Diagnostyka przesiewowa stanów przedrakowych i nowotworów błony śluzowej jamy ustnej w gabinecie

Rak jamy ustnej to drugi po raku krtani pod względem częstości występowania w Polsce nowotwór złośliwy rejonu głowy i szyi. W USA zajmuje 6. miejsce pod tym względem wśród wszystkich nowotworów. Wykrywamy go najczęściej w III i IV stopniu zaawansowania z powodu braku wczesnej diagnostyki przesiewowej dostępnej w każdym gabinecie. Rozwijający się nowotwór przez bardzo długi czas nie daje żadnych objawów. Bagatelizowane są przez lekarzy i pacjentów zmiany potencjalnie niebezpieczne, a leczenie owrzodzeń na błonach śluzowych ciągnie się często miesiącami bez należytej diagnostyki i leczenia, podczas gdy nie powinno to trwać dłużej niż 2-6 tygodni.

Ryzyko zachorowania na raka dotyczy zarówno osób młodych, niepalących, głównie zakażonych wirusem HPV 16, jak i osób z tzw. marginesu społecznego, czyli niedożywionych palaczy i alkoholików, którzy nie dbają o zdrowie. Ryzyko to jest 7-krotnie wyższe u osób palących papierosy i 6-krotnie u alkoholików. Nie wiemy jeszcze, jaki wpływ na zachorowalność na tego typu raka ma e-papieros. Oba te czynniki działają synergistycznie, powodując 15-krotnie wyższą zachorowalność w populacji osób narażonych na oba te czynniki w porównaniu do populacji ogólnej. Stwierdzono, że wskaźnik przeżywalności związany jest ściśle ze stadium zaawansowania choroby nowotworowej, dlatego tak istotna jest wczesna diagnostyka.

Nowotwór to niekontrolowany rozrost komórek, które tworzą skupienia i guzy. Struktury te mogą naruszać ciągłość otaczających tkanek, przerastać je, ale mogą też tylko je uciskać. Czynniki, zwane rakotwórczymi, generują ten nadmierny rozrost, co doprowadza do pojawienia się procesów nowotworowych.

 Najczęściej raki jamy ustnej lokalizują się w następujących miejscach: 30-40% język, 14-20% dno jamy ustnej, warga/kąt ust, szkliwiak (rak kości wyrostka zębodołowego lub żuchwy), okolica trójkąta zatrzonowcowego, dziąsła, podniebienie/łuki podniebienno-gardłowe i podniebienno-językowe oraz wewnętrzna strona policzka. Lokalizacja w przedniej części języka, na wardze i dnie jamy ustnej związana jest głównie z paleniem papierosów, jednak obecność zakażenia wirusem HPV 16 powoduje zmianę najczęściej spotykanej lokalizacji. Przez to coraz częściej spotykamy się z nowotworami tylnej części jamy ustnej i gardła oraz okolicy migdałków.

Obecnie dostępnych jest kilka metod przesiewowych, wśród których należałoby wymienić Velscope oraz metody z zastosowaniem monochromatycznego, białego światła, np. lampa diagnostyczna Microlux, które nie są, niestety, zbyt popularne wśród lekarzy.

Ze względu na możliwość transformacji nowotworowej szczególną uwagę należy zwrócić na zmiany powstałe w wyniku przewlekłego drażnienia błon śluzowych (niedopasowane, szorstkie protezy, ostre krawędzie wypełnień, parafunkcje nagryzowe typu przygryzanie wewnętrznej strony policzka itp.), nawracające stany zapalne (zaniedbania w leczeniu stomatologicznym, zła higiena, zakażenia grzybicze), występowanie białych zmian na błonach śluzowych (leukoplakia, liszaj Wilsona itp.). Szczególnie wnikliwie powinno się diagnozować zmiany o zabarwieniu żywoczerwonym, gdyż istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia groźnego stanu przednowotworowego – erytroplazji. Wszelkie zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej u osób zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego HPV 16 powinny być szybko i w sposób celowany leczone, gdyż jest to wirus potencjalnie kancerogenny dla komórek błony śluzowej jamy ustnej.

