Dental Tribune Poland

Dwuczęściowe łączniki – w przypadkach, kiedy ma to sens

By Philipp von der Osten, Niemcy
July 22, 2014

 Od chwili wprowadzenia systemów CAD/CAM ich liczba stale rośnie. Precyzja uzupełnień, zarówno wykonywanych przy fotelu pacjenta, jak i w pracowni protetycznej, a także znajomość poszczególnych etapów procesu wykonywania uzupełnień stomatologicznych to kluczowe warunki powodzenia terapii. Prawidłowa komunikacja pomiędzy technikiem dentystycznym i lekarzem dentystą ma podstawowe znaczenie dla planowania oraz koordynacji poszczególnych etapów tej pracy. W niniejszym artykule, na podstawie przedstawionych przypadków, zaprezentowano możliwość szybkiego, prostego i przewidywalnego wykonania wysokiej jakości uzupełnienia braku pojedynczego zęba w odcinku bocznym żuchwy z użyciem TitaniumBase jako ważnego elementu systemu implantologicznego XiVE® (DENTSPLY Friadent) oraz techniki CAD/CAM (DeguDent, Hanau).

Prezentacja przypadku

Pacjent od kilku lat nie miał w żuchwie zęba 36. W zębach 37, 46 i 47 miał niezadowalające wypełnienia kompozytowe. W kilku niedawno odbudowanych zębach doszło do rozwoju próchnicy wzdłuż brzegów wypełnień. Wobec konieczności zaopatrzenia zachowawczego żuchwy mieliśmy do wyboru zamknięcie luki po brakującym zębie 36 przy pomocy konwencjonalnego mostu albo implantu. Pacjent zdecydował się na uzupełnienie oparte na implancie. Ze względu na dobre warunki anatomiczne wybrano i wszczepiono implant XiVE®-S-plus o średnicy 4,5 mm (DENTSPLY Friadent).

Ustalono z technikiem, że podczas odbudowy zastosowana zostanie zmiana platformy na kolejną mniejszą średnicę, równą 3,8 mm. Otwierało to przed technikiem dentystycznym możliwość wykonania indywidualnego, ukształtowanego anatomicznie łącznika z ceramiki na bazie dwutlenku cyrkonu na okrągłym profilu implantu XiVE®. Łączniki z ceramiki na bazie dwutlenku cyrkonu cieszą się coraz większą popularnością ze względu na ich estetykę, higieniczność i biokompatybilność. Dwutlenek cyrkonu stosowany jako materiał stomatologiczny ma pewne zalety biologiczne i techniczne, pod względem których przewyższa stomatologiczne stopy metali. Wyniki badań dowodzą, że ze względu na sprzyjające właściwości powierzchni dwutlenku cyrkonu wykonane z niego uzupełnienia utrudniają odkładanie płytki (Gomes i Montero, 2011; Nakamura i wsp., 2010). Oczywiście, jego właściwości mechaniczne są także porównywalne z właściwościami łączników metalowych, a nawet częściowo je przewyższają (Keenan i Levenson, 2010; Nakamura i wsp., 2010). Wskaźnik utrzymania łączników z dwutlenku cyrkonu po 5 latach wynosi 99%, jest więc wyższy niż w przypadku łączników z metalu, dla których wskaźnik utrzymania wynosi 97% (Keenan i Levenson, 2010). Po 4 miesiącach gojenia zamkniętego otworzono chirurgicznie błonę śluzową ponad implantem i zastąpiono śrubę zamykającą czapeczką gojącą (Gingivaformer Loop, DENTSPLY Friadent).

Po 14 dniach od usunięcia śruby zamykającej opracowano zęby 37, 46 i 47 oraz pobrano wycisk żuchwy masą polieterową metodą otwartej łyżki. W tym celu wykonano indywidualną łyżkę z materiału światłoutwardzalnego oraz osadzono odpowiednie ćwieki do wycisku (słupki transferowe Pick-up, DENTSPLY Friadent).

Etap laboratoryjny

W tym przypadku zrezygnowano z cyfrowej rejestracji sytuacji wewnątrzustnej i zdecydowano się na „klasyczną” metodę postępowania z zastosowaniem wycisku. Na podstawie wycisku wykonano w pracowni protetycznej model dzielony z bardzo twardego gipsu. Następnie, w oparciu o informacje uzyskane od lekarza dentysty prowadzącego pacjenta, dotyczące biotypu i fizjologicznego przebiegu brzegu dziąsłowego, wykonano maskę dziąsłową i uformowano profil wyłaniania łącznika (Ryc. 1 i 2). Wykorzystując maskę dziąsłową, wykonano wax-up korony na podbudowie TitaniumBase do protetycznej odbudowy opartej na implantach (Ryc. 3).

