Dental Tribune Poland

Nowe metody wybielania – TouchWhite

By Jugoslav Jovanoviç, Bośnia I Hercegowina
July 17, 2012

Białe zęby to nadal jeden z najbardziej pożądanych elementów upiększających wygląd. Badania sugerują, że przynajmniej 33% pacjentów nie jest zadowolona z koloru lub wyglądu swoich naturalnych zębów. Popyt na stomatologię estetyczną od wielu lat systematycznie rośnie, tak jak i rozwój metod wybielania zębów przebarwionych przez palenie tytoniu lub czynniki żywieniowe.

Najprostsze metody poprawiające kolor przebarwionych zębów to aplikacja żelu, pasty lub płynów, które nakłada się mechanicznie na powierzchnię zęba w celu usunięcia osadu i przebarwień. Działają one poprzez ścieranie, tzn. abrazyjnie. O wiele skuteczniejsze metody opierają się na produktach aktywowanych chemicznie. Wielu dentystów wspomaga proces wybielania laserami oraz światłem o wysokim natężeniu w celu uzyskania lepszego efektu wybielenia oraz skrócenia czasu zabiegu. Nie wszystkie metody wybielania za pomocą lasera są jednak takie same.

W niniejszym artykule przedstawiono skuteczną i komfortową dla pacjenta metodę wybielania zębów – TouchWhite (Fotona), eliminującą wady innych systemów wybielania. Procedura jest bardzo prosta, wymaga jedynie standardowego środka wybielającego opartego na wodzie i aktywowanego przez laser impulsowy Er:YAG. Kluczem do najwyższej skuteczności procedury jest unikatowa natura długości fali tego lasera oraz specyficzne parametry procedury TouchWhite.


Ryc. 1a, b: Termogram z widokiem bocznym zęba po naświetleniu laserem Er:YAG (a) oraz
diodowym (b).

TouchWhite a tradycyjne metody wybielania wspomagane laserem
Aby zrozumieć powód, dla którego TouchWhite jest jedną z najlepszych metod wybielania, należy poznać najbardziej charakterystyczne zalety i wady metod wspomaganych laserem.

Laserowe systemy wybielania zazwyczaj wymagają specjalistycznego żelu wybielającego, który zawiera wysokiej jakości mieszankę cząstek pochłaniających światło, a także odpowiedniego urządzenia emitującego światło o długości fal idealnie dopasowanej do cząstek pochłaniających światło. Po wykonaniu zabiegu, czyszczenie zębów zabarwionych żelami zawierającymi te cząstki może być trudniejsze i bardziej uciążliwe. Lekarz nie ma innego wyboru, jak tylko wierzyć, że dodane cząstki pochłaniające światło są nietoksyczne, biokompatybilne oraz wystarczająco skutecznie pochłaniają światło lasera, aby zagwarantować bezpieczeństwo zabiegu. Niestety, gęstość cząstek pochłaniających światło w laserowych żelach wybielających jest zazwyczaj taka, że stosunkowo cienka warstwa żelu nakładanego na powierzchnię zęba nie całkowicie pochłania światło ze źródła. Z tego powodu część energii pochodzącej z lasera przechodzi bezpośrednio do tkanek zęba. Może to prowadzić do niepożądanego ogrzania całego zęba oraz miazgi, czego skutkiem może być ból oraz nieodwracalne uszkodzenie zęba. Niektóre procedury zalecają naświetlanie laserem tylko do momentu, gdy pacjent zgłosi ból. TouchWhite to zupełnie inne podejście dzięki wyjątkowemu sposobowi działania długości fali z żelem wybielającym.

Skuteczność żeli wybielających
Żel wybielający składa się najczęściej z wody i środka aktywnego – najczęściej nadtlenku wodoru (H2O2). Woda zazwyczaj stanowi ponad 50% składu żeli wybielających. W typowym procesie wybielania zębów, żel wybielający nakłada się na zęby i pozostawia na różnie długi czas. Intensywność efektu wybielenia zależy od czasu kontaktu z zębem oraz mocy żelu, który można zwiększyć przez wzrost temperatury. Ciepło zwiększa aktywację wolnych rodników w H2O2, przyspieszając efekt wybielenia. Wyższa temperatura żelu powoduje szybsze wytwarzanie i większą mobilność H2O2 w żelu wybielającym, rozpad H2O2 na OH i O i w efekcie tego zwiększone tempo dyfuzji w powierzchnię zęba oraz szybszy czas reakcji pomiędzy aktywnymi formami nadtlenkowymi (rodniki OH lub tlenu atomowego O) i związkami szkliwa i zębiny. Typowy wzrost temperatury żelu pożądany do przeprowadzenia zabiegu wynosi 10-40° C.

Absorbcja światła
Pierwsze badania z użyciem światła o wysokim natężeniu oraz nadtlenku wodoru przeprowadził Abbot w 1918 r. We współczesnych gabinetach dentystycznych lasery często stosuje się do uzyskania kontrolowanej wiązki światła o wysokim natężeniu w celu aktywacji cieplnej żelu wybielającego. Wielu producentów dodaje do żelu środek aktywujący, tzw. absorber lub barwnik zwiększający pochłanianie świtała i obniżający ogrzewanie zęba, co powoduje aktywację fotochemiczną żelu wybielającego. Metoda ta poprawia skuteczność absorpcji, ale nie na tyle, aby zniwelować wszystkie zagrożenia.

