Kiedy leczyć, a kiedy podjąć decyzję o ekstrakcji – rola diagnostyki 3D w zwiększaniu skuteczności leczenia

Obecnie standardem w diagnostyce stomatologicznej jest wykonywanie podczas pierwszej wizyty przeglądowych zdjęć pantomograficznych. Jako zdjęcie dwuwymiarowe, badanie to pozwala na ocenę stanu uzębienia, uwidacznia ewentualne zmiany patologiczne w kościach szczęk i żuchwy, pozwala odnaleźć zęby zatrzymane, dodatkowe i nadliczbowe. Umożliwia wstępne zobrazowanie liczby i kształtu korzeni zębów, stosunków topograficznych w zakresie układu stomatognatycznego. Jest to niewątpliwie ważne narzędzie diagnostyczne, posiada jednak pewne ograniczenia. Jest obrazem powiększonym, płaskim, dlatego dokładna ocena położenia poszczególnych struktur w zakresie kości szczęk i żuchwy oraz samych zębów jest niemożliwa. Ponadto, jako badanie 2D obarczone jest dużą niedoskonałością w postaci rzutowania na siebie struktur obrazowanych. Jeżeli dodamy do tego artefakty występujące na tego typu zdjęciach radiologicznych, często otrzymujemy obraz, który jest bardzo trudny do interpretacji.

Aby ocenić w sposób prawidłowy stosunki topograficzne w 3 wymiarach, należy przeprowadzić badanie stożkowej tomografii komputerowej CBCT. Obecnie jest to badanie o dobrej dostępności, gdyż liczba gabinetów dysponujących aparatami CBCT w ostatnich latach uległa znacznemu zwiększeniu. O ile wykonanie takiego badania może być nieuzasadnione podczas leczenia zachowawczego (chociaż często badania takie są również zlecane i niezwykle przydatne w tych zabiegach), o tyle należy poważnie rozważyć wykonanie go przed zabiegami z zakresu chirurgii stomatologicznej.

Podczas podejmowania kluczowej dla pacjenta decyzji dotyczącej pozostawienia zęba w jamie ustnej lub jego ekstrakcji należy skorzystać ze wszystkich dostępnych środków celem postawienia prawidłowej diagnozy. W większości przypadków wystarczająca będzie diagnostyka 2D, lecz u pewnej grupy pacjentów podjęcie decyzji jedynie na podstawie zdjęcia dwuwymiarowego nie będzie możliwe. Wtedy niezwykle pomocne będą zdjęcia 3D oraz towarzyszące im oprogramowanie komputerowe pozwalające nie tylko na obrazowanie badanych struktur w dowolnie wybranych przekrojach, ale również na pomiary wielkości i gęstości badanych struktur.

_Przypadek 1: zmiany zapalne przy korzeniach zębów 36 i 46

Pacjent zgłosił się do gabinetu celem badania pierwszorazowego i ewentualnego leczenia ubytków próchnicowych. Nie podawał dolegliwości w obrębie jamy ustnej. Standardowo wykonywane pantomograficzne zdjęcie przeglądowe wykazało zmiany zapalne okołowierzchołkowe w obszarze zębów 36 oraz 46 (Ryc. 1). W zakresie zęba 46 widoczne jest wyraźne przejaśnienie w okolicy wierzchołka korzenia dystalnego, zaś w okolicy zęba 36 bardzo delikatne przejaśnienie zlokalizowane pomiędzy korzeniami zęba.

Bazując jedynie na pozyskanym obrazie radiologicznym, decyzja o ponownym leczeniu endodontycznym tych zębów wydaje się prawidłowa. Niestety, odmiennie przedstawia się analiza obrazów CBCT. W przypadku zęba 36 widoczna jest zmiana zapalna zlokalizowana w bifurkacji korzeni, o wielkości 6 x 7 mm (Ryc. 2 i 3). Zarówno lokalizacja zmiany, jak i jej rozmiar nie rokują pozytywnie przy podjęciu decyzji o leczeniu zachowawczym. Ząb 46 na zdjęciach CBCT wykazał zmianę zapalną nie tylko przy korzeniu dystalnym – jak wskazywało na to zdjęcie OPG – lecz również przy korzeniu mezjalnym (Ryc. 4 i 5). W tym przypadku zmiany okazały się mieć mniejsze wymiary, lecz już graniczne (5 mm) przy ocenie możliwości ich wyleczenia za pomocą zabiegów z zakresu endodoncji. Decyzja w przypadku zęba 46 była bardzo trudna – lekarze endodonci wykazywali dużą chęć walki o ząb, lecz szanse na powodzenie określano na ok. 50%. Niestety, pacjent nie podjął ryzyka związanego z leczeniem, oczekiwał szybkich i pewnych rozwiązań, stąd zdecydowano o równoczasowej ekstrakcji zębów 36 i 46 i uzupełnieniu braków implantami (Ryc. 6,7).

W opisywanym przypadku decyzje podjęte jedynie na podstawie zdjęć dwuwymiarowych najpewniej doprowadziłyby do powikłań w postaci niepowodzenia leczenia w okolicy 36 i długotrwałego leczenia (lub braku efektu leczenia) w okolicy 46. W połączeniu z oczekiwaniami pacjenta wskazującymi na leczenie szybkie, pewne, z minimalną liczbą zabiegów mogłoby doprowadzić do przykrych sytuacji spornych. Wykonanie badań 3D nie tylko pozwoliło na postawienie prawidłowej diagnozy, lecz także na obrazowe przedstawienie pacjentowi sytuacji w jego jamie ustnej – pacjent zgłosił się jedynie celem badania stomatologicznego bez żadnych dolegliwości, a otrzymał plan leczenia zawierający usunięcie 2 zębów i zastąpienie ich implantami.

