Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona? – część 2

Leczenie implantologiczne jest przewidywalną metodą odbudowy brakującego zęba, która wymaga uwzględnienia szeregu kryteriów chirurgicznych i odtwórczych. W pierwszej części niniejszego artykułu wyjaśniono zachowanie się tkanki twardej i miękkiej wokół implantu oraz przeanalizowano różne parametry mające wpływ na remodelowanie brzegów tkanek.

Cele edukacyjne:
W niniejszym artykule omówiono umiejscowienie implantu w 3 wymiarach oraz wykorzystanie przeszczepów tkanki łącznej w celu uzupełnienia odbudowy estetycznej. Po przeczytaniu artykułu czytelnik powinien:
_Wiedzieć, w jaki sposób fibryna bogatopłytkowa umożliwia proste, skuteczne i przewidywalne opracowanie przestrzeni między wyrostkiem zębodołowym a implantem.
_Rozumieć zalety przyłączenia filaru końcowego na etapie chirurgicznym i pozostawienie go bez dodatkowych interwencji.

Procedury praktyczne a stomatologia estetyczna
Miarą skuteczności leczenia implantologicznego nie jest już wyłącznie osteointegracja implantu. Nawet odbudowa ceramiczna dokładnie naśladująca odcień, kontur i przezierność naturalnego uzębienia może być nieudana estetycznie, jeżeli profil dziąsła, jego kolor i tekstura będą nieodpowiednie. Dlatego sukces funkcjonalny i estetyczny leczenia implantologicznego w przednim odcinku zależy nie tylko od jakości odbudowy, ale także od końcowego zarysu i stabilności krawędzi dziąsła oraz sąsiadujących brodawek pasujących do okolicznych zębów. Wydaje się, że o sukcesie estetycznym leczenia decyduje obecność tkanki kostnej wokół kołnierza implantu. Z tego względu precyzyjne umiejscowienie i położenie implantu w przestrzeni trójwymiarowej podczas wszczepiania jest podstawą wysokiej jakości rezultatu końcowego. Obecność brodawki i zachowanie harmonijnej krawędzi dziąsła w przypadku odbudowy implantologicznej w strefie estetycznej zależy od umiejscowienia implantu i odbudowy implantologicznej. Położenie policzkowe implantu będzie miało wpływ na policzkową ścianę korową, w tym na resorpcję kości, migrację wierzchołkową krawędzi dziąsła, a w rezultacie – na wydłużenie korony. Dlatego jeżeli wskazane jest natychmiastowe wszczepienie implantu z niefunkcjonalnym tymczasowym uzupełnieniem protetycznym, należy wykonać osteotomię kości podniebiennej i pozostawić lukę, aby w nie dopuścić do uszkodzenia pozostałej (zazwyczaj cienkiej) kości korowej od strony policzkowej.

Fibryna bogatopłytkowa
Od kilkunastu lat w zabiegach implantologicznych stosowane są miejscowo różne postacie koncentratów płytkowych. Czynniki wzrostu płytek posiadające prawdopodobne właściwości gojące są dostępne na rynku w wyjątkowej formie – fibryny bogatopłytkowej (PRF). PRF, choć różni się od innych koncentratów płytkowych, można uznać za autogenny biomateriał gojący: masę fibrynową zawierającą wysokie stężenie leukocytów, płytek i znaczną większość cząsteczek korzystnych dla odporności i gojenia w postaci pojedynczej membrany. W ostatnich 5 latach dokonał się ogromny rozwój w stosowaniu PRF – jest ona skuteczna i jest możliwa do stosowania przy przeszczepach kości i zabiegach śluzówkowo-dziąsłowych, w tym w zapobieganiu recesji dziąseł przy implancie.

Bez względu na to, czy PRF wywiera wyłącznie działanie mechaniczne, jak standardowa membrana ulegająca resorpcji, czy też działa w połączeniu z innymi czynnikami znajdującymi się w usieciowaniu fibrynowym, przekształcając ją w membranę aktywną biologicznie, dowiedziono klinicznie, że PRF umożliwia proste, skuteczne i przewidywalne kontrolowanie przestrzeni między wyrostkiem zębodołowym a implantem. To z kolei pozwala zapobiec wtórnej recesji dziąsła poprzez utrzymanie przyszłego poziomu przestrzeni biologicznej. Ten rodzaj PRF można stosować samodzielnie w przypadku minimalnej luki między kością a implantem. W przypadku większej odległości (lub w przypadku braku jednej lub więcej kości korowych, pękania lub w miejscu ekstrakcji, w którym przeciwwskazana jest implantacja natychmiastowa), PRF należy stosować w połączeniu z allogenicznym lub syntetycznym substytutem kości w celu ograniczenia liczby zabiegów chirurgicznych do minimum. Wreszcie, w przypadku poziomej lub pionowej augmentacji kości wyrostka zastosowanie membran PRF może być szczególnie przydatne do zakrycia przeszczepów kości autogenicznej lub allogenicznej.

