warszawa. 2016.
6. Zhang LL, Yang R, Zhang L, Li W, MacDonald-Jankowski D, Poh CF. Dentigerous cyst: a retrospective clinicopathological analysis of 2082 dentigerous cysts in British Columbia, Canada. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 9: 878-882.
7. Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J. Inżynieria tkankowa w chirurgii stomatologicznej przegląd nowych materiałów i technik. NowaStom 2002; 19: 41-45.
8. Rahnama M, Świątkowski W, Łobacz M, Hajduk G, Weiss A. Torbiele zębopochodne kości szczęk – opis przypadków. Mag Stomatol 2011; 4: 64-69.
9. Dominiak M, Łysiak-Drwal K, Solski L, Żywicka B, Rybak Z, Gedrange T. Evaluation of healing processes of intraosseous defects with and without bone regeneration and platelet rich plasma. An animal study. Ann Anat 2012, 6: 549-555.
10. Chen TL et al. Effect of autologous platelet-rich plasma in combination with bovine porous bone mineral and bio-guide membrane on bone regeneration in mandible bicortical bony defects. J Craniofac Surg 2014, 1: 215-223.
11. Plachokova AS, van der Dolder J, Stoelinga PJ, Jansen JA. Early effect of platelet-rich plasma on bone healing in combination with an osteoconductive material in rat cranial defects. Clin Oral Implants Res 2007; 2: 244-251.
12. Okuda K et al. Platelet-rich plasma combined with a porous hydrxyapatite graft for the treatment of intrabony periodontal defects in humans: a comparative controlled clinical study. J Periodontol 2005; 6: 890-898.
13. Pośpiech J. Augmentacja dna zatoki szczękowej bez użycia wytwarzanych komercyjnie biomateriałów. Implants 2011; 3: 26-28.
14. Balleri P, Veltri M, Nuti N, Ferrari M. Implant placement in combination with sinus membrane elevation without biomaterials: a 1-year study on 15 patients. Clin Implant Dent Relat Res 2012; 5: 682-689.