Fototerapia laserowa – nowy kierunek rozwoju stomatologii

Fototerapię laserową (LPT) uważa się za odpowiedni rodzaj zabiegu, jeśli w tkance występuje jakakolwiek patologia. Nowoczesne podejście stawia na przygotowanie tkanki nawet do ingerencji chirurgicznej. Jest to nieco sprzeczne z tym, czego nauczyliśmy się w przeszłości. Dobrze wiadomo, że najlepsza odpowiedź komórkowa pochodzi od komórek w zredukowanym środowisku, czyli np. w środowisku o obniżonym pH. Bardziej lub mniej zdrowe komórki nie wykazują dużej reakcji na działanie LPT (Ryc. 1).

Wyniki rzeczywiście potwierdziły, że LPT nie jest zbyt użyteczna w badaniach, w których uczestnikami były zdrowe zwierzęta lub zdrowi ochotnicy, np. model wykorzystujący zwierzęta z odziedziczoną cukrzycą wykazał skuteczne działanie w przypadku gojenia ran, podczas gdy efekt u zwierząt zdrowych był nieznaczny.¹ Niewielki efekt działania LPT na tkanki zdrowe wydaje się być jednak wystarczający, by przygotować je do zabiegu chirurgicznego w ramach „przygotowania” okolicy. Było to jedno z pierwszych odkryć w tej dziedzinie.

McGuff i wsp. donieśli już w 1966 r., że zwierzęta wystawione na działanie promieniowania wykazały mniej skutków ubocznych, jeśli poddane były uprzednio działaniu LPT.² Wynik ten został później potwierdzony w badaniach z udziałem zwierząt i ludzi.^3,4

W badaniach klinicznych prowadzonych przez Nesioonpoura zastosowano LPT u pacjentów przed zabiegiem fiksacji złamań kości promieniowej.⁵ Wykonano dożylne znieczulenie miejscowe. Konieczność podania znieczulenia u pacjentów eksponowanych na LPT bezpośrednio przed zabiegiem była mniejsza.

Badanie przeprowadzone przez Santosa miało na celu ocenę skutków działania LPT bezpośrednio przed skurczami tężcowymi mięśni szkieletowych spowodowanych zmęczeniem mięśni oraz ewentualnie uszkodzeniem tkanek.⁶ Podanie optymalnej dawki LPT znacznie zmniejszyło rozwój zmęczenia mięśni szkieletowych i wykazało działanie ochronne przed uszkodzeniem tkanki mięśniowej mięśni szkieletowych. Tym samym sugeruje się, by stosować LPT przed zabiegami chirurgicznymi w celu zredukowania dyskomfortu po zabiegu.

Możliwość stosowania LPT na zdrowych tkankach została zaproponowana dopiero w 1999 r. przez Schindla.⁷ Badanie wykazało, że pacjenci cierpiący na nawracające ataki HSV-1 mogą być skutecznie leczeni za pomocą LPT nawet w czasie „cichego” okresu pomiędzy nawrotami. W związku z tym, dentyści z korzyścią mogą leczyć pacjentów ze skłonnościami do HSV-1 za pomocą LPT pomimo braku wystąpienia klinicznych objawów opryszczki w danym momencie. Znaczenie tej możliwości podkreślone zostało przez 2 ostatnie badania, które dowodzą, że u pacjentów z nawracającym HSV-1 występuje większe ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera w późniejszym okresie życia.^8,9 Przyczyna powiązania jest nieznana, ale jeśli pacjenci z nawracającym HSV-1 będą leczeni za pomocą LPT na regularnych wizytach u lekarza dentysty, ryzyko zachorowania może zostać zredukowane.

Choroba Alzheimera niewiele ma wspólnego ze stomatologią, jednak pomiędzy jamą ustną a medycyną ogólną na pewno istnieje związek. Kolejnym przykładem jest zespół pieczenia jamy ustnej (BMS). Występuje w obrębie jamy ustnej, ale traktowany jest jako problem medyczny. W poprzednich badaniach LPT stosowano bez powodzenia. Przyczyna BSM pozostaje jednak nieznana. W 2 najnowszych badaniach zastosowano większą energię, dzięki temu otrzymane rezultaty były satysfakcjonujące.^10,11 Dlatego też, jak wykazał Chow, efekt odpowiadający za zmniejszenie bólu okazuje się blokować przepływ aksonalny.¹² W tej sytuacji LPT nie działa leczniczo na tych pacjentów, podobnie jak w przypadku innych terapii, służy jednak jako terapia łagodząca ból, którą bez wahania można stosować w stomatologii.

Kolejną chorobę nie mającą dużego powiązania ze stomatologią jest cukrzyca. Zastosowanie lasera w gabinecie stomatologicznym nie odnosi się do samej choroby, jednak oczywiste pozostaje istnienie korzyści z leczenia skutków ubocznych cukrzycy. Ma to odwzorowanie w procesie gojenia po zabiegach chirurgicznych oraz periodontologicznych. Badania z udziałem zwierząt prowadzone przez al-Watbana wykazały, że rany u zwierząt z odziedziczoną cukrzycą wygoiły się równie dobrze, co u zwierząt zdrowych.¹³ Skuteczność leczenia periodontologicznego potwierdził Obradovic.¹⁴ Możemy dzięki temu spodziewać się lepszego gojenia po zabiegu skalingu, ekstrakcji oraz mniejszych zabiegach, jeżeli u pacjentów cukrzycowych zastosowano LPT.