Przeszczep tkanki miękkiej
Gruby biotyp z dużą ilością przyległego skeratynizowanego dziąsła jest bardziej odporny na recesję w wyniku urazu lub zapalenia, zaś cienki jest bardziej podatny na recesję wokół implantu wywołaną resorpcją cienkiej blaszki korowej po stronie wargowej. Zastosowanie przeszczepów tkanki łącznej pozwala zmienić cienką budowę dziąsła w grubą. Biotyp dziąsła ma także duże znaczenie dla poziomu tkanki uzyskanego wokół implantu. Dlatego przeszczepy tego rodzaju mogą podnieść stabilność krawędzi dziąsła i poprawić kontrolę tkanek na etapie odbudowy. Odpowiednia strefa przylegającego dziąsła wokół implantów może być także konieczna dla ukrycia kołnierza implantu oraz połączenia filaru z odbudową między zębami.

Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że biowchłanialne membrany osłonowe i białka pochodne matrycy szkliwa (EMD) przyspieszają gojenie po natychmiastowym wszczepieniu implantów przezśluzówkowych w zębodoły po ekstrakcji. Grupa membran biowchłanialnych uzyskała jednak lepsze wyniki w porównaniu do grupy EMD pod względem zarówno przylegania, jak i umiejscowienia tkanki miękkiej wokół implantu, poprawiając gojenie tkanek twardych i miękkich, szczególnie w obszarach o wysokich wymaganiach estetycznych (Ryc. 1 i 2).

Filary i odbudowa
Aby zachować tkanki miękkie i twarde wokół filaru implantu, nie należy przesadzić z wielkością łącznika przezśluzówkowego filaru. Powinien być on raczej wąski i wklęsły, aby zagęszczać i unieruchamiać okrągłą tkankę miękką wokół łączenia. To z kolei będzie pobudzało tkankę miękką do przyrostu na grubość i zwiększy przestrzeń łączącą implant z tkanką miękką, okalając nią implant, co zapewni długofalową stabilność szerokości biologicznej.

Pod odbudową filar powinien zapewniać maksymalną przestrzeń dla tkanki miękkiej i nie powinien rozszerzać się ku dołowi. Profil wyłonienia musi być ujemny, aby zapobiec uciskowi tkanki miękkiej i zapewnić jej maksymalną grubość i stabilność, a także zagwarantować większą przestrzeń dla szerokości biologicznej. To okazuje się korzystne dla tkanki miękkiej, która dzięki temu jest pogrubiona i unieruchomiona. Powstała w wyniku takiej architektury śluzówkowa otoczka poprawia biotyp pod względem właściwości protetycznych i powoduje pionowy przyrost poziomu śluzówki otaczającej implant w 70% przypadków, a także stabilizuje go w 25% przypadków.

Aby uniknąć wielokrotnego łączenia i rozłączania elementów protetycznych i/lub filarów, sugeruje się obecnie umieszczenie filaru docelowego na etapie chirurgicznym i pozostawienie go bez interwencji, szczególnie u pacjentów z biotypem cienkim i średnim. W ten sposób umieszczenie filaru docelowego w momencie wszczepienia implantów powoduje, że zamiast 2 elementów powstaje jeden. Uzasadnieniem dla takiej zmiany postępowania jest wiedza o tym, że niestabilność tkanki miękkiej po wszczepieniu implantu może zagrażać uszczelnieniu wokół implantu i negatywnie wpłynąć na jego estetykę. W sytuacji, gdy dochodzi do zaburzenia szerokości biologicznej, spowodowanej wielokrotnym montażem filaru, tkanka łączna i łączący nabłonek mają tendencję do przesuwania się w stronę wierzchołka poza łączenie filaru z implantem (implant abutment junction – IAJ) dopóki znów nie znajdą miejsca, do którego będą mogły przylgnąć, co często powoduje zanik krawędzi kości, szczególnie w przypadku cienkiego biotypu dziąsła. Optymalną estetykę można osiągnąć wtedy, gdy filar docelowy zostanie umieszczony w momencie wszczepienia implantu i pozostanie nieruszony na etapie ostatecznej odbudowy. Ten sposób postępowania pomaga zachować strukturę kości i tkanki miękkiej. W tym zakresie coraz częściej stosowane są techniki kierowane modelami i komputerowo. Umożliwiają one opracowanie filaru implantologicznego w laboratorium przed wykonaniem zabiegu i zeskanowanie go (lub dokonanie wycisku) przed przyłączeniem. W ten sposób można wykonać prosty wycisk typu pick-up na etapie opracowywania korony bez uszkadzania uszczelnienia śluzówkowego, które cofa się – często kosztem kości wyrostka z wyjątkiem sytuacji, w których tkanka miękka jest gruba.

