Wpływ płukanek z chlorheksydyną na kolonizację <em>S. aureus</em> u ogólnie zdrowych dorosłych

Jama ustna jako środowisko życia bakterii wirusów i grzybów jest bardzo złożonym ekosystemem. Szacuje się, że środowisko jamy ustnej zasiedla ponad 700 gatunków bakterii, wirusów i grzybów.¹ Bakterie te w warunkach fizjologicznych zasiedlają błonę śluzową, powierzchnię zębów, kieszeni dziąsłowych języka i gardła.

U osób użytkujących uzupełnienia protetyczne klasyczne oraz wsparte na implantach, czy też u osób leczonych ortodontycznie zmienia się proporcjonalny i jakościowy stosunek bakterii, zasiedlających jamę ustną.^2-4 W warunkach fizjologicznych bakterie koegzystujące pozostają w równowadze i nie wywołują chorób.

Środowisko jamy ustnej, ze względu na swoją charakterystykę pozwala na wyróżnienie wielu form egzystencji drobnoustrojów. W jamie ustnej wyróżniamy bakterie w formie planktonicznej oraz tworzące biofilm. Biofilm tworzony jest przez formy planktoniczne, które po wstępnym etapie adhezji do komórek i innych struktur gospodarza rozpoczynają kolonizację zasiedlonej powierzchni. Kolejne warstwy komórek bakterii tworzą warstwy otoczone macierzą, zbudowaną z polimerów cukrów i białek, przytwierdzonych do powierzchni biotycznych i abiotycznych. Płytka i kamień nazębny są wielogatunkowym biofilmem, tworzonym wg określonej kolejności przez bakterie głównie z rodzaju Streptococcus Actinomyces i Corynobacterium.^4-6 Poprzez wytworzenie przez bakterie trójwymiarowej, zorganizowanej struktury, środki bakteriobójcze i bakteriostatyczne posiadają ograniczoną zdolność do penetracji w głąb biofilmu. Jedynym skutecznym sposobem usunięcia biofilmu jest jego mechaniczne rozbicie, oderwanie od struktur podtrzymujących i usunięcie jego struktury poza jamę ustną. Do urządzeń mechaniczne usuwających biofilm zaliczmy szczotki dentystyczne, kirety oraz różnego rodzaju skalery ultradźwiękowe, a także inne urządzenia powszechnie stosowane w zabiegach higienizacji.⁷ Narastanie płytki nazębnej powoduje zwiększenie odpowiedzi immunologicznej organizmu, którego kliniczną manifestacją jest stan zapalny dziąsła oraz przyzębia, dlatego konieczne jest systematyczne przeprowadzanie zabiegów higienizacji osobistej oraz profesjonalnej.⁸

U części populacji, wśród bakterii kolonizujących jamę ustna i nosogardło, znajdują się bakterie z rodzaju Staphylococus aureus (bakteria gram-dodatnia, powszechnie występującą). Bakteria ta jest jednym z niebezpieczniejszych patogenów ludzkich. Szczególnie niebezpieczne są szczepy MRSA ⁽Methicilin-resistant S. Aureus), oporne na leczenie antybiotykami betalaktamowymi.^9,10 S. aureus jest jedną z głównych przyczyn zakażeń u pacjentów z obniżona odpornością, zwłaszcza pacjentów po zabiegach chirurgicznych.1¹ Udowodniono, że bakterie z rodzaju S. aureus są odpowiedzialne za zakażenia okołowszczepowe implantów dentystycznych, wywołując zjawisko periimplantitis.^4,12

Wśród nosicieli S. aureus zaobserwować możemy zmienność występowania, uzależnioną od wieku, regionu polityki antybiotykowej oraz wykonywanego zawodu. Grupą zawodową szczególnie narażoną na nosicielstwo S. aureus są pracownicy ochrony zdrowia.¹³ Wśród lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek oraz personelu pomocniczego stwierdzono większy odsetek nosicieli S. aureus, zwłaszcza opornych na antybiotyki MRSA. Bakterie z grupy S. aureus wykazują dużą zdolność do wytwarzania oporności lekowej. Doniesienia ostatnich lat wskazują na pojawianie się szczepów opornych na inne grupy antybiotyków, w tym opornych na wankomycynę (VRSA).¹⁴ Leczenie pacjentów z zakażeniem MRSA lub WRSA jest trudne i często nieskuteczne.

Do rutynowych zabiegów higienizacji domowej zaliczyć można szczotkowanie zębów z zastosowaniem różnego rodzaju past do zębów. Mniej popularnym, ale również istotnym sposobem higienizacji jest stosowanie płukanek dentystycznych jako uzupełniających w codziennych zabiegach higienizacyjnych.

Płukanki stomatologiczne stosowane jako wspomagające w utrzymaniu higieny jamy ustnej zawierają najczęściej enzymy, olejki eteryczne, wyciągi roślinne, pochodne fenolu, jodofory, związki uwalniające tlen, pochodne chlorheksydyny, 4-rzędowe zasady amoniowe, oraz mieszanki tych substancji. Chlorheksydyna jest jedną z substancji powszechnie stosowaną w stomatologii, wykazującą silne działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne. Wielu producentów stosuje ją jako jedną z substancji aktywnych, najczęściej w stężeniu od 0,1% do 0,2%. Popularną formą jest diglikuronian chlorheksydyny. Liczba płukanek posiadających w swojej zawartości chlorheksydynę jest znaczna i są one powszechnie dostępne.^15,16

Badania in vitro wykazały działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne chlorheksydyny, zwłaszcza na bakterie gram-dodatnie. Celem niniejszej pracy jest ocena in vivo wpływu preparatów uzupełniających higienę jamy ustnej zawierających chlorheksydynę na występowanie S. aureus w jamie ustnej.