Osoby, które zrezygnują z nałogu (papierosy, cygara, tabaka, żucie tytoniu) z czasem mają mniejszą szansę na zachorowanie. Osoby, które przewlekle żują wyroby tytoniowe mają 50-krotnie wyższe ryzyko rozwoju raka jamy ustnej niż pozostałe. Ten typ nowotworu częściej występuje u mężczyzn, szczególnie po 40 r.ż., ale od pewnego czasu najliczniej powiększającą się grupą chorych są młodzi, niepalący, poniżej 30 r.ż. Ma to najprawdopodobniej związek z badaniami prowadzonymi przez naukowców z John Hopkins University School of Medicine, którzy twierdzą, że uprawianie seksu oralnego może zwiększać ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej.

Niektóre zmiany pojawiające się w jamie ustnej predysponują do rozrostu nowotworowego. Prawidłowo rozpoznane i wcześnie eliminowane redukują w znaczący sposób ryzyko wystąpienia raka jamy ustnej. Są to tzw. stany przednowotworowe i dysplastyczne. Jedną z najczęściej spotykanych jest biała plama.
Leukoplakia, czyli biała plama jest klinicznym określeniem rozrostu nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który ulega nadmiernemu rogowaceniu. W ok. 10% przypadków leukoplakia ulega przekształceniu w raka w ciągu 10-15 lat. W świetle monochromatycznym Microlux widoczna jest jako silnie odbijająca światło, lśniąca biała plama, przeważnie wyraźnie ograniczona od otoczenia.
Erythroplazja to stan przednowotworowy, w którym poza zanikiem błony śluzowej i ścieńczeniem nabłonka wielowarstwowego płaskiego występują cechy dysplazji o dużym stopniu zaawansowania, w 40% ulega przemianie złośliwej, często jest też trudna do różnicowania z rakiem in situ. W białym świetle Microlux widoczna jest jako ciemnoczerwona, wręcz brunatna plama.

Konieczność leczenia resekcyjno-chirurgicznego nowotworów jamy ustnej prowadzi do upośledzenia wyglądu zewnętrznego chorego, utrudnienia w połykaniu jedzenia i śliny, artykulacji mowy oraz zniekształcenia twarzy, dlatego tak istotna jest świadomość dużego zagrożenia rakiem jamy ustnej u pacjentów oraz lekarzy. 5-letnie przeżycie obserwowane jest u ok.50% pacjentów chorych na raka jamy ustnej, a brak zaprzestania palenia po stwierdzeniu występowania raka powoduje u 40% tych osób powstanie drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego w obrębie górnego odcinka dróg oddechowych i układu pokarmowego. Ryzyko wystąpienia nowotworu wzrasta wraz z liczbą dziennie wypalanych papierosów. W 95% jest to rak płaskonabłonkowy.

Wciąż zbyt mała jest świadomość zagrożeń wynikających z zaniechania prawidłowej diagnostyki i leczenia zmian występujących na błonach śluzowych. Profilaktyka przednowotworowa to przede wszystkim wnikliwa diagnostyka i badanie przez lekarza dentystę nie tylko zębów, ale też błony śluzowej jamy ustnej oraz badanie głowy i szyi. Nowotwory wcześnie wykryte w I i II stadium choroby i właściwie leczone są w 80% przypadków uleczalne.