Biomateriały i elementy protetyczne należy ograniczyć do tytanu, tlenku glinu lub tlenów cyrkonu, ponieważ są to jedyne materiały, które umożliwiają przyleganie do nabłonka łączącego, półdesmosomów i fibroblastów tkanki łącznej. Należy unikać złota i powlekanych materiałów ceramicznych, ponieważ nie są one zgodne biologicznie do stosowania przezśluzówkowego oraz powodują przemieszczanie się uszczelnienia śluzówkowego w stronę wierzchołka po szyjce implantu, często kosztem kości.

W przypadku połączeń implantu z filarem, gdy występuje mikroprzestrzeń, przenikanie drobnoustrojów może powodować stan zapalny i zanikanie krawędzi kości. Dlatego tak ważne jest ograniczanie do minimum obecności bakterii w obszarze filaru z implantem. Wykazano, że uszczelnienie zapewniane przez filar o zwężonym kształcie blokującym, jest hermetyczne w stosunku do inwazji bakteryjnej in vitro. 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym remodelowanie koron tymczasowych i podścielenie samopolimeryzującym akrylem powinno wywrzeć minimalny nacisk na krawędź policzkową, optymalny na sąsiadującą brodawkę i powstanie wierzchołków przy sąsiadujących powierzchniach stycznych (Ryc. 3-6). Koncepcja nacisku na szyjkę działa jedynie w płaszczyźnie proksymalnej, a nie twarzowej, gdzie tkankę miękką i skupiska kolagenu należy rozciągać lub ściskać, by stymulować brodawkę.

Koncepcja platform switching zakłada zastosowanie platformy o mniejszej średnicy pod filarem, by umożliwić ukształtowanie się przestrzeni biologicznej na pozostałej platformie implantu. Jej elementem jest ukośny w strefie koronowej implant, który medializuje łączenie implantu z filarem. Z kolei, w porównaniu do platformy implantu, kształt filaru protetycznego od spodu umożliwia przełożenie pionowej przestrzeni biologicznej na element poziomy i pionowy z zachowaniem tego samego całkowitego rozmiaru biologicznego. Kość, położona z dala od łączenia implantu z filarem protetycznym, nie powinna ulegać normalnej resorpcji, by przywrócić szerokość biologiczną. Całkowite unieruchomienie filaru protetycznego zapobiegnie wszelkim mikroruchom odpowiedzialnym za resorpcję kości szyjki i utrzyma poziomą składową szerokości biologicznej. Pogrubia to tkankę łączną i zapewnia lepszą izolację mikroprzestrzeni. Rozwiązanie to potencjalnie pomaga w zachowaniu kości wyrostka, zmniejsza poziom resorpcji kości wokół szyjki implantu i może zapewniać bardziej przewidywalny poziom stabilności tkanki miękkiej.

Od strony policzka profil wyłaniania odbudowy tymczasowej i ostatecznej powinien być płaski lub wklęsły z zachowaniem bardziej koronowego położenia swobodnej krawędzi dziąsła. Nadmiar materiału działa szkodliwie na pionową wielkość tkanki miękkiej wokół implantu i odpowiada za recesję dziąseł. Jak wspomniano, obecność brodawki i zachowanie krawędzi dziąsła w przypadku odbudowy implantologicznej w strefie przedniej zależy nie tylko od parametrów, wg których implant jest wszczepiany, ale także od parametrów odbudowy implantologicznej. Wczesne wszczepienie pojedynczych implantów może być rozwiązaniem preferowanym w stosunku do techniki opóźnionej implantacji, ponieważ pozwala wcześnie utworzyć brodawkę międzystyczną, zachować poziom krawędzi dziąsła oraz uzyskać odpowiednią wysokość kliniczną korony. W 1,5 roku po wykonaniu korony opartej na implancie nie zaobserwowano różnic wymiarów brodawki (Ryc. 7-12).