_Przypadek 2: dolegliwości bólowe w zakresie leczonego endodontycznie zęba 14

Pacjentka zgłosiła się z powodu długotrwale utrzymujących się dolegliwości bólowych zęba 14. W przeszłości ząb był już kilkakrotnie leczony z powodu podobnych objawów. Standardowe zdjęcia 2D: pantomograficzne oraz przylegające wykazały niedopełnienie kanałów korzeniowych zęba 14 (Ryc. 8 i 9). Diagnoza, a co za tym idzie plan leczenia wydawał się prosty: ponowne leczenie kanałowe (prawdopodobnie pod mikroskopem) zęba 14, następnie wykonanie wkładów korono-korzeniowych i korony celem rekonstrukcji zęba. Tego typu leczenie próbowano już jednak wykonać u pacjentki kilkakrotnie – bez powodzenia. Zlecono badanie CBCT. Wynik diametralnie zmienił diagnozę i plan leczenia. Na przekrojach 3D uwidoczniono zarówno to, co było widoczne w badaniach 2D – niedopełnienie kanałów korzeniowych, jak również pojawiły się nowe fakty: znaczne poszerzenie kanałów korzeniowych zęba oraz perforacja dna komory (Ryc. 10). W obliczu takiej diagnozy zdecydowano o ekstrakcji zęba i natychmiastowej implantacji wraz ze sterowaną rekonstrukcją kości (Ryc. 11).

W tym przypadku pacjentka była już zmęczona wielokrotnymi niepowodzeniami związanymi z leczeniem zęba. Oczekiwała leczenia, które uwolni ją od długotrwałego bólu i zakończy wielokrotne wizyty w gabinetach stomatologicznych. Narastająca frustracja w połączeniu z przedłużającym się, nieskutecznym leczeniem mogłaby doprowadzić do sytuacji konfliktowej pomiędzy nią a lekarzem prowadzącym. Ponownie obrazy 3D pomogły nie tylko postawić prawidłową diagnozę, ale również pokazać pacjentce problem i przedstawić prawidłowy sposób leczenia.

_Przypadek 3: niespecyficzne dolegliwości bólowe w okolicy zębów 11 i 12

Pacjent zgłosił się z powodu niespecyficznych dolegliwości bólowych w okolicy zębów 11 oraz 12. Dolegliwości pojawiły się bezpośrednio po leczeniu endodontycznym i utrzymują się od dłuższego czasu pomimo zapewnień lekarza prowadzącego leczenie, iż powinny się zakończyć po 14-21 dniach od leczenia. Wykonane przeglądowe zdjęcia 2D: pantomograficzne oraz przylegające wskazywały jedynie na nieznaczne przepchnięcie materiału wypełniającego kanał korzeniowy zęba 12 (Ryc. 12 i 13). Tego typu powikłanie leczenia kanałowego istotnie nie powinno generować dolegliwości po 2-3 tygodniach od zakończenia leczenia. Zdecydowano o wykonaniu zdjęcia 3D (CBCT). Obrazy uzyskane z badania natychmiast wyjaśniły przyczyny występowania dolegliwości i wskazały prawidłową drogę postępowania. Przepchnięty materiał endodontyczny nie znajdował się w obramowaniu struktury kostnej lecz w zakresie tkanek miękkich (Ryc. 14). Prosty zabieg chirurgiczny polegający na odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego i oczyszczeniu obrazowanej okolicy doprowadził do usunięcia przyczyny i ustania dolegliwości.

Badanie CBCT ukazując 3-wymiarowe stosunki obrazowanych struktur w sposób jednoznaczny wskazało na istniejący problem i prawidłową drogę postępowania. W tym przypadku badania 2D były nieskuteczne, gdyż ich niedoskonałość polegająca na rzutowaniu na siebie obrazowanych struktur nie pozwalała na postawienie prawidłowej diagnozy.

Przy obecnej wysokiej dostępności badania CBCT, przed wykonaniem zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej należy dogłębnie rozważyć, czy posiadane zdjęcia 2D są wystarczające do sprawnego i bezpiecznego zaplanowania i przeprowadzenia zabiegu. Często pozornie proste przypadki mogą posiadać ukryte „pułapki”, które można w prosty sposób „uwidocznić i obejść” za pomocą diagnostyki 3D (CBCT). Pozwoli to na skrócenie czasu zabiegu oraz zminimalizowanie następstw pozabiegowych i uniknięcie ewentualnych sytuacji roszczeniowych.

Autor:
Dr n. med. Tomasz Nowak – specjalista chirurgii stomatologicznej, implantolog. Właściciel Profesjonalnego Studia Stomatologii „Addent” w Krakowie i Andrychowie. Konsultant medyczny w zakresie implantologii oraz chirurgii stomatologicznej w programach telewizyjnych „Lekarz Uśmiechu”, „Sposób na faceta”, „Fabryka Urody”.

Kontakt:
e-mail: tomunow@gmail.com