Sposób przeprowadzenia badania powinien być prosty i powtarzalny, istotnymi elementami są: wywiad ogólnomedyczny, badanie palpacyjne i wzrokowe. Ocena ogólnego stanu zdrowia, wyglądu skóry, kontrola wagi ciała w ostatnim okresie, określenie stopnia zmęczenia i wstępna ocena kondycji psychofizycznej pacjenta ułatwia postawienie prawidłowej diagnozy wstępnej. Badanie podmiotowe powinno oceniać asymetrię części twarzoczaszki, wygląd skóry, obrzęki tkanek miękkich i przykurcze mięśni w spoczynku. Należy ocenić wygląd warg, szczególnie w okolicy kątów ust i skontrolować wszelkie zgrubienia i asymetrie pojawiające się podczas mówienia. U osób starszych czasami pojawia się wypukłość związana z żylakowatością warg, jeśli jednak nie utrudnia mowy i wyglądu, to nie jest to zmiana, którą należy usuwać. Podczas rozmowy z pacjentem należy bacznie zwracać uwagę na to, czy mowa nie jest zniekształcona, długo utrzymująca się chrypka (powyżej 6 tygodni) wskazuje na konieczność badania laryngologicznego, gdyż może sugerować zmiany na strunach głosowych, a kluchowata, niewyraźna mowa wskazywać może obecność zmian patologicznych w postaci guzów w dnie jamy ustnej.

Podczas oglądania błony śluzowej należy pamiętać o jej dokładnym osuszaniu gazikiem, gdyż dopiero wtedy kolor i struktura tkanki będą wyraźnie widoczne. Ślina zalegająca w dnie i zachyłkach jamy ustnej w istotny sposób utrudnia ich oglądanie, dlatego przed oglądaniem błony śluzowej wskazane jest wysuszenie jej poprzez przepłukanie jamy ustnej 1% roztworem kwasu octowego. Szorstkość błony śluzowej, twarde skupiska tkanki i jej nieprawidłowa spoistość powinny zaniepokoić lekarza. Policzki należy odciągnąć retraktorem lub lusterkiem i dobrze oświetlić bardzo silnym światłem. Najwcześniejszymi objawami raka jamy ustnej widocznymi przy badaniu są zmiany białe i czerwone, dlatego lekarze powinni być szczególnie wyczuleni na wykrywanie tych nieprawidłowości.

Od niedawna mamy możliwość wykrywania wczesnych postaci dysplazji, stanów przedrakowych i nowotworów przy pomocy lampy Microlux oraz Velscope. Diagnostyka lampą z białym światłem Microlux to bardzo proste, bezinwazyjne badanie pozwalające określić, czy zmiana na błonie śluzowej pacjenta powinna być dalej diagnozowana poprzez pobranie wycinka do badania histopatologicznego. Badanie trwa ok.5 min i nie jest w żaden sposób nieprzyjemne. Zdrowe tkanki pochłaniają światło chemoiluminescencyjne lampy, a zmiany czerwone są dużo ciemniejsze. Komórki z licznymi ziarnistościami odbijają białe światło, przez co ich zarysy są bardzo widoczne. Dalsza diagnostyka polega na pobraniu wycinka do badania histopatologicznego potwierdzającego lub wykluczającego wstępne rozpoznanie.

Rak jamy ustnej często rośnie w taki sposób, że nie daje dużych zmian na powierzchni, nacieka tkanki w głąb, dlatego tak istotne jest, aby badać pacjentów palpacyjnie. Badanie węzłów chłonnych powinno wejść do kanonu badania stomatologicznego co najmniej raz w roku. Ogromnie ważne, a często zaniedbywane jest badanie palpacyjne tkanek dna jamy ustnej i ujścia ślinianek podjęzykowych i podżuchwowych. Należy sprawdzić ich symetryczność i drożność oraz ilość śliny, w wielu wypadkach umożliwi to wcześniejsze wykrycie zmian potencjalnie niebezpiecznych.

Badanie języka polega na kontroli jego ruchomości, spoistości, konsystencji oraz wyglądu. Poprzez przytrzymanie przy pomocy gazika za czubek języka możemy go maksymalnie wysunąć i obejrzeć powierzchnie boczne i górną, a prosząc pacjenta o dotknięcie koniuszkiem języka do podniebienia, mamy możliwość skontrolowania wyglądu spodniej jego części i ocenę wyglądu dna jamy ustnej. Należy zwrócić uwagę na wygląd i ułożenie brodawek grzybowatych i liściastych, gdyż często ich wygląd mylony jest z obecnością zmian patologicznych. Powinny nas zaniepokoić wszelkie przebarwienia, ograniczenia ruchomości i zaburzenia odczuwania smaku, gdyż mogą być one objawem toczącego się procesu nowotworowego.

