Efektywność higienizacji u pacjentów powyżej 90 r.ż. w badaniach mikrobiologicznych rtPCR

Celem badań było porównanie efektywności jednorazowego zabiegu higienizacji uzębienia resztkowego u 10 pacjentów starszych z ograniczoną sprawnością manualną po stosowaniu szczoteczki sonicznej vs rotacyjnej na podstawie wyników analizy jakościowej i ilościowej rtPCR 10 głównych bakterii patogennych jamy ustnej. Higienizacja była wykonywana szczoteczkami soniczną i rotacyjną u tego samego pacjenta. Analiza rtPCR wykazała znamiennie lepszą efektywność higienizacji jamy ustnej u wszystkich pacjentów geriatrycznych po stosowaniu szczoteczki sonicznej w stosunku do rotacyjnej.

Wstęp
Rozwój technologiczny pozwolił na stworzenie nowoczesnych urządzeń oraz ich wykorzystanie w higienizacji jamy ustnej u pacjentów posiadających uzębienie własne, jak i leczonych terapią implantoprotetyczną.1-10 Higienizacja jamy ustnej u pacjentów starszych wymaga sprawności manualnej i mentalnej, ponieważ pozornie oczywisty sposób mycia zębów napotyka na wiele problemów. Nie istnieje literatura podnosząca ten aspekt w gerostomatologii. Istnieje natomiast wiele publikacji dotyczących periopatogenów, a także ich korelacji między obrazem klinicznym a obecnością i patogennością bakterii.^11-14
U pacjentów gerostomatologicznych istnieje niedostateczna higiena uzębienia oraz uzupełnień protetycznych stałych i ruchomych, a także języka, przedsionka i dna jamy ustnej, zagłębień i fałdów błony śluzowej, co wynika z niesprawności manualnej.

Celem badań było porównanie skuteczności higienizacji, a więc usuwania biofilmu – płytki nazębnej przy wykorzystaniu 2 rodzajów szczoteczek do czyszczenia zębów: sonicznej i rotacyjnej.

Materiał i metody
Badania porównawcze przeprowadzono u 10 pacjentów (5 kobiet i 5 mężczyzn) powyżej 90 r.ż., najstarszy z pacjentów miał 105 lat. Pacjenci z grupy badanej byli mieszkańcami jednego z prywatnych domów opieki pod Warszawą. Pacjenci ci byli samodzielni w aspekcie spożywania pokarmów, przemieszczania się i wykonywania czynności manualnych takich, jak np.: rozmowa przez telefon komórkowy, wybieranie numerów w telefonie komórkowym, posługiwanie się pilotem do telewizora i komunikowanie się ze światem zewnętrznym, przy typowej dla wieku ograniczonej sprawności mentalnej i manualnej. Wymagali jednak pomocy socjalnej przy utrzymaniu czystości własnej oraz otaczającej. Mężczyźni samodzielnie golili się, kobiety czesały się również samodzielnie. Mycie zębów było zatem codzienną, dwukrotnie w ciągu dnia wykonywaną czynnością niewymagającą pomocy i szczególnego przygotowania.
W badanej grupie nie analizowano przyczyn zaburzonej sprawności manualnej, a także problemów mentalnych związanych z procesem starzenia się. Pacjenci posiadali szczątkowe uzębienie uzupełnione protezami ruchomymi. Każdemu przekazano po 2 szczoteczki do szczotkowania zębów i monitorowano akt higienizacji, który nie był poprzedzony instruktarzem – tak, aby nie wprowadzać zmian w nawykach i powtórzyć utrwalony sposób mycia zębów, najwygodniejszy dla tych pacjentów.
U pacjentów wyselekcjonowanych pod kątem posiadania własnego uzębienia obustronnie pobierano trzykrotnie wymazy jałowymi sączkami papierowymi do badań mikrobiologicznych rt PCR:
1. Przed szczotkowaniem zębów.
2. Po oczyszczeniu oznakowanej strony uzębienia szczoteczką rotacyjną.
3. Po oczyszczeniu przeciwnej strony uzębienia szczoteczką soniczną.

Badania rt PCR zostały przesłane i przeprowadzone w laboratorium Clinident Institut.

Rola wybranych patogennych bakterii tzw. kompleksu czerwonego:
- Porhyromonas gingivalis (PG): należy do patogennych drobnoustrojów beztlenowych, wykrywana jest w hodowli beztlenowej, wrażliwa na metronidazol, klindamycynę. Bakteria najczęściej wywołująca zakażenia jamy ustnej, przenosi się z rodziców na dzieci oraz między partnerami, zakażenia PG wykazują istotną utratę tkanki kostnej tkanki kostnej wyrostka zębodołowego.
- Tannerella forsythensis (TF) jest wrażliwa na metronidazol i klindamycynę, ale również wykazuje wrażliwość na doxycyclinę. TF jest odpowiedzialna za oporne na leczenie zapalenie przyzębia. Bakteria występuje praktycznie w całej populacji ludzi i część TF tworzy populację bakterii komensalnych.
- Treponema denticola (TD) należąca do spirochete jest ruchliwą bakterią nietworzącą form kolonii w hodowlach agarowych. Jest wykrywana tylko metodami rtPCR, jako beztlenowiec multiplikuje w środowisku beztlenowym, ale również może namnażać się w obecności niskich stężeń tlenu. Spirochety są dobrze eliminowane z powierzchni zębów.