Liszaj płaski leczony jest w stomatologii przez specjalistów. Dentyści prowadzący odsyłają często takie przypadki do specjalistów lub lekarzy medycyny. Niedawne badanie przeprowadzone przez Dillenburga wykazało lepsze wyniki z zastosowaniem LPT niż tradycyjnego klobetazolu.¹⁵ Pęcherzyca jest kolejną chorobą autoimmunologiczną, gdzie sterydy mogą być zastąpione przez LPT.^16,17

Zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych są stomatologicznym wskazaniem do stosowania LPT, jednak ponieważ jest to problem złożony, dotyka także dziedzin psychologii i medycyny. Każda z dziedzin ma swój wkład w leczenie. Do wyleczenia niektórych pacjentów należy mieć bardziej holistyczne podejście – problemy dotyczące mięśni często nie pochodzą wyłącznie z zaburzeń układu żucia, ale z szyi i ramion. Lekarz dentysta pracujący laserem może zastosować go na wspomniane okolice oraz poszerzyć możliwości terapeutyczne. Ze ściśle naukowego punktu widzenia LPT w leczeniu zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych nie jest udowodnione naukowo, ponieważ w ponad 50 przebadanych przypadkach parametry znacznie się różniły, podobnie jak podejście do leczenia.

Endodoncja jest kolejnym obszarem, gdzie wg oceny SBU (Szwedzkiej Rady Oceny Technologii Zdrowia) nie ma dowodów naukowych. Brak dowodów wynika z różnorodności stosowanych materiałów i metod. Obszerna dokumentacja nie wystarczy, by uzasadnić ten osąd. Oczywistym jest, że leczenie endodontyczne jest skuteczne, jednak nie potrafimy tego udowodnić. To samo, w chwili obecnej, odnosi się do LPT i TMD. W rzeczywistości, SBU bardziej pozytywnie ocenia zastosowania LPT w zwalczaniu bólu szyi.¹⁹

Ryc. 2 i 3 Niegojąca się rana leczona bezskutecznie przez cztery miesiące. Po stronie prawej - sytuacja wyjściowa przed zastosowaniem LPT, 5 stycznia; po stronie lewej - sytuacja z 16 stycznia.
Zastosowano urządzenie laserowe domowego użytku.

Dentyści z reguły nie przepisują leków z grupy NLPZ ani sterydów, jednak nasi pacjenci regularnie takie leki przyjmują. Sprawdzają się one w użytku krótkotrwałym, ale w długotrwałym, wg Bjordala, już nie zawsze.²⁰ Lekarz stosujący leczenie laserem mógłby w dużym stopniu zmniejszyć podawanie leków.²¹ Jedynym ograniczeniem jest to, że leki mogą być przyjmowane przez dłuższy czas w domu, a terapia laserowa wykonywana jest w gabinecie. Ograniczenie to może zostać do pewnego stopnia zmniejszone poprzez stosowanie laserów domowego użytku.

Konsekwencją starzenia się społeczeństwa europejskiego, przyjmującego duże ilości leków jest kserostomia. W celu złagodzenia objawów, dentyści zalecają różnego rodzaju żele oraz spraye, jednak osiągnięcie efektu długoterminowego możliwe jest dzięki zastosowaniu lasera. Wymaga to leczenia wstępnego w gabinecie, a następnie zastosowania lasera w warunkach domowych.^{22, 23}

Akupunktura nie jest powszechnie stosowana w stomatologii, jednak jest to narzędzie dostępne w stomatologii laserowej. Akupunktura laserowa wykazuje podobną skuteczność do akupunktury igłowej,²⁴ a ostatnie metaanalizy dostarczają dowodów jej skuteczności.25 Nawet niedoświadczony dentysta jest w stanie wykorzystać punkt P6 w okolicy nadgarstka w celu zredukowania odruchu wymiotnego. Bezbolesna i nieinwazyjna jakość pracy akupunktury laserowej toruje drogę do nowej specjalizacji w stomatologii.

Związana ze stosowaniem bisfosfonianów osteonekroza szczęki (BRONJ) stanowi problem pojawiający się w stomatologii u coraz większej liczby pacjentów zażywających te leki. Zdolność gojenia u tych pacjentów jest niska. Mówi się, że zarówno laser chirurgiczny, jak i terapeutyczny stanowi cenne narzędzie w leczeniu takich przypadków.^{26, 27}

Niniejszy artykuł stanowi krótkie podsumowanie wskazań do leczenia, które z definicji nie jest podejmowane przez lekarzy dentystów, ale w którym wykorzystanie lasera terapeutycznego mogłoby poszerzyć zakres działania w stomatologii. Większość z opisanych przypadków to nowe zastosowania lasera, niepoparte istotnymi dowodami naukowymi. Jednakże brak skutków ubocznych stosowania LPT sprawia, że jest to wciąż uzasadniony obszar działań dla stomatologii.

Poza większymi korzyściami dla pacjenta, lekarz dentysta może pomóc także sobie, współpracownikom czy rodzinie w często pojawiających się problemach, takich jak „łokieć tenisisty”, zespół cieśni nadgarstka, oparzenia itp. Leczenie pacjentów polegające na zmniejszeniu dolegliwości nie powoduje żadnych problemów prawnych ani etycznych. Sytuacja prawna będzie różna w każdym kraju, ale nadal wolne od skutków ubocznych leczenie za pomocą LPT otwiera zupełnie nowe możliwości w obszarze dobrej opieki nad pacjentem. Cytowane przypadki nie należą bezpośrednio do problemów stomatologicznych, jednak z pewnością dotyczą pacjentów stomatologicznych z problemami zdrowotnymi (Ryc. 2 i 3).