Badanie podniebienia powinno odbywać się przy szeroko otwartych ustach i głowie odchylonej do tyłu. Pomocne przy tych badaniach może być użycie lusterka i lampy Microlux w celu wykrycia zmian patologicznych niewidocznych gołym okiem.
Choroba nowotworowa nierzadko rozwija się bez wyraźnych objawów, często do postawienia właściwej diagnozy dochodzi w zaawansowanym stadium, dlatego szanse na wyleczenie są znikome. Diagnostyka raka jamy ustnej to badanie: kliniczne, rtg i histopatologiczne.

Rak jamy ustnej wykrywany jest bardzo późno ponieważ przebiega przez długi czas bezobjawowo. Pierwszymi sygnałami, obserwowanymi przez pacjentów są najczęściej niegojące się owrzodzenia w obrębie warg, języka, dziąseł lub na wewnętrznej stronie policzków, które łatwo krwawią i nie goją się przez dłuższy czas. Wyczuwalny guzek lub zgrubienie w obrębie policzków, warg lub na wyrostku zębodołowym świadczy o rozroście tkanki. Kiedy rak nacieka nerw, pacjent traci czucie, mogą wystąpić parestezje (drętwienie) w obrębie jamy ustnej i utrata odczuwania smaku pokarmów. Opisywane białe lub czerwone plamki na dziąsłach, języku lub błonie śluzowej są zbyt często lekceważone podczas badania, co w wielu przypadkach opóźnia wykrycie nowotworów i pogarsza rokowanie. W stanach bardziej zaawansowanej choroby mogą wystąpić trudności przy przeżuwaniu lub połykaniu pokarmów, uczucie dławienia, przeszkody w gardle bez znanej przyczyny oraz bolesność lub niewyjaśniony ból w obrębie jamy ustnej. Pacjenci zgłaszają się, gdy zaobserwują obrzęk żuchwy lub szczęki powodujący złe dopasowanie noszonej wcześniej protezy, szczękościsk lub ból języka. Zmiana barwy głosu, powiększenie węzłów chłonnych głowy i szyi kojarzy się raczej z przeziębieniem, ale niestety, nie zawsze tak jest. Chrypka utrzymująca się ponad 6 tygodni powinna zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza.

W gabinetach stomatologicznych na szerszą skalę należy stosować testy i nowoczesne instrumenty, np. lampy diagnostyczne, które ułatwiają wykrywanie nieprawidłowości i skuteczne leczenie pacjentów. Opisywane objawy powinny skłonić lekarza do wdrożenia wnikliwej diagnostyki i leczenia w kierunku zmian nowotworowych. W mediach dostępnych dla pacjentów należy publikować więcej informacji na temat niepokojących objawów.

W leczeniu raka jamy ustnej stosowana jest chirurgia, radio- oraz chemioterapia. W związku z późnym rozpoznaniem stosowane metody są bardzo inwazyjne i prowadzą do trwałego okaleczenia czynnościowego i kosmetycznego pacjenta. Po leczeniu pacjent ma zaburzenia mowy i połykania. Przy raku 1/3 przedniej części języka, dna jamy ustnej i trójkąta zatrzonowcowego, przerzuty stwierdza się u 35-40% chorych już podczas pierwszego badania (węzły I, II i II poziomu), ok.15% chorych ma przerzuty obustronne. Należy pamiętać, że rak jamy ustnej może mieć swój początek także w śliniankach i migdałkach.

Tak wysoka śmiertelność wynika ze stosunkowo późnego rozpoznania choroby, podczas gdy istnieje już możliwość przeprowadzenia wczesnej diagnostyki błony śluzowej jamy ustnej na obecność stanów przedrakowych i raków błony śluzowej jamy ustnej.