Materiały i metody

W badaniu uczestniczyło 60 zdrowych, pełnoletnich pacjentów w wieku 30-60 lat, standardowo zgłaszających się na badanie dentystyczne, spełniających kryteria włączenia. Grupę badaną stanowiło 30 pacjentów, którzy jako uzupełnienie zabiegów higienicznych jamy ustnej stosowali płukanki stomatologiczne ze stężeniem chlorheksydyny 0,2-0,05%, zgodnie z zaleceniami producenta. Jednym z kryteriów włączenia do badania było stosowanie płukanki w czasie badania. Pacjenci, którzy stosowali płukanki, ale byli w trakcie przerwy wynikającej w zaleceń producenta, nie byli włączani do badania. Grupę kontrolną stanowiło 30 pacjentów, niestosujących w higienie jamy ustnej żadnych płukanek.

Badanie podzielono na 2 etapy: etap kliniczny oraz laboratoryjny. Wszystkie osoby włączone do badania nie miały w swojej historii hospitalizacji i przynajmniej od 6 miesięcy nie stosowały antybiotykoterapii.

Etap kliniczny składał się z badania podmiotowego, w skład którego wchodziła ankieta określająca stan zdrowia oraz nawyki higieniczne. Badanie przedmiotowe obejmowało badanie dentystyczne z uwzględnieniem aproksymalnego wskaźnika płytki nazębnej API oraz badania krwawienia kieszonek przy zgłębnikowaniu (BI). Otrzymane wyniki zostały przeliczone i poddane ocenie. Następnie pacjent, wyrażając świadomą zgodę, przekazał 20 ml śliny w celu przeprowadzenia badań laboratoryjnych.

Etap laboratoryjny polegał na izolacji genomowego DNA ze śliny pacjentów przy użyciu komercyjnego zestawu do izolacji DNA genomic Mini (A&A Biotechnology), zgodnie z zaleceniami producenta. Ocena czystości i jakości wyizolowanego DNA opierała się na elektroforezie agarozowej. Wyizolowane DNA poddawano amplifikacji i detekcji przy użyciu gatunkowo specyficznej reakcji wykrywającej; gen 16s rRna (Ryc. 1) specyficzny dla gatunku S. aureus i gen mecA (Ryc. 2) specyficzny dla szczepów metycylinoopornych, przy użyciu starterów opisanych przez McClure^.17 Otrzymane wyniki kliniczne i laboratoryjne zestawiono i poddano analizie.

Wyniki

Badanie ankietowe pozwoliło na uzyskanie informacji dotyczących nawyków higienicznych. 68% badanych w obu grupach deklarowało czyszczenie zębów co najmniej 2 razy dziennie. Ponad połowa badanych (58%) podawała średni czas szczotkowania zębów jako 2 min. 60% badanych podało, że zgłasza się przynajmniej raz w roku na rutynową kontrolę stomatologiczną.

U osób z grupy stosującej płukanki zaobserwowano niższy średni wskaźnik płytki w Badaniu API. Wynosił on odpowiednio 34% i 41% (Ryc. 3-5) u osób niestosujących płukanek. Nie zaobserwowano znaczącej różnicy pomiędzy wskaźnikami krwawienia w obu grupach, które średnio wynosiły 12% w grupie używającej płukanki i 14% w grupie osób niestosującej płukanek (Ryc. 6 i 7).

W grupie stosującej płukanki stwierdzono 30% osób będących nosicielami S. aureus w stosunku do prawie 50% (Ryc. 8) u osób wyłącznie szczotkujących zęby. Stosunek szczepów MRSA u pacjentów będących nosicielami S. aureus i stosujących płukanki był 3-krotnie niższy i wynosił 20%, niż u pacjentów niestosujących płukanek, u których udział szczepów MRSA wynosił prawie 60% (Ryc. 9).

Dyskusja

Zdrowie całego organizmu uzależnione jest od kruchej równowagi pomiędzy stanem odporności a naturalną florą bakteryjną, zasiedlającą organizm. Jama ustna jest ekosystemem, w którym koegzystują bakterie tlenowe beztlenowe gram-dodatnie i gram-ujemne. Liczną grupą bakterii w jamie ustnej są bakterie oportunistyczne, które w warunkach pełnego zdrowia występują jako flora i nie stanowią zagrożenia dla nosiciela, jednak w warunkach sprzyjających, takich jak osłabienie organizmu wywołane chorobą lub zabiegiem chirurgicznym wywołują inwazję na nosiciela. Jednym z takich gatunków bakterii jest S. aureus, który występuje jako flora przejściowa u licznej części populacji, jednak w sprzyjającym środowisku może wywoływać trudne do leczenia jednostki chorobowe. Pojawienie się szczepów MRSA w znacznym stopniu ogranicza konwencjonalne leczenie zakażeń. Przeprowadzone badania in vivo pokazały, że u pacjentów stosujących płukanki dentystyczne występuje mniejsza liczba nosicieli S. aureus oraz mniejszy odsetek szczepów MRSA. Otrzymane wyniki mogą być przesłanką do stosowania płukanek stomatologicznych zawierających chlorheksydynę u pacjentów z niekompetencją immunologiczną, u osób przed i po zabiegach chirurgicznych oraz posiadających tytanowe wszczepy śródkostne.

 

 

 

Autorzy:
Bartłomiej Iwańczyk, Igor Kresa, Karolina Szaniawska, Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Izabela Strużycka – Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Kamila Strom, Anna Minkiewicz, Gabriela Oledzka – Zakład Biologii Medycznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.