W przeglądzie systematycznym (dokonywanym przed wprowadzeniem metody TouchWhite), Buchalla i Attin stwierdzili, że nie ma dowodu na potwierdzenie fotochemicznego efektu wybielania oraz że zwiększony efekt wybielenia metodą laserową i świetlną był wynikiem aktywacji fototermicznej. Ponadto ostrzegali, że aktywacja czynników wybielających energią świetlną lub laserową może mieć niekorzystny wpływ na tkankę miazgi z powodu wzrostu temperatury wewnątrz miazgi, przekraczającej wartość krytyczną o 5,6° C. Wynika to z faktu, że większość długości fali lasera nie jest w pełni wchłaniana do stosunkowo cienkiej warstwy żelu nałożonego na powierzchnię zęba. W efekcie energia lasera penetruje bezpośrednio tkankę zęba, co może prowadzić do bólu oraz trwałego uszkodzenia zęba.

Koncepcja TouchWhite
Metoda TouchWhite opiera się na zupełnie innym podejściu. Eliminuje wymienione problemy poprzez optymalne zastosowanie unikatowych własności długości fali lasera Er:YAG, która jest najlepiej wchłaniana w wodzie. Woda jest głównym komponentem żeli wybielających i z powodu prawie natychmiastowej absorpcji wiązki Er:YAG w wodzie konieczność stosowania w żelu specjalnych cząstek pochłaniających światło została całkowicie wyeliminowana. Cała energia pochodząca z lasera Er:YAG jest stosowana do bezpośredniego ogrzania żelu wybielającego, zapobiegając ryzyku termicznego uszkodzenia zęba.

Podczas stosowania lasera Er:YAG wiązka światła jest całkowicie wchłaniania do pierwszych 10-50 μ żelu, a głębsze warstwy żelu są stopniowo ogrzewane poprzez proces dyfuzji z dala od powierzchni ogrzewanej laserem. Nie występuje bezpośrednie ogrzewanie tkanki zęba lub miazgi, co zachodzi przy innych laserowych metodach wybielania.

Metoda TouchWhite stanowi najbezpieczniejszy i najmniej inwazyjny dostępny sposób laserowego wybielania zębów. Warto również zaznaczyć, że w technologii TouchWhite parametry lasera są dostosowane do zabiegów wybielania tak, że fluencja lasera każdego impulsu nie przekracza 0,5 J/cm2, dużo poniżej progu ablacji tkanek zęba. Ponieważ próg ablacji szkliwa wynosi ok. 3,5 J/cm2, nie ma ryzyka przypadkowego uszkodzenia. na rycinie 1 przedstawiono termogram z widokiem bocznym zęba przy naświetlaniu żelu wybielającego laserem Er:YAG oraz diodowym (810 nm). Jak widać na pierwszym zdjęciu (Ryc. 1a), długość fali przy Er:YAG jest całkowicie pochłaniana przez żel i nie występuje bezpośrednie ogrzewanie zęba. Z drugiej strony, promieniowanie diody jest słabo pochłaniane przez żel i światło ogrzewa bezpośrednio cały ząb. Dlatego energia lasera Er:YAG jest wykorzystywana bardziej efektywnie, a żel może być ogrzewany do wyższych temperatur bez szkody dla bezpieczeństwa zęba lub miazgi. W efekcie prędkość wybielania zębów może w bezpieczny sposób zostać zwiększona 5-10 razy.

Procedura TouchWhite
Zestaw do wybielania Fotona TouchWhite zawiera osłonę na dziąsła, żel wybielający oraz materiał ochronny do stosowania po wybielaniu, umieszczone w strzykawce. Cały zestaw należy przechowywać w lodówce (3-8 °C). Przed aplikacją należy wymieszać żel w ilości potrzebnej do wykonania zabiegu i pozostawić go na 4-8 min. w temperaturze pokojowej. Następnie nakłada się żel szpatułką w ustalonej sekwencji #11-21-13-23-24-14-15-25-12- 22 dla zębów górnych oraz #33- 43-34-44-35-45-32-42-31-41 dla zębów dolnych. Każdy ząb jest naświetlany przez 20 s w takiej samej kolejności jak aplikacja żelu. Rękojeść należy przesuwać ruchem omiatającym po powierzchni żelu. W przypadku pojawienia się bólu lub wrażliwości, należy natychmiast przesunąć rękojeść na następny ząb. Trzeba uważać, aby nie naświetlać równocześnie 2 sąsiadujących zębów. Cała procedura powtarzana jest 3 razy, zatem każdy ząb jest naświetlany 3 razy po 20 s. Po ukończeniu 3 cykli naświetlania, żel usuwa się odsysaczem, a powierzchnię zębów dokładnie spłukuje wodą. Kolor sprawdza się przy pomocy skali odcieni, a następnie pokazuje pacjentowi. Procedurę można powtórzyć do 3 razy przy jednej wizycie, jeśli jest taka potrzeba.