Kształt zęba w naturalnym uzębieniu jest zazwyczaj opisywany jako kwadratowy, eliptyczny lub trójkątny. W przypadku zachowania powyższych parametrów zmniejszenie odległości od międzystycznego szczytu kości do wierzchołkowego punktu powierzchni styku odbudowy implantologicznej z sąsiadującymi zębami lub styku 2 implantów zapewni bardziej kwadratowy kształt zęba, co skompensuje utratę części brodawki międzyzębowej poprzez odbudowanie jej. Jest to szczególnie ważne w przypadku cienkiego, postrzępionego przyzębia, które może wymagać zabiegów odbudowujących na sąsiednim zębie.

Uraz zgryzu
Nadmierny nacisk powodujący odkształcenie kości wokół implantów tytanowych może prowadzić do pęknięć kości oraz resorpcji kości w środowisku aseptycznym. Reakcja biologiczna kości na nacisk mechaniczny wokół implantów jest podobna, zmienia się jedynie strefa kumulacji nacisku. Udowodniono, że nadmierne obciążenie zgryzu podczas funkcjonowania może powodować zanik kości wokół implantu. W pierwszym roku funkcjonowania zanik kości wokół implantu w słabo przystosowanej kości przebiega zgodnie z zarysem podobnym do strefy nacisku. Zastosowanie implantu o zwężonym kształcie zmniejsza nacisk na implant, odsuwając go od kołnierza i umożliwia lepszy rozkład sił wzdłuż całego implantu, co pośrednio zmniejsza resorpcję kości szyjkowej. Kontrola poziomych sił okluzyjnych w pierwszych miesiącach funkcjonowania decyduje o zmniejszeniu nacisku w strefie wyrostka, umożliwieniu adaptacji kości oraz ograniczeniu zaniku kości wyrostka.

Omówienie
Wszczepienie implantu w miejscu pojedynczego zęba jest uważane za przewidywalny i skuteczny sposób leczenia. Jednak zastąpienie implantem brakującego pojedynczego zęba w przedniej strefie szczęki stanowi trudność ze względu na wysokie wymagania estetyczne, funkcjonalne i biologiczne. Właśnie dlatego elementami niezbędnymi dla zapewnienia skuteczności różnych metod leczenia estetycznego są: motywacja pacjenta i kontrola płytki nazębnej, systematyczny scaling i wygładzanie powierzchni korzeni (root planing) pozostałych zębów przed zabiegiem (z zabiegami na przyzębiu lub bez) oraz zaangażowanie pacjenta w ścisłą kontrolę periodontologiczną. W dojrzałym miejscu gojenia resorpcja kości i odkształcenie towarzyszącej tkanki miękkiej są w pewnym stopniu nieuniknione. Deficyty estetyczne związane są z brakiem pierwotnego kształtu kości oraz z utratą profilu tkanki miękkiej – dochodzi do nich albo w pionie, albo w poziomie, albo w obu tych wymiarach jednocześnie. Odbudowa estetyki tych profili wymaga zastosowania dwustopniowego podejścia z wykorzystaniem membrany z przeszczepu kości i/lub przeszczepu tkanki łącznej po policzkowej i/lub siecznej stronie wyrostka. Po kilku miesiącach implant wszczepiany jest z filarem gojącym lub bez o wysokości podobnej do szczytów sąsiadujących brodawek międzyzębowych w celu uzyskania bazy w postaci grubej tkanki łącznej.

Po 3 miesiącach nie ma różnicy w absorpcji wyrostka zębodołowego między sytuacją, kiedy implant został wszczepiony i kiedy nie. Wszczepienie implantu w miejsce po ekstrakcji zęba uniemożliwia walkę z resorpcją kości. W rezultacie sposób umieszczenia implantu w zębodole po ekstrakcji musi uwzględniać przyszłą resorpcję zębodołu. Powierzchnie chropowate, łączenie umieszczone głęboko w stosunku do protezy, mniejsze filary protetyczne, odległość między implantami, biotypy dziąseł – wszystkie te zagadnienia są przedmiotem bardziej zaawansowanych badań nad zmniejszeniem tempa resorpcji kości, którą kiedyś uważano za nieuniknioną. W wieloośrodkowym badaniu trwającym 36 miesięcy opracowano statystyki dotyczące zróżnicowania biologicznego zarysów kości i dziąseł wokół szyjek implantów. U 83% pacjentów wykazano resorpcję kości o 1-2 mm oraz recesję dziąseł o 1-2 mm w 94% przypadków.