W celu precyzyjnej cyfrowej rejestracji całego obwodu nadbudowy w oprogramowaniu zastosowano słupek ułatwiający skanowanie (DeguDent, Hanau), dzięki któremu program otrzymuje dane na temat położenia implantu.

Do zalet zdecentralizowanego, nieprzemysłowego wykonywania elementów na miejscu w pracowni protetycznej należą możliwość bezpośredniego wpływania na ukształtowanie oraz uwzględnianie specyficznych uwarunkowań estetycznych i czynnościowych poszczególnych pacjentów. Wychodząc od idealnego kształtu korony, zaprojektowano przy użyciu oprogramowania CAD/CAM (Cercon art, DeguDent) indywidualny łącznik w oparciu o dane anatomiczne uzyskane z zastosowaniem słupka ułatwiającego skanowanie (DeguDent).

W tym celu 4-krotnie przeprowadzono proces optycznego, trójwymiarowego skanowania modelu roboczego z maską dziąsłową (w celu odwzorowania profilu wyłaniania), uzyskanego na podstawie wycisku, słupka ułatwiającego skanowanie oraz wykonanego na nim wax-upu korony zęba 36 (Cercon eye, DeguDent). Informacje uzyskane z poszczególnych projekcji modelu, rejestrowanych przez grupę detektorów są następnie składane w trójwymiarowy zestaw danych i prezentowane w postaci chmury punktów (Ryc. 4). Na podstawie tych zestawów danych optycznych określono i zaznaczono linią z perełkami zewnętrzny kontur przyszłego łącznika, oparty na indywidualnym profilu wyłaniania (Ryc. 5).

Podczas wykonywania i projektowania/planowania łączników program umożliwia uwzględnienie indywidualnych właściwości materiałów, z których łączniki te będą wykonywane. W przedstawianym przypadku wybrano w oprogramowaniu dwutlenek cyrkonu jako materiał. Powoduje to, że na podstawie odpowiednich wytycznych zawartych w bazie danych automatycznie wyświetlane są propozycje dotyczące konstrukcji i projektu odbudowy łącznika (Ryc. 6) w oparciu o wax-up (Ryc. 7). Oprogramowanie działa przy tym wstecznie, ponieważ punktem wyjścia dla procesu planowania jest zeskanowany wax-up korony, wykonany na łączniku. Jeśli spojrzymy od strony powierzchni zwarciowej na trójwymiarowy model, złożony z 3 elementów: słupka ułatwiającego skanowania, łącznika i korony, można łatwo zauważyć anatomiczną budowę łącznika (Ryc. 8). Oprogramowanie łączy ze sobą informacje na temat parametrów, takich jak położenie podbudowy XiVE®-TitaniumBase oraz wax-upu względem łącznika, a także profilu wyłaniania, odległości od sąsiadujących zębów, minimalnej grubości warstwy materiału oraz warunków zwarciowych na poziomie wykonywanej korony (Ryc. 9). Zaplanowanymi w ten sposób poszczególnymi etapami można łatwo zarządzać w programie. W przedstawianym przypadku za jednym kliknięciem kryło się 6 oddzielnych etapów pracy. W zależności od kształtu uzupełnienia, komputerowe projektowanie może wymagać niewielkiego lub znacznego wysiłku. Wreszcie, dane dotyczące łącznika są przesyłane do urządzenia frezującego (Cercon brain expert, DeguDent), za pomocą którego w 10 min łącznik zostaje wycięty z bloczka półfabrykatu – dwutlenku cyrkonu (Blank) i poddany 8-godzinnemu wypalaniu w piecu (Cercon heat plus, DeguDent). Obróbka łącznika metodą wypalania może prowadzić do zmian jego objętości po frezowaniu. Efekt ten można jednak uwzględnić w procesie wykonywania uzupełnień przy użyciu oprogramowania komputerowego już na etapie modelu CAD. Odbudowa oparta na implancie składa się z 3 części: XiVE®-TitaniumBase (po lewej), wewnętrznej śruby łączącej (na środku) i łącznika z dwutlenku cyrkonu (po prawej) (Ryc. 10).

Po zakończeniu procesu wypalania łącznika indywidualnego, a przed jego sklejeniem z podbudową XiVE®-TitaniumBase wypolerowano część poddziąsłową łącznika na wysoki połysk. Przed rozpoczęciem procesu klejenia przeprowadzono piaskowanie łącznika z dwutlenku cyrkonu oraz podbudowy tytanowej za pomocą piasku z tlenku glinu (50 μm) pod ciśnieniem 0,5 bara w celu uzyskania powierzchni mikroretencyjnej, a w efekcie poprawy mechanicznego utrzymania primera.