Wyniki i dyskusja
W świetle uzyskanych wyników badań efektywności oczyszczania uzębienia przy wykorzystaniu szczoteczek sonicznych i rotacyjnych u pacjentów ze starczą niewydolnością manualną należy stwierdzić, iż:
- Efektywność szczoteczek sonicznych, mierzona jakością i liczbą bakterii tworzących biofilm jest istotnie korzystniejsza w stosunku do szczoteczek rotacyjnych, liczba bakterii czerwonego kompleksu ulega znacznemu obniżeniu, praktycznie o rząd wielkości w stosunku do badań rtPCR biofilmu przed higienizacją.
- Po oczyszczeniu zębów szczoteczkami rotacyjnymi stwierdzono obniżenie liczby bakterii należących do tzw. kompleksu czerwonego, a więc bakterii beztlenowych, odpowiedzialnych za większość stanów zapalnych i ropnych w jamie ustnej.
- Większość pacjentów starszych lepiej jednak tolerowała dźwięk i wibracje wynikające z użytkowania szczoteczek rotacyjnych, stosowanych od lat (żaden z badanych pacjentów nie znał i nie stosował szczoteczek sonicznych przed badaniem).

Stosowanie sonicznych źródeł wibracji u pacjentów z ograniczoną sprawnością manualną (starczą, kontrakcja kolagenu więzadeł śródręcza – zespół Dupuytrena, objawy zespołu Alzheimera) wykazało efektywniejsze oczyszczanie trudnodostępnych powierzchni zębów i przestrzeni między nimi. W przestrzeniach międzyzębowych stosowanie szczoteczek sonicznych jest zdecydowanie efektywniejsze w porównaniu ze szczoteczkami rotacyjnymi. W obu technologiach długość włosia szczoteczek nie pozwala na ich docieranie do przestrzeni międzyzębowych, natomiast przenoszenie ultradźwiękowych wibracji przez ślinę umożliwia alternatywne oczyszczanie tych powierzchni – szczególnie, że pacjenci ci mają ograniczony dostęp do dentysty w celu profesjonalnej higienizacji oraz nie stosują żadnych innych metod, np.: dental floss, air floss, irygator stomatologiczny, szczoteczki międzyzębowe.

Istnieje szeroka literatura dotycząca specyfiki bakterii patogennych w przestrzeni periodontalnej.^10-14 Najbardziej agresywnymi bakteriami spośród badanych, stymulującymi mechanizmy degradacji tkanki kostnej w szybkim czasie (miesiące) są Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (AA) oraz beztlenowiec Porhyromonas Gingivalis (PG). Szczep AA jest wrażliwy na działanie tetracyklin, także quinolonów nowej generacji – jak wiadomo, nie jest typową bakterią beztlenową. Usunięcie tych bakterii z tkanek miękkich jest rekomendowane w planowanych zabiegach plastyki, również tkanki kostnej.

PG należy również do agresywnych bakterii, stymulując mechanizmy degradacji tkanki kostnej (miesiące). Wiadomo, iż szczep PG jest wrażliwy na penicylliny, metronidazol, a także tetracykliny. Pozostałe bakterie kompleksu czerwonego: Treponema forsythensis (TF) oraz Treponema denticola (TD) są również uważane za agresywne, jednak do destrukcji kości wymagają lat, są również wrażliwe na penicyliny, metronidazol oraz tetracykliny.

Bakterie kompleksu pomarańczowego i żółtego są agresywne w obecności i „we współpracy” z bakteriami kompleksu czerwonego. Jedynie Prevotella intermedia (PI) wykazuje często odporność na penicyliny. W przypadku obecności bakterii kompleksu czerwonego (PG, TF, TD) oraz PI w leczeniu rekomenduje się podanie metronidazolu. Konkludując, tetracykliny powinny być rekomendowane we wszystkich przypadkach obecności AA bez względu na obecność bakterii innego kompleksu.

Istotne jest najbardziej efektywne mechaniczne usunięcie biofilmu z jamy ustnej oraz zastosowanie farmakoterapii w zależności od wyników badań rtPCR 10 najważniejszych periopatogenów, szczególnie u pacjentów z ograniczoną zdolnością do higienizacji, a więc u ludzi starszych. Zastosowanie urządzeń sonicznych pozwala na efektywniejszą higienizację w porównaniu z urządzeniami rotacyjnymi u pacjentów gerostomatologicznych.

