Implantoprotetyczna rehabilitacja braków skrzydłowych z pełną odbudową estetyczną

Rozpoznanie
Badanie radiologiczne i kliniczne ujawniło torbiel w prawej zatoce szczękowej, zaniki kostne w wymiarze poziomym i pionowym regionach 14-16, 24-25, 36, 37 oraz 45. Rokowanie zębów #26, #27, #46, #44 określono jako niepewne, jednak nie zostały one zakwalifikowane do ekstrakcji.

Plan leczenia
W pierwszym etapie leczenia zaplanowano usunięcie torbieli w regionie 16-17. W kolejnym etapie implantację w pozycjach 14, 15, 16 z jednoczesnymi podniesieniem dna zatoki szczękowej metodą otwartą. W pozycjach 24, 25 zaplanowana została implantacja z jednoczesnym podniesieniem dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą. Ze względu na stan sąsiednich filarów, podjęto decyzję o implantacji w regionie 45 i wykonaniu pojedynczej korony na implancie. Zdecydowano także o przeprowadzeniu procedury dwuetapowej ze względu na skalę zaniku kości w wymiarze pionowym. W regionie 34 oraz 36 i 37 również zaplanowano implantacje. Zaplanowano zaopatrzenie wszystkich istniejących filarów pojedynczymi koronami.

Przygotowanie przedprotetyczne
Dokonano rejestracji zwarcia przy pomocy łuku twarzowego, wykonano wax-up i przymiarki mock-up’u. Z uwagi na bardzo dużą retruzję zębów 21, 22 oraz 23 zaplanowano protetyczną korektę płaszczyzny licowej zębów. Pacjent odrzucił możliwość leczenia ortodontycznego. Na podstawie rekonstrukcji woskowej przygotowane zostały szablony chirurgiczne.

Procedura chirurgiczna – etap I
Po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego w regionie 14-16 wypreparowane zostało okno kostne na przedniej ścianie zatoki szczękowej z użyciem frezu diamentowego. Po usunięciu torbieli rana została zaszyta szwami pojedynczymi.

Ze względu na duży zanik w wymiarze poziomym i pionowym w regionie 45 przeprowadzono procedurę augmentacyjną z wykorzystaniem autogennych wiórów kostnych, wolnoresorbującego się materiału kościozastępczego i membrany resorbowalnej. Zaplanowano 16-tygodniowy okres gojenia.

Procedura chirurgiczna – etap II
Odsłonięcia struktur kostnych w okolicy 14-16 dokonano poprzez wykonanie nacięcia wzdłuż szczytu wyrostka. Z obszaru okna kostnego planowanego do podniesienia dna zatoki szczękowej oraz okolicy guza szczęki pobrano wióry kostne z wykorzystaniem skrobaczki kostnej.

Z użyciem szablonu chirurgicznego zostały wykonane nawierty w miejscach planowanej implantacji wiertłami pilotowymi (Ø 2 mm). Ponieważ kość oceniono jako bardzo miękką (klasa III), dalszą część preparacji łoża kostnego przeprowadzono za pomocą osteotomów.

W pozycjach 14 i 15 wprowadzone zostały implanty tytanowe AstraTech o średnicy śródkostnej Ø 4 mm, a w pozycji 16 o średnicy śródkostnej Ø 4,5 mm. Przestrzeń pod błoną Schneidera oraz fenestracja, jaka powstała od strony przedsionkowej pokryte zostały uprzednio pobranymi wiórami kości autogennej, materiałem BioOss oraz membraną resorbowalną BioGide. Ranę zaszyto szwami pojedynczymi.

W regionie 45 oraz 34 wprowadzony został implant o średnicy śródkostnej Ø 4 mm z jednoczesną augmentacją od strony przedsionkowej. Zaplanowano 12 tygodniowy okres gojenia.

W regionie 36 i 37 wprowadzono wszczepy tytanowe Astra Tech o średnicy śródkostnej Ø 4,5mm. W pozycjach 24 i 25 wprowadzone zostały implanty o średnicy śródkostnej Ø 4 mm z jednoczesnym podniesieniem dna zatoki szczękowej metodą osteotomową.

Odsłonięcie implantów
Po 12-tygodniowym okresie wgajania implanty zostały odsłonięte, a śruby zamykające wymienione na śruby gojące.

Odbudowa protetyczna
W oparciu o filary 26, 27 wykonane zostały endokorony protetyczne. Wszystkie pozostałe filary zostały odbudowane pojedynczymi koronami pełnoceramicznymi.

Proces odbudowy protetycznej implantów rozpoczęto pobraniem wycisku w 2 tygodnie po odsłonięciu implantów. Ze względu na jakość kości w regionie 14-16 ostatecznie podjęto decyzję o wykonaniu koron zblokowanych. Wszystkie pozostałe odbudowy na implantach to pojedyncze korony ze stopów metalu licowane porcelaną.

Wynik leczenia i wnioski
Przeprowadzone 3 lata później badanie nie wykazało żadnych zmian w strukturze i pozycji tkanek miękkich. Nie zaobserwowano żadnych oznak krwawienia, wytworzenia się kieszonek dziąsłowych czy obluzowania komponentów protetycznych. Uzyskany rezultat w zakresie funkcji i estetyki jest w pełni satysfakcjonujący dla pacjenta.

 

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:
Lek. stom. Michał Pelc – doktorant z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz – Kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.