Proces sklejania

Przed rozpoczęciem sklejania pokrywa się woskiem gwinty i elementy połączenia wewnętrznego systemu odbudowy na implantach (Ryc. 11a). Po wypiaskowaniu łącznika i podbudowy XiVE®-TitaniumBase nanosi się na nie primer, a następnie suszy strumieniem powietrza przez 60 s. Następnie za pomocą strzykawki nanoszono kompozytowy cement lutujący na podbudowę TitaniumBase (Ryc. 11b). Łącznik założono na podbudowę (Ryc. 11c), po czym usunięto nadmiary i unieruchomiono całość do czasu połączenia obu elementów (Ryc. 12).

Na bazie łącznika oraz opracowanych zębów 37, 46 i 47 (Ryc. 13) wykonano indywidualne korony z masy porcelanowej w kolorach dobranych przy fotelu (Cercon ceram love, DeguDent). Po wypaleniu i wypolerowaniu, korona osadzona na łączniku i założona na model pasuje pod względem kształtu i koloru do sąsiadujących uzupełnień. Poszczególne elementy pasują do siebie w sposób harmonijny i zrównoważony (Ryc. 14 i 15).

Praca przy fotelu

Na początku zdjęto pacjentowi uzupełnienia tymczasowe z zębów 37, 46 i 47 oraz usunięto łącznik gojący z implantu w okolicy 36 (Ryc. 16). Połączenie wewnętrzne implantu miejscowo zdezynfekowano i oczyszczono przy użyciu chlorheksydyny. Następnie naniesiono na wewnętrzną śrubę łączącą 1% żel Chlorhexamed i przykręcono łącznik do implantu. Ponieważ nie prowadzono formowania dziąsła, planowany czas dokręcania łącznika to nawet 15 min (Ryc. 17 i 18). Pacjenta nie znieczulano, aby móc na czas reagować na ewentualne wystąpienie bólu podczas wywierania nacisku na tkanki. Podczas dokręcania należy zwracać uwagę na możliwą anemizację w obrębie dziąsła.

Koronę osadzono na implancie z użyciem cementu tymczasowego (Integrity Temp Grip, DENTSPLY DeTrey, Konstanz), który wykazuje równie dobre utrzymanie jak cement ostateczny. Dzięki temu, w przypadku powikłań możliwe jest uzyskanie dostępu do implantu bez uszkadzania uzupełnienia ostatecznego. Korona ceramiczna oparta na łączniku indywidualnym harmonijnie integruje się w łuku zębowym z odbudowanymi za pomocą uzupełnień ceramicznych zębami 36-37 oraz 46-47 (Ryc. 19 i 20). Pacjent był bardzo zadowolony z wykonanych uzupełnień.

Wnioski

W przypadku systemów implantologicznych, które umożliwiają wyłącznie stosowanie gotowych, dostępnych w sprzedaży łączników – zwykle tytanowych – nie jest możliwe wykorzystywanie indywidualnych rozwiązań, dostosowanych do potrzeb pacjenta. Kolejnym ograniczeniem związanym z tymi systemami jest kwestia estetyki. Łączniki tytanowe często prześwitują przez dziąsło, a także nie pozwalają na indywidualne kształtowanie profilu wyłaniania. Uzupełnienia estetyczne są zasadniczo bardzo wymagające, jeśli chodzi o kolor i właściwości materiałów, z których wykonane są łączniki – w przypadku standardowych łączników jest to tytan. Z tego względu takie systemy często uniemożliwiają zaspokojenie rosnących oczekiwań estetycznych pacjentów i spełnienie wymagań dotyczących jakości, jakie stawiają lekarze dentyści i technicy dentystyczni. Dzięki podbudowie XiVE®-TitaniumBase (DENTSPLY Friadent) możliwe jest indywidualne formowanie łączników na standardowej, kompatybilnej z implantami podbudowie. Kompatybilność z systemem implantologicznym z jednoczesną możliwością połączenia podbudowy TitaniumBase z wykonywanym indywidualnie łącznikiem z dwutlenku cyrkonu otwiera przed lekarzem i technikiem dentystycznym nowe perspektywy wykonywania u pacjentów nowoczesnych indywidualnych uzupełnień. Dobra komunikacja i współpraca pomiędzy technikiem dentystycznym i lekarzem dentystą, a także komputerowe wykonywanie indywidualnych, uwzględniających warunki anatomiczne łączników z ceramiki na bazie dwutlenku cyrkonu stanowią zatem kluczowe warunki wykonywania estetycznych i optymalnie funkcjonalnych uzupełnień. Przyczyniają się tym samym do powodzenia terapii oraz długoterminowego zadowolenia pacjentów._

Autor dziękuje dr. B. Saneke z Wiesbaden za udostępnienie zdjęć klinicznych.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1313",1313, "large");

Kontakt:
Tech. dent. Philipp von der Osten
Dental Design Erlangen
Rudeltplatz 4, 91056 Erlangen
E-mail: info@dental-erlangen.de
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International