Wszystkie zabiegi śluzówkowo-dziąsłowe wykonywane wokół implantów wywodzą się z chirurgii periodontologicznej. Recesji wokół implantu można zapobiegać poprzez nadbudowanie miejsca wszczepu oraz dodanie kości w blaszce korowej od strony policzkowej przed wszczepieniem implantu lub w trakcie zabiegu. Ponadto, możliwe jest wykonanie przeszczepów tkanki łącznej podczas zabiegu wszczepiania implantu lub na etapie integracji i/lub mocowania filaru/odbudowy tymczasowej. Do uzyskania poprawy stanu brodawki i tkanki miękkiej można zastosować także uszypułowany płat podniebienny. Uszypułowany płat policzkowy – połączony z przeszczepem tkanki łącznej – można zastosować jako leczenie alternatywne także w grubym i cienkim biotypie, w przypadku gdy tkanka przy zębach sąsiadujących z recesją wokół implantu jest bardzo szeroka i gruba. Niedawno przeprowadzone badanie nie wykazało istotnego związku między zanikiem krawędzi kości a zadowoleniem z rezultatu estetycznego lub skutecznością leczenia. Oznacza to, że w przypadku grubego biotypu możliwe jest uzyskanie zadowalającego rezultatu estetycznego mimo zaniku kości. Specjalista powinien być świadomy faktu, że zanik krawędzi kości może nie wpływać na rezultat estetyczny ani mu nie szkodzić. W tym badaniu zanik kości nie wpłynął na rezultat estetyczny. Ten fakt można przypisać m.in. grubości biotypu, która jednak nie była przedmiotem badania.

Wnioski
Postępy w rozwoju technik chirurgicznych i materiałów implantologicznych spowodowały, że leczenie implantologiczne dawno już wyszło poza integrację funkcjonalną i zaczęło kierować się odbudową i rosnącą świadomością, że powodzenie leczenia zależy także od leczenia biologicznego. Zapobieganie recesji tkanki miękkiej, szczególnie w przypadku biotypów cienkich i umiarkowanych wymaga uwzględnienia szeregu kryteriów. Wśród nich najważniejsze są zasady biologiczne, które obecnie zmuszają specjalistów do zmiany kształtu implantów/kołnierzy i filarów, by umożliwić zapobieganie lub ograniczanie remodelowania wyrostka zębodołowego oraz zwiększenie ilości i ustabilizowanie tkanki miękkiej. Zalecane są zabiegi nieinwazyjne chirurgicznie, tzn. zabiegi bez wykonywania płatów. Kiedy jednak wykonanie płatu jest niezbędne, przydatne okazuje się przeszczepienie tkanki miękkiej, które poprawia właściwości biotypu i zapewnia pewien stopień stabilności tkanki miękkiej. Wykazano niedawno, że implantacja bezpośrednio po ekstrakcji zęba nie zachowuje tkanki twardej ani miękkiej, ale jest wysoce wskazana dla uzyskania zadowalającego rezultatu estetycznego, o ile zachowane zostaną pewne zasady chirurgiczne i protetyczne. Aby zatem ograniczyć remodelowanie tkanek lub mu zapobiec, należy wprowadzić szereg zmian w materiałach implantologicznych i procedurach chirurgicznych. Implanty o chropowatej powierzchni z mikrorowkami zapewniają lepszy kontakt implantu z kością w strefie kołnierza. Mikrorowki ograniczają zanik kości wyrostka i umożliwiają lepsze gojenie po obciążeniu implantów.

W zabiegach protetycznych należy unikać wielokrotnego mocowania i zdejmowania elementów protetycznych, a w kontakcie przezśluzówkowym należy stosować materiały zgodne biologicznie. Dlatego zalecane są systemy nawigacji komputerowej. Umożliwiają one opracowanie indywidualnie dopasowanych filarów wraz z odpowiednim wzorcem chirurgicznym oraz przygotowanie odbudowy tymczasowej w laboratorium przed dokonaniem interwencji chirurgicznej. W ten sposób filary można zeskanować lub pobrać ich wyciski przed pierwszym etapem, a następnie wykonać prosty wycisk typu pick-up korony ceramicznej kilka tygodni później – co nie zaburzy uszczelnienia śluzówkowego. Ponieważ stabilność tkanek wokół implantu jest złożonym problemem zależnym od wielu czynników, podsumowanie idealnego podejścia nie jest zadaniem łatwym. Aby rozwiązać ten problem na potrzeby codziennej praktyki implantologicznej, konieczne są dodatkowe prace badawczo-rozwojowe, a także lepsze zrozumienie środowiska biologicznego.