Regeneracja kości z użyciem siarczanu wapnia, bogatopłytkowego osocza (Platelet Rich Plasma –PRP) i natychmiastową implantacją w żuchwie

Wstęp

Siarczan wapnia jest ważnym materiałem używanym w celu osiągnięcia regeneracji kości, a jego doskonała biozgodność powoduje, że jest optymalnym biomateriałem do tego celu i może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi substytutami kostnymi.

Siarczan wapnia występuje w kilku postaciach, najpowszechniejsze to półwodna i dwuwodna – w momencie połączenia w jednym preparacie wytwarzają efekt synergiczny, zwiększając najważniejsze zalety obu tych postaci.
Osocze bogatopłytkowe (PRP) jest bogatym źródłem czynników wzrostu o właściwościach angiogennych i mitogennych, co przyspiesza gojenie tkanek miękkich i twardych.

Opis przypadku

59-letnia kobieta, z wywiadem ogólnym bez znaczenia klinicznego, zgłosiła się z bólem i obrzękiem po prawej stronie w żuchwie. Ok. 20 lat wcześniej zostały umieszczone w tej okolicy implanty żyletkowe. Pacjentka skarżyła się na niewygodę konstrukcji protetycznej, podkreślając jej ruchomość podczas żucia.
W badaniu radiologicznym stwierdzono stałą protezę opartą na zębie 43 (widoczne zmiany okołowierzchołkowe i nieszczelności) z przęsłem w obszarze 44-45 i wspartą na implancie żyletkowym w okolicy 46 i 47.
Po lewej stronie pacjentka ma bezobjawowy implant żyletkowy, który pozostał przez długi czas pokryty tkanką miękką (Ryc. 1). Pacjentce zalecono antybiotykoterapię środkiem Etidoxina^® Euroetika – Kolumbia przez 10 dni 1 raz na dobę.

Zabieg

Po wykonaniu znieczulenia usunięto protezę stałą. Widoczne były ślady korozji (Ryc. 2), a także implant żyletkowy i pozostałości jedzenia (Ryc. 3).
Implanty żyletkowe zostały usunięte, następnie oczyszczono miejsce poprzez łyżeczkowanie kości. Zastosowano w tym obszarze gazę nasączoną chlorowodorkiem ambramiciny (Sanofi Aventis^® Kolumbia), umieszczając ją na 20 min., po czym miejsce przemyto dużą ilością roztworu soli fizjologicznej.
Natychmiast zostały umieszczone 2 implanty (Seven^® MIS Implants Technologies) w okolicy zębów 43 (4,20 x 10 mm) i 46 (6 x 8 mm), ten ostatni został umieszczony wraz z mieszaniną PRP i BondBone – dwufazowy siarczan wapnia (postać półwodna siarczanu wapnia CaSO405H2O – postać dwuwodna siarczanu wapnia CaSO42H2O^® MIS Implants Technologies, Ryc. 4).
Po wprowadzeniu implantów okazało się, że wokół implantu w miejscu 46 istnieje duża przestrzeń (Ryc. 5), wprowadzono więc w to miejsce BoneBond zmieszany z osoczem bogatopłytkowym PRP (Ryc. 6). Implanty miały dobrą stabilizację pierwotną, obszar został zamknięty, pozostawiając pogrążone implanty.
Po lewej stronie żuchwy zostały umieszczone 2 implanty (Seven^® MIS Implants Technologies) w okolicach zębów 33 (3,75 x 13 mm) i 36 (6 x 8 mm).

Pacjentce zalecono etorykoksyb 120 mg (Arcoxia^® Merck Sharp & Dohme – Meksyk) co 24 godz. przez 7 dni oraz płukanie jamy ustnej diglukonianem chlorheksydyny 0,2 mg (Clorhexol^® Farpag Laboratorium – Kolumbia) co 12 godz. przez 7 dni. 15 dni później przeprowadzono dwustronną procedurę podniesienia zatok przy użyciu BondBone i materiału na bazie hydroksyapatytu oraz trójfosforanu wapnia (HATCP 60:40 4Bone^® MIS Implants Technologies) zmieszanego z PRP, umieszczono także 2 implanty Seven^® w obszarze zębów 18 i 28.
6 miesięcy później wykonano tomografię komputerową (CT) w celu oceny regenerowanego obszaru. Obrazy CT wykazały wytworzenie się kości wokół implantu 46 z prawidłowym wysyceniem na zdjęciach (Ryc. 7). Implanty w żuchwie odsłonięto i umieszczono filary ostateczne, oddając na nich stałą pracę protetyczną (Ryc. 8).
W szczęce umieszczono 2 implanty (Seven^® MIS Implants Technologies) w okolicy 16 (4,20 x 13 mm) i 26 (4,20 x 11,5) oraz 2 miniimplanty w obszarze 12 i 22. Po 4 tygodniach wykonano tymczasową protezę całkowitą.

embedImagecenter("Imagecenter_1_502",502, "large"); ">script>

Dyskusja

Natychmiastowe umieszczenie implantów połączone z procedurą regeneracji kości daje dobrą przewidywalność kliniczną pod warunkiem, że uwzględnione zostaną zasady stabilizacji mechanicznej oraz dobrego ukrwienia. Impregnacja powierzchni implantu za pomocą PRP stymuluje migrację, proliferację i różnicowanie komórek osteoprogenitorowych, a także zwiększa ich zdolność do przylegania do powierzchni tytanu. W ten sposób powstaje dynamiczna powierzchnia, która może przyspieszyć gojenie kości i zwiększać osteointegrację.

Łącząc siarczan wapnia z PRP, uzyskujemy zwarty biomateriał, który można kształtować i który jest stabilny w miejscu regeneracji. Zwiększona liczba jonów wapnia i aktywacja płytek krwi (uwolnione czynniki wzrostu) zwiększa stężenie białek adhezyjnych, poprawia unaczynienie i indukuje różnicowanie komórek. Wysokie stężenie jonów wapnia, które są uwalniane podczas rozpadu siarczanu wapnia stymuluje komórki macierzyste do częstszych podziałów (właściwości mitogenne) i przyśpiesza różnicowanie osteoblastów. Wysokie stężenie wapnia hamuje także resorpcję za pośrednictwem osteoklastów i działa wspomagająco na rzecz przebudowy kości.

Dwufazowy siarczan wapnia jako mieszanina obu jego postaci ma lepsze właściwości niż pojedyncze jego formy, a szczególnie półwodna, która znacząco zwiększa czas wiązania w obecności płynów, po dołączeniu cząsteczek dwuwodnego powoduje szybsze jego tężenie – uzyskujemy tym samym wspaniałą stabilność mechaniczną i większą twardość bez zaburzeń tężenia materiału podczas kontaktu z krwią i śliną.

Z piśmiennictwa wynika, że po regeneracji kości z wykorzystaniem dwufazowego siarczanu wapnia nie znajdujemy żadnych pozostałości tego materiału, co czyni go optymalnym w porównaniu do preparatów pochodzenia wołowego. W podobnych badaniach z wykorzystaniem biomateriałów pochodzenia wołowego po okresie gojenia znaleziono 25-35% niewchłoniętego biomateriału.

Wnioski

Właściwości osteokondukcyjne dwufazowego siarczanu wapnia w połączeniu z potencjałem różnicowania komórek i angiogennymi czynnikami wzrostu występującymi w PRP mają korzystny wpływ w miejscach regeneracji kości.