Autorzy:
Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Iza Strużycka
Zakład Stomatologii Zintegrowanej WUM

Paweł Zawadzki
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Jamy Ustnej i Implantologii WUM

Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
Nowogrodzka 59 02 006 Warszawa
andrzej.wojtowicz@wum.edu.pl
 

 

Ryc. 1_Pacjentka J.D., 90 lat. Przykładowe badanie mikrobiologiczne rtPCR ilościowe i jakościowe wykonane przed zabiegami higienicznymi zębów (wymazy z przydziąsłowej strefy zębów). Widoczny znaczny udział patogennych bakterii kompleksu czerwonego: Porphyromonas gingivalis (++ 2,43 x 106 E, 0,02%), Tannerella forsythensis (+ 6,50 E x 105, 0,01%), Treponema denticola (++ 2,95 E x 106, 0,01%). W nawiasach podano bezwzględne i względne wartości odpowiadające liczbie bakterii, przy całkowitej liczbie bakterii w wymazie 1,19 E x 1010.

Ryc. 2 i 3_Ta sama pacjentka. Przykładowe badanie mikrobiologiczne rtPCR ilościowe i jakościowe po oczyszczeniu zębów (wymazy z przydziąsłowej strefy zębów) szczoteczką soniczną (lewy chart), oraz szczoteczką rotacyjną (prawy chart). Widoczny znaczny spadek patogennych bakterii kompleksu czerwonego w stosunku do wymazu przed higienizacją z ryciny 1: dla szczoteczki sonicznej vs rotacyjnej, odpowiednio: Porphyromonas gingivalis (+ 9,83 x 105, 0,02% vs 2,54 x 106, 0,04%), Tannerella forsythensis (+ 2,99 x 105, 0,01% vs 1,04 x 106, 0,02%), Treponema denticola (+ 2,04 x 106, 0,05% vs 7,07 x 105, 0,01%). W nawiasach podano bezwzględne i względne wartości odpowiadające liczbie bakterii, przy całkowitej liczbie bakterii w wymazie 4,01 x 109 po myciu szczoteczką soniczną oraz 5,73 x 109 po myciu szczoteczką soniczną – odpowiednio.

 

Piśmiennictwo:
1. Canullo L, Peñarrocha-Oltra D, Covani U, Botticelli D, Serino G, Penarrocha M. Clinical and microbiological findings in patients with peri-implantitis: a cross-sectional study. Clin Oral Implants Res. 2015 Jan 26.
2. Penarrocha-Oltra D, Rossetti PH, Covani U, Galluccio F, Canullo L. Microbial leakage at the implant-abutment connection due to implant insertion maneuvers: cross-sectional study 5 years post loading in healthy patients. J Oral Implantol. 2014 Dec 23.
3. Canullo L, Penarrocha-Oltra D, Soldini C, Mazzocco F, Penarrocha M, Covani U. Microbiological assessment of the implant-abutment interface in different connections: cross-sectional study after 5 years of functional loading. Clin Oral Implants Res. 2015 Apr;26(4):426-34.
4. Zhuang LF, Watt RM, Mattheos N, Si MS, Lai HC, Lang NP. Periodontal and peri-implant microbiota in patients with healthy and inflamed periodontal and peri-implant tissues. Clin Oral Implants Res. 2014 Nov 14.
5. Zheng H, Xu L, Wang Z, Li L, Zhang J, Zhang Q, Chen T, Lin J, Chen F. Subgingival microbiome in patients with healthy and ailing dental implants. Sci Rep. 2015 Jun 16;5:1094.
6. Tabanella G, Nowzari H, Slots J. Clinical and microbiological determinants of ailing dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Mar;11(1):24-3.
7. Emrani J, Chee W, Slots J. Bacterial colonization of oral implants from nondental sources. Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Jun;11(2):106-12.
8. Alcoforado GA, Rams TE, Feik D, Slots J. Microbial aspects of failing osseointegrated dental implants in humans. J Parodontol. 1991 Feb;10(1):11-8.
9. Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LO, Ferreira SD, Silva GL, Costa JE. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol. 2012 Feb;39(2):173-81.
10. Mombelli A, Müller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:67-76.
11. Kotsilkov K, Popova C. Real time PCR identification for target adjunctive antibiotic therapy of severe chronic periodontititis. PART II – MICROBIOLOGICAL EFFECTIVENESS. Journal of IMAB – Annual Proceeding (Scientific Papers) 2014, vol. 20, issue 5.
12. Torrungruang K, Jitpakdeebordin S, Charatkulangkun O, Gleebbua Y. Porphyromonas gingivalis, aggregatibacter actinomycetemcomitans and treponema denticola/prevotella intermedia co-infection are associated with severe periodontitis in a Thai population. PLOS ONE DOI:10.1371/journal.pone.0136646.
13. Mombelli A, Schmid B, Rutar A, Lang NP. Local antibiotic therapy guided by microbiological diagnosis. Treatment of Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans persisting after mechanical therapy. J Clin Periodontol 2002: 29: 743-749.
14. Kulik EM, Lenkeit K, Chenaux S, Meyer J. Antimicrobial susceptibility of periodontopathogenic bacteria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 1087-1091.