Badania wspierajace TouchWhite
Pomiary in vitro oraz badania kliniczne wykazały, że stosując metodę TouchWhite, można w sposób bezpieczny skrócić czas wybielania zębów do 1-2 z 10-15 min. potrzebnych przy metodzie bez aktywacji laserowej. Metoda jest skuteczna oraz bezpieczna, co potwierdzają pomiary temperatury w jamie miazgi.

Metodę TouchWhite po raz pierwszy zastosowała oraz zbadała Laser and Health Academy we współpracy z europejskim producentem Fotona. Później ośrodek Aachen Dental Laser Center (AALZ) w Niemczech przeprowadził szczegółowe badanie in vitro dotyczące wzrostu temperatury w jamie miazgi w różnych okolicznościach wybielania laserem Er:YAG, a następnie badanie kliniczne dotyczące wybielania laserem Er:YAG. Oba badania potwierdziły, że metoda TouchWhite jest bezpieczna oraz skutecznie skraca czas aktywacji żeli wybielających. Inne wstępne badanie kliniczne przeprowadzone przez Kozarac Dental Clinic w 2009 r. oceniało metodę wybielania laserem Er:YAG. Żel wybielający naświetlano w 3 sekwencjach po 20 s z 10-sekundową przerwą pomiędzy sekwencjami (wg badań przeprowadzonych przez Fotona i AALZ, taki sposób naświetlania może skrócić czas wybielania z 10-15 do 1,5-2 min.).
5 pacjentów z przebarwieniami wewnętrznymi 16 zębów (12 żywych i 4 martwych) poddano wybielaniu żelem wybielającym Fotona (35% H2O2). Przeprowadzono 1-3 sesji, w zależności od intensywności przebarwienia. Wyniki tego wstępnego badania potwierdziły, że naświetlanie laserem Er:YAG w trybie 3 cykli jest bezpieczną i skuteczną metodą wybielania przebarwionych żywych i martwych zębów. Od tamtej pory zabieg TouchWhite przeprowadzono u wielu innych pacjentów.

W porównaniu z wybielaniem laserem diodowym oraz Nd:YAG, metoda laserowa Er:YAG jest bardziej komfortowa dla pacjenta, a jednocześnie daje taką samą lub wyższą skuteczność wybielania w krótszym czasie. Na rycienie 2 przedstawiono zdjęcia przed i po zabiegu u jednego z pacjentów.

Ryc. 2a, b: Przed (a; A3 w skali odcieni VITA) oraz zaraz po (b; A1 w skali odcieni VITA) zastosowaniu lasera TouchWhite Er:YAG.

Prawidłowa diagnoza kluczem do sukcesu
Tak jak w każdej terapii medycznej, kluczem do sukcesu stosowania TouchWhite jest właściwa diagnoza. Pacjenci często pytają dentystów o specjalistyczną opinię w sprawie przyczyn przebarwienia zębów. Można właściwie odpowiedzieć na to pytanie oraz zaproponować pacjentowi najlepszą metodę leczenia, znając związek pomiędzy rozwojem zębów a różnymi czynnikami, które mogą powodować ich niewłaściwy i niepożądany kolor. Istnieje ok. 50 różnych uwarunkowań działających miejscowo lub ustrojowo, które mogą powodować zaburzenia rozwojowe w powstawaniu zębów. Każdy lekarz stomatologii estetycznej musi umieć wskazać, która metoda będzie najlepsza dla uzyskania najbardziej pożądanego przez pacjenta rezultatu.

Doświadczenie w stosowaniu metody TouchWhite pokazuje, że skuteczne leczenie obejmuje przebarwienia wewnętrzne nabyte w fazie formowania zębów (fluoroza – przebarwienia brązowe lub matowe oraz przebarwienia wywołane tetracyklinami) oraz przebarwienia wewnętrzne nabyte po okresie formowania zębów (kolor wywołany martwicą miazgi, czynnikami jatrogennymi związanymi z wypełnieniem korzenia i korony oraz przebarwienia związane z procesem starzenia). Dla innych typów przebarwień wewnętrznych z okresu formowania zębów oraz później, należy uwzględnić rozwiązania protetyczne.

Wnioski
Proces TouchWhite wykorzystuje wyjątkowe właściwości fal laserowych, które są dobrze absorbowane przez wodę – główny składnik żelu, zatem eliminuje konieczność dodawania do żelu specjalnych czynników absorbujących światło. Ponieważ wiązka laserowa jest w pełni wchłaniana przez żel wybielający, nie dochodzi do efektu przegrzewania miazgi albo tkanki miękkiej. Ponadto, parametry lasera ustawione są znacznie poniżej wrażliwości tkanek zęba. Ze względu na optymalne parametry, metoda TouchWhite jest jedną z najbezpieczniejszych i minimalnie inwazyjnych metod wybielania wspomaganego laserem.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International